第二章　社区常见精神障碍

在美国精神病学会出版的《精神障碍诊断和统计手册(第5版)》(DSM-5)疾病诊断分类系统中，将以妄想、幻觉、思维紊乱、异常或紊乱的运动行为和阴性症状为特征性的精神病理症状，一个或多个而确定的，如精神分裂症、其他精神病性障碍和分裂型(人格)障碍等，归纳为一个疾病单元。本节主要介绍精神分裂症的发生发展和诊断治疗。

精神分裂症是一种常见的、病因复杂、往往累及终身的精神疾病。精神分裂症是一组病因不明的异源性疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害。

世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率为3.8‰~8.4‰。美国的研究表明该病终身患病率高达13‰，发病率为0.22‰左右。国内1982年12地区精神疾病流行病学调查显示，精神分裂症的终身患病率为5.69‰(1985年发表)；随后在1994年进行随访，终身患病率上升为6.55‰(1998年发表)，而且在15岁以上的人口中，城市的患病率显著高于农村，前者为7.11‰，后者为4.26‰。据2010年北京市精神障碍患病率调查显示，精神分裂症及精神病性障碍的终身患病率为9.1‰，其中精神分裂症为6.8‰。

精神分裂症可见于各种社会文化和各个社会阶层中，患病率可因种族、国家、移民和移民后代的不同而不同，但大多数患者起病于15岁~35岁，约50%发病于25岁之前。男性发病较女性早，男性的起病高峰在20岁左右，女性的起病高峰在20岁末，但男性与女性精神分裂症的终身患病率大致相同。我国的资料表明，城市患病率高于农村；无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。另外，发达国家的资料显示，低社会阶层人群的患病率高，无职业人群的患病率高于有职业人群。

精神分裂症病因复杂，与遗传因素、神经病理、神经生化、神经免疫和神经心理等众多因素有关。

在出现精神分裂症典型症状之前，患者会出现不同寻常的行为方式和处事态度，如性格的反常(回避社交、与人疏远、难于接近、丧失学习和工作的热情等)；古怪、异常的观念或生活习惯的改变；敏感多疑，无故紧张，无端恐惧、胆怯或困惑；不合情理的过分关注身体的某些部位；无原因紧张、失眠、易疲劳、情绪不稳定和行为的强迫、刻板等。

是固定不变的信念，即便存在与其信念相冲突的证据，也并非来源于日常生活经验。精神分裂症的妄想往往荒谬离奇、易于泛化。妄想的发生可以突然出现，与患者的既往经历、现实处境以及当时的心理活动无关(原发性妄想)。也可以逐渐形成或是继发于幻觉、内感性不适和被动体验。

被害妄想(相信自己将要被他人、组织或其他群体伤害、羞辱等)和关系妄想(相信他人一定的姿势、评论、环境因素等是直接针对他的)是常见的类型，涉及的对象从最初与患者有过矛盾的人，渐渐扩展到同事、朋友、亲人，直至陌生人。周围人的一颦一笑、一举一动在患者看来都暗有所指，即便是寒暄问候、家常聊天都别有深意。甚至连报刊、杂志、广播电视的内容，患者都认为与己有关。夸大妄想(患者相信自己有超乎寻常的能力、财富或名声)和钟情妄想(患者错误地相信另一个人钟情于自己)也能见到。虚无妄想，患者认为世界一切已不存在，已经毁灭，而现在所看到的都不是真实的，实际上不存在的，其本人也不存在，或者只不过是一具没有内脏器官的空虚实体而已；后面这种表现，又称为Cotard综合征，而躯体妄想是聚焦于有关健康和器官功能的先占观念。

被动体验也是常见的典型症状，表现为失去思想或躯体控制的妄想。如1959年Schneider提出的精神分裂症“首级症状”中有7种被动体验的描述，如躯体影响妄想，思维被夺，思维插入，思维扩散或被广播，被强加的情感，被强加的意志，被强加的冲动。患者相信自己的思想被一个外部力量删除了(思想被撤走)，被植入了别的思想(思想被插入)，他的躯体或行动被外部力量控制了(被控制妄想)。

又称思维形式障碍(联想障碍)，通常从患者的言语中推断出来。主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状。

思维散漫(语言缺乏主题，常常不知所云，甚至答非所问)和思维破裂(言语支离破碎，根本无法交谈)是常见的。病理性象征性思维(用普通的词句、符号甚至动作来表达某些特殊的，只有患者本人才能理解的意义)、词语新作(患者用自己创造的“新词”或“符号”，表达只有患者自己明白、周围人无法理解的寓意)、内向性思维(终日沉湎于毫无现实意义的幻想、计划或理论问题，不与外界接触)、逻辑倒错性思维(逻辑推理荒谬离奇)、诡辩症(中心思想无法琢磨，缺乏实际意义的空洞议论)或矛盾思维(患者脑中出现两种相反的、矛盾对立的观念，无法判断对错，患者难以取舍)具有特征性。

更为常见地是，与患者交谈时，患者语量贫乏，缺乏联想，很少有主动言语，对问题的回答过于简单，或者内容含糊，如回答问题多为“是”或“否”(思维贫乏)。

幻觉是当没有现实的外部刺激存在时，出现相关的感觉体验。这种感觉清晰又生动，具备正常感觉所有的一切因素，并不受自主控制。

言语性幻听最为常见，幻听内容可以是争论性的或评论性的，也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。患者行为常受幻听内容的支配，如与声音长时间对话，或因声音而发怒、大笑、恐惧，或喃喃自语，或作侧耳倾听，或沉湎于幻听中自语自笑。幻觉必须出现在清醒的知觉状态下，那些在即将入睡(临睡前)或即将醒来(觉醒前)时出现的幻觉被认为是正常的体验。在一定文化背景下，幻觉也可以是宗教体验的正常部分。

其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症患者的表现中见到。如一位患者拒绝进食，因为她看见盘子里装有碎玻璃(幻视)；一位患者感到有人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉(幻触)等。

紧张症以全身肌张力增高而得名，是对环境反应的显著减少。包括对抗指令(违拗症)保持一个僵硬、古怪的姿态，和完全缺乏言语和运动反应(缄默症和木僵)。木僵患者有时可以突然出现冲动行为，或刻板运动、凝视、扮鬼脸等运动行为(紧张性兴奋)。

精神分裂症患者更多表现为活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩(意志减退)。患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。患者可以连坐几个小时而没有任何自发活动，或表现为忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。有的患者吃一些不能吃的东西，如喝尿，吃粪便、昆虫、草木，或伤害自己的身体(意向倒错)。有的患者可出现愚蠢、幼稚的作态行为，或突然的、无目的性的冲动行为，甚至感到行为不受自己意愿支配。

是精神分裂症常见的症状之一，主要表现为情感迟钝或平淡和意志减退。患者表情呆板、缺乏变化，自发动作减少、缺乏体态语言，讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫，缺乏眼神接触，多茫然凝视前方(情感平淡)。严重的丧失对亲人的体贴，对同事的关心、同情等，对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习或工作的兴趣减少，对一切无动于衷，丧失了与周围环境的情感联系(情感淡漠)。意志减退是自发的目的积极的活动的减少，个体可能坐很长时间，对参与工作或社交活动几乎没有兴趣。

其他阴性症状包括语言贫乏、快感缺失和社交减少。语言贫乏表现在言语表达减少。快感缺失表现为对正性刺激缺少愉快体验和回忆过往愉快经历时愉悦性体验的减少。社交减少是指明显缺乏社交兴趣，可能与意志减退有关，但也可能是社交机会少的体现。

目前临床工作中广泛采用《国际疾病和分类(第10版)》(ICD-10)的精神分裂症诊断标准。除此之外，美国精神病学会出版的《精神障碍诊断和统计手册(第5版)》(DSM-5)和《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(CCMD-3)也同样在临床和研究使用。

精神症状的采集和确认是精神分裂症诊断的基础。ICD-10的精神分裂症的诊断必须满足以下3个标准。

具备下述①~④中的任何一组(如不甚明确常需要两个或多个症状)或⑤~⑨至少两组症状群中的十分明确的症状。①思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播；②明确涉及躯体或四肢运动或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；③对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听或来源于身体某一部分的其他类型的幻听；④与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份或超人的力量和能力(如能控制天气或与另一世界的外来者进行交流)；⑤伴有转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；⑥思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯或不中肯或语词新作；⑦紧张性行为，如兴奋、摆姿势或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；⑧阴性症状，如情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；⑨个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

①存在广泛情感症状时，就不应做出精神分裂症的诊断，除非分裂症的症状早于情感症状出现；②分裂症的症状和情感症状两者一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍；③严重脑病、癫痫或药物中毒或药物戒断状态应排除。

特征性症状在至少1个月以上的大部分时间内肯定存在。

DSM-5针对精神分裂症的诊断进行了调整，专家认为有些症状的特异性差，而且信度不高，不再强调怪异的妄想和Schneider的一级症状，但必须符合妄想、幻觉、言语紊乱3个阳性症状中的至少1个，见表2-1。

同时DSM-5针对精神分裂症的诊断强调对病程、伴紧张症和严重程度的标注。以下病程标注仅用于此障碍1年病程之后，如果它们不与诊断病程的标准相矛盾的话。①初次发作，目前在急性发作期：障碍的首次表现符合症状和时间的诊断标准。急性发作期是指症状符合诊断标准的时间段；②初次发作，目前为部分缓解：部分缓解是先前发作后有所改善而现在部分符合诊断标准的时间段；③初次发作，目前为完全缓解：完全缓解是先前发作后没有与障碍相关的特定症状存在的时间段；④多次发作，目前在急性发作期：至少经过两次发作后，可以确定为多次发作；⑤多次发作，目前为部分缓解；⑥多次发作，目前为完全缓解；⑦持续型：符合障碍诊断标准的症状在其病程的绝大部分时间里存在，阈下症状期相对于整个病程而言是非常短暂的；⑧未特定型：标注目前的严重程度依据量化的精神病主要症状来评估，如“精神病症状严重程度临床工作者评定”量表。

任何有关精神分裂症的诊断，都必须确认不存在可导致类似变化的大脑疾病与心境障碍，因此精神分裂症的诊断主要是依靠排除法做出。

精神分裂症与重性抑郁或双相障碍伴精神病性特征，取决于心境紊乱和精神病性症状的时间关系，和抑郁或躁狂症状的严重程度。如果妄想或幻觉只出现在重性抑郁或躁狂发作时，则诊断为抑郁障碍或双相障碍伴精神病性特征。多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或低落的背景下产生的，与患者的心境相协调，随着心境障碍的好转而消失，如躁狂患者出现夸大妄想和关系妄想，抑郁患者出现贫穷或自罪妄想。不过，有时也会出现一些与当前心境不协调的短暂幻觉、妄想症状，这就需要结合既往病史、病程、症状持续的时间、对治疗的反应及疾病转归等因素做出分析判断。

不少脑器质性病变如癫痫、颅内感染、脑肿瘤和某些躯体疾病(如系统性红斑狼疮等)，都可引起与精神分裂症相似的表现，如生动鲜明的幻觉和被害妄想。但这类患者往往同时伴有意识障碍、定向力、记忆力和认知功能缺陷，以及中枢神经系统受损的体征，症状有昼轻夜重的波动性，幻觉多为恐怖性幻视。实验室及辅助检查结果有利于确定精神病性症状与脑器质性或躯体疾病的联系。此外，躯体疾病伴发的精神症状会随着躯体疾病的恶化而加重，躯体疾病的改善而好转。

某些精神活性物质(如兴奋剂、酒精、阿片类等)及治疗药物(如激素类、抗帕金森病药等)的使用可导致精神症状的出现。鉴别时应当考虑：有明确的用药史，精神症状的出现与药物使用在时间上存在密切相关，用药前患者精神状况正常，症状表现符合不同种类药物所致(如意识障碍、幻视等)的特点。在意识清晰的情况下，患者往往对幻觉能够认识。

偏执性精神障碍的妄想结构严密系统，病前常有性格缺陷，而妄想有一定的现实基础，是对事实的片面评价和推断的基础上发展起来，思维有条理和逻辑，行为与情感反应与妄想观念相一致，无智能和人格衰退，一般没有幻觉。而偏执型精神分裂症的妄想内容通常离奇、荒谬、常人不能理解，有泛化，结构松散而不系统，常伴有幻觉，随着病程的进展，常有精神或人格衰退。

人格特征的表现与精神分裂症症状的表现在实质上和程度上有所不同，从发生发展上分析，人格特征的异常表现是其人格形成与发展的必然结果。如果成年早期又是潜隐起病，有时与人格障碍的鉴别就非常困难。边缘型人格患者也可能出现一些精神病性症状，既往病史和随访有助于诊断的明确。

始于成年早期，表现为社交和人际关系的缺陷，对亲密关系感到强烈的不舒服和建立亲密关系的能力下降，认知或知觉的歪曲和古怪的行为。

存在1个(或多个)妄想，时间持续1个月或更长，不符合精神分裂症的诊断标准。如果存在幻觉，则不突出，并且与妄想的主题相关。功能没有明显损害，没有明显的离奇或古怪行为。

这种障碍的发作持续至少1天，但少于1个月。存在妄想、幻觉或言语紊乱症状之一，伴有或不伴有明显紊乱的或紧张症的行为。最终能完全恢复到发病前的功能。

这种障碍的发作持续至少1个月，但少于6个月。相当显著的一段时间里至少存在妄想、幻觉或言语紊乱症状之一，伴有或不伴有明显紊乱的或紧张症的行为，或存在阴性症状(情绪表达减少或意志减退)。排除分裂情感性障碍和抑郁或双相障碍伴精神病性症状，或不能归因于某种物质(例如滥用的毒品、药物)的生理效应或其他躯体疾病。

在同一个疾病周期内既符合心境发作(抑郁或躁狂)，又存在符合精神分裂症诊断标准的症状。当心境发作(抑郁或躁狂)好转的情况下，妄想或幻觉可继续持续2周或更长的时间。在此疾病的活动期和残留期的整个病程的大部分时间内，存在符合主要心境发作诊断标准的症状。这种障碍不能归因于某种物质(例如滥用的毒品、药物)的生理效应或其他躯体疾病。

分裂情感性障碍的患病率约为精神分裂症的1/3。患者的职业功能经常受损，但并非决定性标准；与精神分裂症相比阴性症状没有那么严重和持续。疾病感缺失(如自知力不良)在分裂情感性障碍也常见，但与精神分裂症相比，自知力的缺陷没有那么严重和泛化。目前尚没有帮助诊断分裂情感性障碍的测试或生物学方法。对于分裂情感性障碍与精神分裂症在结构性或功能性的脑异常、认知缺陷，或遗传的风险因素等有关特征方面的差异，并不是很清楚。

紧张症的疾病特征是有显著的精神运动性紊乱，可能涉及运动活动的减少，或过度的和特殊的运动活动。运动的减少可以是非常严重的(木僵)或中度的(僵住和蜡样屈曲)，类似的参与度的降低可以是非常严重的(缄默)或中度的(违拗)。过度的和特殊的运动活动包括：重复的、异常频繁的、非目标导向的运动行为(刻板运动)；不受外界刺激影响的激越；模仿言语和模仿动作；奇怪地、矫揉造作地模仿正常的行为(装相、扮鬼脸)。紧张症可以出现在神经发育性、精神病性、双相、抑郁障碍和其他躯体疾病(例如，脑叶酸缺乏症、罕见的自身免疫性和副肿瘤性疾病)，或未特定的紧张症。

精神分裂症的治疗包括药物治疗(抗精神病药物等)、电抽搐治疗和心理社会干预。精神分裂症患者应尽早接受系统治疗，治疗可分为三个阶段：急性期、巩固期和康复期。急性期治疗以缓解精神分裂症主要症状为目标，控制阳性症状(如幻觉、妄想)、激越兴奋、焦虑抑郁症状，改善阴性症状和认知功能减退，争取最佳预后，为恢复社会功能、回归社会做准备。恢复期(巩固期)强调进一步提高控制症状的疗效，防止已缓解的症状反复，促进社会功能康复，控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀。维持期(康复期)要进一步缓解症状，预防再一次疾病的发作；关注和控制长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等，提高药物维持治疗的依从性；恢复社会功能，回归社会。

精神分裂症的药物治疗应系统规范，强调早期、足量、足疗程。一旦明确诊断应及早开始用药。要遵循《中国精神障碍防治指南》的抗精神病药物治疗原则。

1.一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，可选择一种非典型药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑，也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经6~8周疗效不佳，也可选用非典型抗精神病药物氯氮平。

以单一用药为原则。急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物，仍以单一治疗为主。治疗个体化，因人而异。

2.经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗。以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。

3.从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量　药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。

4.积极认真定期评价疗效以调整治疗方案　认真观察评定药物不良反应，并作积极处理。

5.根据当今国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会(WPA)治疗规则系统的建议，一般推荐第二代(非典型)抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平等作为一线药物选用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。根据我国目前实际用药情况调查，第一代药物(如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利)在不少地区仍为治疗精神分裂症首选。氯氮平在国内应用比较广泛，鉴于氯氮平导致的不良反应(锥体外系副作用除外)较其他抗精神病药物多见，特别是粒细胞缺乏症及致痉挛发作，建议谨慎使用(表2-2)。

抗精神病药使用过程中要密切监测药物不良反应，详见本章第十二节。神经系统副作用锥体外系反应，包括急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森综合征和迟发性运动障碍。尤其是老年患者更有可能发展为不可逆的迟发性运动障碍。抗胆碱能的副作用表现为口干、视力模糊、排尿困难和便秘等，严重反应包括尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染，直立性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制。此外，体重增加、代谢综合征、QT间期延长同样对老年患者具有一定的风险。

电抽搐治疗安全性好，起效快，但疗效不够持久，控制症状后仍需抗精神病药维持治疗。主要适用于伴有抑郁、自伤、自杀、拒食、违拗、紧张木僵、极度兴奋躁动、冲动伤人者，以及药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。治疗前应有详细的体格检查，以及血常规、血生化和心电图等检查，排除治疗禁忌，并获取家属和患者的知情同意。

心理治疗不但可以改善患者的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性，也可改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。行为治疗有助于纠正患者的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。

仅仅让患者消除精神症状是不够的。临床症状消失、自知力恢复并持续稳定至少6个月的患者，仅达到缓解或临床痊愈的标准。理想状态是，患者恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状态，恢复原有的工作或学习能力，重建恰当稳定的人际关系。这样才算达到痊愈(recovery)和全面的社会康复。

对缓解的患者，应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。对慢性精神分裂症有退缩表现的患者，可进行日常生活能力、人际交往技能的训练和职业劳动训练，使患者尽可能保留一部分社会生活功能，减轻残疾程度。

应对患者的亲属进行健康教育，让其了解有关精神分裂症的基本知识，以期增加对患者的理解、支持，减少可能为患者带来的压力如过多的指责、过高的期望。

应当向社会公众普及精神卫生知识，使社会对精神障碍患者多一些宽容和关怀，少一些歧视和孤立。

精神分裂症发病通常在青少年晚期到35岁，青春期前发病较罕见。发病可以是突然或隐袭的，但大多数患者表现为缓慢和逐渐进展的。

多数患者表现为间断发作或持续发作两类。大约1/5的患者发作一次缓解后终身不再发作。有学者指出，精神分裂症大约1/3的患者经过系统治疗可以达到临床痊愈，能回归正常生活；1/3的患者经过系统治疗仍存有明显的症状，但社会功能得到相对的保持；1/3的患者虽然接受系统治疗，但出现明显的精神衰退、功能受损，需要经常住院治疗。

随着病程的进展，丰富的阳性症状会渐渐削弱，阴性症状(如情感平淡、孤僻懒散、人格改变、社会功能下降)可能会日趋显著。反复发作或不断恶化者可出现人格改变和社会功能下降，出现不同程度的残疾状态，导致患者逐步脱离正常生活的轨道，个人生活陷入混乱。在残留期会出现精神分裂症后抑郁，其他共患病包括物质使用障碍、吸烟成瘾和强迫症等。据统计，精神分裂症患者中，有近50%的患者曾试图自杀，至少10%的患者最终死于自杀。此外，精神分裂症患者遭受意外伤害的风险也高于常人，平均寿命缩短。

发病越早，往往预示不良的预后。然而，年龄对发病的影响很可能与性别相关，男性往往有前驱期的适应不良，较低的教育成绩，更多的阴性症状和认知损害，一般预后不良。认知损害是常见的，在疾病的发展过程中，甚至在精神病性症状出现之前，就会出现认知缺陷。当其他症状缓解后，认知损害持续存在，并导致该疾病的相关残障。

相对有利于预后的因素包括：早发现、早治疗、早康复；起病年龄较晚，急性起病；阳性症状为主或伴明显的情感症状；人格相对健全；病前社会功能与适应能力良好；病情发作与心因关系密切；家族中无典型精神分裂症患者；已婚，家庭关系和睦；通常女性的预后要好于男性。