第五节　三尖瓣狭窄

【诊断要点】

1.三尖瓣狭窄多为器质性，以风湿性多见。 风湿性可见瓣叶增厚、交界粘连和钙化，瓣膜开放受限。 多合并二尖瓣和主动脉瓣病变。

2.二维超声表现为三尖瓣瓣膜增厚，回声增强，瓣膜开口变小。

3.彩色多普勒血流显像于三尖瓣口出现舒张期射流束。

4.常合并三尖瓣反流，右心房增大，下腔静脉增宽。

5.频谱的多普勒探测三尖瓣口血流加速。

6.三尖瓣狭窄的定量诊断（表3-5-1）。

【鉴别诊断】

三尖瓣口血流加速的常见原因为房间隔缺损，肺静脉异位引流入右心房。 三尖瓣自身形态、厚度正常，故应仔细寻找原发病变进行鉴别。

【病例分析】

【临床资料】

患者，女性，48 岁。 胸闷伴有心悸4 年入院。 体格检查：体温36.4℃，脉搏78 次/分，呼吸12 次/分，血压125/62mmHg。 心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏不大，心尖区可闻及隆隆样舒张期杂音，未闻及心包摩擦音，X 线和心电图示左心房增大。

【超声检查资料（图3-5-1）】

右心房为62mm×85mm，左心房为43mm×46mm×73mm，双房扩大，右房为著，二尖瓣前后叶瓣尖增厚、交界粘连、钙化、开放明显受限、瓣下腱索挛缩，2D 法测瓣口面积1.2cm2，三尖瓣三瓣叶瓣尖增厚，交界粘连，开放轻度受限，PHT 法测三尖瓣瓣口面积1.5cm2。 CDFI：收缩期三尖瓣房侧可见大量反流信号，反流面积11.0cm2。

【提问与思考】

1.本病的超声表现特点有哪些？

2.本病的诊断依据有哪些？

3.本病的主要诊断？

4.引起本病的常见病因有哪些？

5.定量评价本病的方法有哪些？ 需要与哪些疾病进行鉴别？

【诊断思路分析】

本患者的超声表现：双房扩大，右房为著，二尖瓣前后叶瓣尖增厚、交界粘连、钙化、开放明显受限、瓣下腱索挛缩，三尖瓣三瓣叶瓣尖增厚，交界粘连，开放轻度受限，CDFI：收缩期三尖瓣房侧可见大量反流信号，反流面积11.0cm2。

本例患者的特点：①中年女性，胸闷伴有心悸。 ②超声表现为二尖瓣前后叶瓣尖增厚、交界粘连、钙化、开放明显受限、瓣下腱索挛缩，2D 法测瓣口面积1.2cm2，三尖瓣三瓣叶瓣尖增厚，交界粘连，开放轻度受限，PHT 法测三尖瓣瓣口面积1.5cm2。 CDFI：收缩期三尖瓣房侧可见大量反流信号，反流面积11.0cm2。 ③体格检查：心尖区可闻及隆隆样舒张期杂音，未闻及心包摩擦音。④X 线和心电图示左心房增大。

本病根据典型的超声表现，二尖瓣及三尖瓣瓣叶增厚，钙化，交界粘连，开放受限，彩色多普勒显示三尖瓣大量反流，超声诊断为：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，三尖瓣轻度狭窄并重度关闭不全。

在心脏瓣膜狭窄性病变中，三尖瓣狭窄，尤其是单纯三尖瓣狭窄非常罕见，常同时合并二尖瓣和主动脉瓣风湿性病变，本患者就是风湿性心脏病联合瓣膜病变。 器质性三尖瓣关闭不全是指三尖瓣本身病变导致的关闭不全，功能性三尖瓣关闭不全是指继发于其他心脏或肺部病变引起右室扩张，三尖瓣环扩张，瓣叶对合不良所导致的关闭不全，先天性三尖瓣关闭不全疾患较常见的有三尖瓣下移（Ebstein 畸形），三尖瓣器发育不良等，后天性较常见的有风湿性心瓣膜病侵犯三尖瓣、感染性心内膜炎、三尖瓣乳头肌功能不全、腱索断裂，外伤、瓣膜脱垂等。

定量评价三尖瓣狭窄程度，平均压差法目前认为是较理想的定量评价方法，瓣口面积＜2.0cm2 或舒张期三尖瓣口平均压差＞5mmHg，为外科手术治疗指征。 舒张期三尖瓣口平均压差＞2mmHg，为有血流动力学意义的三尖瓣狭窄。 三尖瓣关闭不全程度的评价：三尖瓣狭窄需要与房间隔缺损，隔瓣后室间隔缺损及主动脉窦瘤破裂入右心室相鉴别。 三尖瓣关闭不全需要与生理性三尖瓣反流鉴别。

【确诊结果】

术中所见：双房扩大，二尖瓣前后叶增厚，交界粘连，瓣下腱索挛缩，乳头肌部分融合致二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣瓣叶增厚，交界粘连致三尖瓣狭窄并关闭不全。 病理诊断：风湿性二、三尖瓣改变。