第六节 三尖瓣关闭不全
【诊断要点】
1.三尖瓣关闭不全多见于风湿性心脏病左心瓣膜病的继发性改变（图3-6-1）。 功能性三尖瓣反流，瓣叶本身无明显的形态学异常，只有瓣环扩张。 器质性三尖瓣反流瓣叶发育不良、畸形、附着位置下移（图3-6-2），瓣叶裂孔或瓣叶脱垂（图3-6-3）或瓣膜松弛综合征等。
图3-6-1 风湿性二尖瓣狭窄并三尖瓣反流
A.心尖部四腔心切面显示二尖瓣瓣缘钙化、瓣口狭窄（箭头所示），双心房扩大；B.心尖四腔心彩色多普勒显示收缩期三尖瓣房侧可见大量反流信号（箭头所示）
LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室
图3-6-2 三尖瓣下移畸形并三尖瓣关闭不全
A.右室流入道切面显示三尖瓣后叶明显下移（箭头所示）；B.彩色多普勒显示收缩期三尖瓣房侧可见大量反流信号
RA：右心房；RV：右心室；ARV：房化右心室；LV：左心室
图3-6-3 三尖瓣脱垂并关闭不全
A.右心室两腔心切面二维超声图可见后叶腱索断裂并脱垂（箭头所示）；B.三尖瓣脱垂并关闭不全右心室两腔心切面彩色多普勒显示三尖瓣大量反流（箭头所示）
RA：右心房；RV：右心室
2.轻到中度关闭不全多无明显症状，重度常有活动后心悸气短、肝肿大、下肢水肿等症状。
3.风湿性瓣叶增厚，回声增强，收缩期瓣叶对合不良或有缝隙。 脱垂时可见瓣叶呈兜样脱入右心房超过瓣环水平，如合并腱索断裂，可见断裂的腱索随瓣叶甩动。 感染性心内膜炎时可见瓣膜有团块状、息肉状或绒毛状赘生物附着及瓣叶毁损等。
4.彩色多普勒血流显像与三尖瓣口右心房侧出现收缩期反流信号。
5.频谱多普勒三尖瓣右房侧可探及收缩期反流频谱，频谱信号的浓密程度与反流量相关。
6.75%的健康人中可有轻微的三尖瓣反流。
7.定量诊断（表3-6-1）：轻度关闭不全反流束只分布于右心房的一部分，不超过右心房近侧的1/3，中度关闭不全反流束达右房中部或后壁，重度关闭不全反流束达右房顶部或进入腔静脉。
表3-6-1 三尖瓣关闭不全的超声心动图评价
【鉴别诊断】
1.功能性三尖瓣反流，常继发于二尖瓣病变及房间隔缺损等。 三尖瓣瓣叶本身无明显的形态学异常，由于肺动脉高压，右心增大，引起三尖瓣瓣环扩张继而产生三尖瓣反流。 由于原发病容易发现，因此不难诊断。
2.器质性三尖瓣反流，三尖瓣瓣叶本身发育不良、畸形、附着位置偏移，瓣叶裂孔或瓣叶脱垂或瓣膜松弛综合征等。 三尖瓣发育不良时可见三尖瓣瓣叶短小，可见关闭裂隙。 如果三尖瓣瓣叶裂，常合并I 型孔房间隔缺损。 如发现三尖瓣瓣叶下移，常为隔叶或后叶，多切面观察不难发现。 由于腱索断裂或瓣膜松弛综合征引起的瓣叶脱垂，可见三尖瓣对合错位，瓣体脱垂并异常偏心性反流信号，亦可观察到断裂的腱索随瓣叶的启闭而甩动。
【病例分析】
【临床资料】
患者女性，50 岁，活动后胸闷、气短30 年，加重5 天。 患者于30 年前出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未治疗。 5 天前上述症状加重，伴头晕不适，于当地医院就诊后，症状缓解，现为进一步治疗来我院就诊。 患者发病至今，饮食及二便正常，精神及睡眠好，体重无明显下降。体格检查：体温36℃，脉搏68 次/分，呼吸19 次/分，血压108/58mmHg。 心包无摩擦音，心律齐，心尖部可闻及收缩期和舒张期杂音。 心电图提示：窦性心律，心电轴正常，左心房扩大，ST-T 改变。 肝肋下3.5cm，双下肢水肿。 X 线胸片：右心室、左心房扩大，双肺纹理增粗。
【超声心动图检查资料】
左心房大小为45mm×51mm×71mm，右心房大小为54mm×68mm，左室舒张期末期内径45mm，收缩末期内径29mm，左室射血分数65%，右心室横径45mm。 二尖瓣口面积1.0cm2，二尖瓣前后瓣环径30mm，左右瓣环径32mm。 三尖瓣反流面积23cm2。 三尖瓣反流最大流速404cm/s，最大压差65mmHg，如图3-6-4 所示。
图3-6-4 超声心动图检查资料
A.二尖瓣短轴切面显示二尖瓣呈鱼口样狭窄，测量瓣口面积为1.0cm2（箭头所示）；B.四腔心切面显示三尖瓣大量反流，反流面积23cm2（箭头所示）；C.频谱多普勒显示三尖瓣反流最大流速为404cm/s，最大压差65mmHg，估测肺动脉压力80mmHg
LA：左心房；LV：左心室；RV：右心室
【提问与思考】
1.描述超声心动图表现。
2.根据超声心动图表现，本例超声提示诊断是什么？
3.如何鉴别三尖瓣反流的病因？
【诊断思路分析】
本患者女性，50 岁，活动后胸闷、气短30 年。 超声心动图显示：双心房、右心室增大，左心室内径正常范围。 二尖瓣前后瓣环显著增厚、回声增强，二尖瓣前后交界明显粘连，瓣叶开放受限，二维测量二尖瓣瓣口面积约为1.0cm2。 彩色多普勒显示收缩期三尖瓣房侧可见大量异常反流信号，反流面积约为23cm2。 三尖瓣反流最大流速404cm/s，最大压差65mmHg，应用三尖瓣反流法估测肺动脉压力（65+15）mmHg。 超声心动图提示：风湿性二尖瓣狭窄（重度）并三尖瓣反流（重度），右心、左房扩大，肺动脉高压（重度）。
超声心动图发现三尖瓣关闭不全时，首先应该明确三尖瓣反流的病因。 然后进行定性以及定量诊断。 功能性三尖瓣关闭不全常见于二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损，右室心肌原发病变、原发肺动脉高压、肺源性心脏病等引起右心扩大，导致的三尖瓣环扩张。 器质性三尖瓣关闭不全常见于风湿性心脏病、感染性心内膜炎、三尖瓣发育不良以及三尖瓣下移畸形等疾病。风湿性心脏病史，通过超声心动图检查很容易发现二尖瓣受累的特征性改变，瓣叶增厚、交界粘连，二尖瓣舒张期开放呈鱼口样改变。 感染性心内膜炎时可以观察到三尖瓣房侧的赘生物回声，从而导致三尖瓣关闭不全。 三尖瓣发育异常，应仔细观察瓣叶的附着点的位置以及瓣叶是否存在裂隙等征象。 根据患者病史、临床表现及体格检查，结合超声心动图表现，不难做出三尖瓣关闭不全的定性诊断。 定量诊断见表3-6-1。另外定量诊断中，应用反流束最大面积与该切面右房面积之比值：轻度关闭不全二者之比小于20%；中度大于20%，小于40%；重度大于40%。但是此种方法在右心房显著扩大时不宜应用。
【确诊结果】
术中所见：双心房扩大，二尖瓣瓣叶增厚、钙化，瓣下结构挛缩，二尖瓣瓣口重度狭窄，三尖瓣瓣环明显扩大。 病理诊断：风湿性二尖瓣改变。