抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久与其处境不相称的心境低落，特征性地表现为明确的至少2周的发作(尽管绝大多数的发作持续更久)，涉及情感、认知和自主神经功能的明显变化。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。

包括破坏性心境失调障碍、重性抑郁障碍(包含重性抑郁发作)，持续性抑郁障碍(恶劣心境)、经前期烦躁障碍、物质/药物所致的抑郁障碍，由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍，其他特定和未特定的抑郁障碍。

抑郁障碍是常见的精神疾病，是导致精神痛苦、社会功能和生活质量下降的最常见原因，已成为一个严重的公共健康问题。据北京地区抑郁障碍流行病学调查(马辛等，2003)显示，抑郁障碍的终身患病率为6.87%；值得注意的是，65岁以上(包括65岁)以上的患病率高于其他年龄段。在美国，重性抑郁障碍12个月的患病率约为7%，在不同年龄群体之间有显著区别。重性抑郁障碍可能在任何年龄发病，但青春期是高发期，在老年人群也是常见的。儿童期常见破坏性心境失调障碍，患病率尚不明确，6个月到1年的患病率为2%~5%，男性和学龄儿童的患病率高于女性和青少年。在美国持续性抑郁障碍的12个月患病率约为0.5%，慢性重性抑郁障碍约1.5%。经前期烦躁障碍的12个月患病率为1.8%~5.8%。据2010年北京市精神障碍患病率调查显示，心境障碍的终身患病率为49.9‰，其中重症抑郁障碍的终身患病率为32.9‰，持续性抑郁障碍(恶劣心境)为2.5‰，其他特定和未特定的抑郁障为11.8‰。

一项来源于“美国健康与营养状况调查2009—2012年”的数据分析显示，有7.6%的美国人(年龄≥12岁)在调查前的两周内出现过中度或重度的抑郁症状，超过60岁的发病率为5.4%。从国外研究综合来看，老年期首次发病的抑郁障碍占所有老年期情感障碍的40%~50%。一项纳入了1987—2012年间已发表的81篇关于我国老年人抑郁症状患病率的文献显示，我国老年人抑郁症状的合并患病率为23.6%，其中老年女性抑郁症状患病率明显高于老年男性；年龄越大的老年人患病率越高，但这种增高无显著性差异；已婚的老年人的患病率明显低于单身(包括离婚、未婚或丧偶)的老年人；老年抑郁症状的患病率随着受教育程度的提高而降低。

抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点，所带来的后果就是沉重的经济负担。有研究预测，到2020年抑郁症将成为继冠状动脉粥样硬化性心脏病后的第二大疾病负担源。从1990年至2020年中国的神经精神疾病负担将从14.2%增至15.5%，加上自杀与自伤，将从18.1%升至20.2%，占全部疾病负担的1/5，而抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题(1990年为44%，预测2020年将为47%)。

抑郁障碍的发生与遗传素质密切有关。关于其遗传方式，目前多数学者认为是多基因遗传。神经生物化学研究发现，5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)等与发病起着重要的作用。总体而言，5-HT、NE和DA功能低下导致抑郁。抑郁障碍患者存在神经内分泌功能失调，主要是下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能失调。炎症机制在抑郁障碍的病理机制中，同样起至关重要的作用。研究证实，儿童期的不良经历，如亲子分离或分离威胁，子女或父母亡故，不良经历(如长期生活于相对封闭的环境、父母过分严厉、无法进行正常的社会交往等)，不良的父母教养方式，往往构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因素。人格特征中具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁障碍。不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响，如婚姻不和谐、离婚、失业、严重躯体疾病、经济状况差等应激事件，均会明显增加心境障碍的发生率。

总之，抑郁障碍具有明显的异质性和复杂性，而脑器质性损害、躯体疾病、药物或物质滥用、功能损害、活动受限等躯体因素，回避、依赖和挑剔等人格因素，低文化、贫困、独居和照料不良等社会因素，心理灵活性下降、负性生活事件、慢性应激和挫折等心理因素，无疑导致罹患抑郁障碍的风险因素增加。

抑郁障碍的基本心境是情绪低落和丧失兴趣或愉悦感。这种情绪低落不是正常心理活动过程中的情绪反应，而是一种病理性的情绪体验。

患者的仪表仪容颇具特色，紧锁眉头，呈“Ω”；目光黯然无神，凝视地面，面目表情缺乏变化。衣着随便，不修边幅，给人一种穷困潦倒的感觉，行动缓慢。

抑郁情绪的具体化表现为：①丧失兴趣，不能体验乐趣；②精力不足、缺乏积极性；③自我评价过低，这是抑郁障碍患者特有的思维方式，存在明显的推理逻辑错误，往往在缺乏充足根据的情况下，对自己进行全面否定；④无助感和无望感；⑤感到生活没有意义；⑥精神活动普遍的抑制，注意力困难、记忆力减退、思路闭塞联想困难、动作缓慢；严重时不语、不动、不食，可达木僵。

自杀观念和自杀行为无疑是抑郁障碍最严重的症状，自杀是导致抑郁障碍患者死亡的最主要原因。患者感到生活中的一切都没有意义，生活本身就没有意义。研究显示自杀危险因素包括：①家族中有过自杀的成员；②有强烈的绝望感及自责、自罪感，如二者同时存在，发生自杀的可能性极大，应高度警惕；③以往有自杀企图者；④有明确的自杀计划者，因此一定要询问抑郁障碍患者是否有详细的计划；⑤存在引起不良心理的相关问题，如失业、亲人亡故等；⑥并存躯体疾病；⑦缺乏家庭成员的支持，如未婚者独居者，或家人对其漠不关心；⑧年老者比年轻者、女性比男性自杀的危险因素高。值得警惕的是，自杀可在疾病开始好转时期出现，不一定在最严重时出现；自杀常毫无征兆，突然发生。因此，预防自杀总是应该放到优先的地位，最有效的预防方法是积极治疗。

抑郁障碍不仅有心理方面的症状，还存在各种躯体或生物学症状，也即抑郁障碍的躯体化表现。更应当引起我们重视，因为这对患者的影响更具体更直观，患者往往感到非常痛苦。

一些个体抱怨身体不适(例如躯体疼痛、痛苦)，而不是抱怨悲哀的感受。食欲发生变化，包括食欲缺乏或增加，可能存在明显的体重减轻或增加。性欲减退或消失，月经失调等。

睡眠紊乱可能表现为睡眠困难或睡眠过多的形式。当失眠存在时，通常是睡眠不深(即夜里醒来而且难以入睡)，或是早醒(即醒得太早而且无法再次入睡)。一开始就难以入睡(即入睡困难)也可能发生。过度睡眠(嗜睡)的个体或是在夜里睡眠时间延长，或是白天睡眠时间增加。凌晨醒来，醒后再难入眠。此时心情为一天的最低点，一切症状都加重。无论是情绪还是精力，都以清晨或上午最差，下午或傍晚逐渐好转，这种“昼重夕轻”往往是重性抑郁障碍的表现。

重性抑郁障碍发作期，也可出现幻觉、妄想和行为障碍，同样需要引起关注和治疗。

起病于10岁以前，核心特征是慢性的、严重而持续性的易激惹。这种严重的易激惹表现为频繁地发脾气，通常是对挫折的反应，可能是言语的或行为的(后者体现为对财产、自我或他人的攻击)。这些情况的发生必须是频繁的(一般每周三次或以上)，至少持续一年，至少在两个不同的情境(家里和学校)。在青少年期之前，破坏性心境失调障碍比双相障碍常见，随着儿童进入成人期，该疾病的症状变得不常见。

持续性抑郁障碍又称恶劣心境，此障碍由DSM-Ⅳ所定义的慢性重性抑郁障碍与恶劣心境障碍合并而来。DSM-5强调，本障碍至少在2年内的多数日子里，一天中的多数时间中出现抑郁心境，既可以是主观的体验，也可以是他人的观察，但缺乏重性抑郁发作的诊断标准所含的4项症状。然而，与重性抑郁发作中的抑郁症状相比，持续性抑郁障碍中的抑郁症状在某个特定时期内获得缓解的可能性更小。

该障碍始于排卵，在月经来潮后的头几天内缓解，对功能产生显著影响。在过去一年发生于绝大多数的月经周期中，出现心境不稳定、易激惹、烦躁不安和焦虑症状，可能伴随兴趣下降，注意力难以集中，昏睡或失眠，易疲劳，精力不足，食欲改变(进食过多或对特定食物有渴求)和躯体症状(如乳房疼痛和肿胀，关节或肌肉疼痛)。在月经周期的经前期反复发作，紧随月经来潮减轻，或在来潮之后减轻。症状在月经来潮前后达到顶峰，一般在月经来潮后的卵泡期有一个无症状阶段。

有临床病史、体格检查或实验室发现的证据表明，在物质中毒、戒断期间或戒断后不久，或接触某种药物之后出现的一种明显的持续性的心境障碍，主要临床表现为抑郁心境或对所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣明显减少，导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

需要对多种因素进行仔细而综合的评估，这种显著而持久的抑郁心境、兴趣或愉悦感明显降低，确定与其他躯体疾病的生理效应直接相关。首先，临床医生需要考虑，躯体疾病的发生、加重和缓解与心境紊乱之间是否存在时间上的关联性。其次，与原发性的心境障碍相比，存在非典型的特征(例如非典型的起病年龄或病程或缺少家族史)。抑郁障碍与卒中、亨廷顿病、帕金森病和创伤性脑损伤是明确相关的，同时存在神经解剖学上的联系。而在神经内分泌的疾病中，与抑郁障碍最相关的是库欣病和甲状腺功能低下。

其他特定的抑郁障碍是指具备抑郁障碍的典型症状，但未能符合抑郁障碍任一种疾病的诊断标准的情况，包括反复发作的短期抑郁(至少每月一次，与月经周期无关的并持续2~13天)、短暂性抑郁发作(4~13天)和症状不足的抑郁发作。

对怀疑是抑郁障碍的患者均应做全面的精神检查和必要的量表测查，以明确诊断和判定疾病严重程度。同时进行体格检查(包括神经系统检查)，以排除躯体疾病的可能，也有助于发现一些作为患病诱因的躯体疾病。此外，还要注意辅助检查及实验室检查，尤其注意血糖、甲状腺功能、心电图等。迄今为止，尚无针对抑郁障碍的特异性检查项目，但地塞米松抑制试验和促甲状腺素释放激素抑制试验具有一定的参考意义。

抑郁障碍的诊断要依据症状特征、疾病的严重程度、病程特点和排除标准等方面进行分析和判断。以CCMD-3关于抑郁发作的诊断标准为例。首先明确抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。其次，在症状标准方面，以心境低落为主，并至少表现出下列9项中的4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。在严重标准方面，社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。病程标准方面：①符合症状标准和严重标准至少已持续两周；②可存在某些分裂性，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。在排除标准方面，要排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

抑郁障碍的诊断，在DSM-5除符合抑郁障碍诊断标准外(表2-3)，推荐进行编码与记录步骤。要明确是单次发作还是反复发作，对于考虑为反复发作，则发作的间歇期必须至少有连续的两个月，且间歇期达不到重性抑郁发作的诊断标准。同时要注明目前的严重程度，是否存在精神病性特征，可参见ICD-10。并建议进行相关状态的标注，如伴焦虑痛苦、伴混合特征、伴忧郁特征、伴非典型特征、伴心境协调的精神病性特征、伴心境不协调的精神病性特征、伴紧张症、伴围产期起病和伴季节性模式(仅用于反复发作类型)。

至于患者临床症状和疾病的严重程度，或经过治疗后症状和疾病严重程度的变化，临床上除了根据临床经验判断以外，更普遍的方法是使用抑郁评定量表。如汉密尔顿抑郁量表(HRSD)、Zung氏抑郁量表、蒙哥马利抑郁量等。患者本人或其周围人、社区卫生工作者也可使用简单容易的自评量表，对疑似的抑郁情绪进行评估，然后再由经过精神卫生专业培训的社区医生或专科医生进一步做出诊断。

主要是基于个体病史、体格检查和实验室发现，确定心境紊乱是否是由于某一特定躯体疾病(例如，脑血管病、帕金森病、多发性硬化症、卒中、甲状腺功能低下、维生素B或叶酸缺乏)直接的病理生理结果。继发于躯体疾病的抑郁综合征可依据下列要点诊断：①有躯体疾病的证据；②抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随躯体疾病的病情变化而波动；③临床表现为躯体、神经系统的症状和体征以及抑郁症候群。但值得注意的是，某些器质性疾病如癌症、感染以及帕金森病、亨廷顿病等，抑郁可以作为首发症状，出现于躯体症状之前，从而造成诊断的混淆，有的学者把这种情况称为预警性抑郁或先兆性抑郁。

容易引起继发性抑郁的药物有甲基多巴、利血平、皮质类固醇以及滥用的毒品，明确这些物质或药物与抑郁发作在病因学上的相关性，是鉴别诊断的要点。

有些抑郁症患者可出现明显的认知功能损害，称之为抑郁症性假性痴呆。而在脑器质性损害的痴呆的病例中，在疾病初期也可能出现抑郁、焦虑状态，此时智能障碍尚未明确化。一般而言，抑郁性假性痴呆起病较快，有明显的发病时间，对记忆力减退有明确的体验，情绪障碍明显，行为活动较迟滞但执行准确，心理测查结果矛盾，脑影像检查缺乏可靠的支持，抗抑郁药治疗能有效改善认知功能。

生离死别(如丧偶、丧子或丧失亲人)是人生中最大悲痛之事，因此居丧期间的悲痛反应是十分常见的。悲痛反应的主要表现是空虚和失去的感受，而重性抑郁发作(MDE)是持续的抑郁心境和无力预见幸福或快乐，这样的考虑对于鉴别MDE和悲痛反应是有用的。

悲痛反应中的不快乐可能随着天数或周数的增加而减弱，并且呈波浪式出现，所谓是一阵阵的悲痛。这种波浪式的悲痛往往与与逝者有关，其悲伤、失去亲人感是正常的情感体验。自罪自责可以表现在老年人中，但不像在抑郁症时那样普遍。典型的悲痛反应在6个月内改善，一般不导致工作能力及社会适应能力的下降，能继续维持他们的生活，进行他们每天正常的活动，而抑郁症早期便有人际交往能力减退和工作能力下降。

重性抑郁发作伴显著易激惹心境，可能难以与躁狂发作伴易激惹心境或混合发作区分开。具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕双相抑郁的可能性：①早年发病者；②显著心境不稳定、波动性大；③抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性特征；④抑郁障碍频繁发作，如发病急骤、频繁、缓解快；⑤有抗抑郁剂所致躁狂史；⑥双相障碍家族史；⑦病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者。

《中国抑郁障碍防治指南》明确提出抑郁障碍的治疗目标：①提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险；②提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失；③预防复发。抑郁为高复发性疾病。药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。

目前提倡抑郁障碍治疗的全程评估，一般采取量表的实时评定，此外还包括既往发作的临床表现、发作的频率、既往治疗方法及疗效等方面的综合评定，以及心理社会因素和躯体疾病的评估。

当今抗抑郁剂和电休克治疗虽然对抑郁症有较佳的疗效，但不能忽视一般性治疗。由于食欲缺乏和精神反应迟钝，患者的营养需要往往不能获得满足，故加强饮食护理和补充营养在医疗护理上十分重要。此外，对患者所伴发的任何躯体疾病，应不失时机地给予彻底治疗。

抑郁障碍心理治疗的目标是减轻或缓解症状，改善患者对药物治疗的依从性，预防复发，恢复心理社会和职业功能，减轻或消除疾病所致的不良后果。目前认知行为疗法(cognitive-behavior therapy，CBT)应用较为广泛，研究证实，CBT能够显著改善患者的症状，在急性期和维持期可以提高对药物仅有部分反应者的疗效；可降低抑郁症的复发机率；CBT与药物的联合治疗更为安全、更为持久、疗效更优。此外，CBT对多种躯体疾病(如2型糖尿病、帕金森病等)所伴发的抑郁患者同样有效。

《中国抑郁障碍防治指南》建议，一般不推荐2种以上抗抑郁药联用。但对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药治疗无效或部分有效时才考虑联合用药以增强疗效，弥补某些单药治疗的不足和减少不良反应。指南建议，抗抑郁药的联用应选择两种不同类型或不同药理机制的药物。必要时也可选择抗抑郁药物合并增效剂治疗，临床常用的增效剂包括锂盐、丙戊酸钠、抗精神病药(利培酮、奥氮平、喹硫平等)、丁螺环酮、坦度螺酮、苯二氮 类或甲状腺素。增效剂的选择要以患者的疾病特征为依据，注重药物之间的相互作用，减少药物的不良反应。常用抗抑郁药的种类、使用剂量、不良反应和禁忌证(表2-4)。

抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁症的全程治疗分为：急性治疗、巩固治疗和维持治疗三期。单次发作的抑郁症，50%~85%会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发。

推荐6~8周。控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗严重抑郁症时，一般药物治疗2~4周开始起效。如果患者用药治疗4~6周无效，老年期抑郁症患者用药治疗时间可延长至6~8周，改用其他作用机制不同的药物可能有效。

至少4~6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大。原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并剂量不变。

抑郁症为高复发性疾病，因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。有关维持治疗的时间意见不一。WHO推荐仅发作一次(单次发作)，症状轻，间歇期长(≥5年)者，一般可不维持治疗。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为6~8个月；有两次以上的复发，特别是近5年有两次发作者应维持治疗。维持治疗的时间尚未有充分研究，一般认为需要2~3年，多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明，以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复发。新一代抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗，应缓慢(数周)减量，以便观察有无复发迹象，亦可减少撤药综合征。

对于抑郁障碍有严重自杀企图和行为以及伴有顽固的妄想症状者，严重激越者，呆滞拒食者以及用抗抑郁药物治疗无效或对药物副反应不能耐受者，无严重的心、脑血管疾病者，MECT治疗是一种非常有效的治疗方法，能使患者的病情得到迅速缓解，有效率可达70%~90%。但有些观点认为电抽搐治疗会损伤患者的大脑、认知功能和躯体健康。

抑郁障碍的病程变化很大，部分病例很少经历缓解(无症状2个月以上，或只有一两种轻度症状)。DSM-5中的资料显示，重性抑郁障碍个体，通常5个中有2个在起病3个月内开始康复，5个中有4个在起病1年内开始康复。康复率与发作持续时间、精神病性特征、显著的焦虑、人格障碍和症状严重程度相关。无疑缓解期越长，复发风险越来越低。

影响预后因素包括：心理灵活性差、负性生活事件、慢性应激和挫折等心理因素；低文化、贫困、独居和照料不良等社会因素；神经质(消极情感)、回避、依赖和挑剔等人格因素；共患脑、躯体疾病和药物或物质滥用等生理因素；功能损害、活动受限等躯体因素；存在残留症状、既往反复发作等疾病因素，均提示抑郁障碍的预后不良。