上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第一篇 全科医疗案例
第一章 心血管系统案例
第一节 冠心病案例
冠心病案例一
【案例概要】
患者男性，68岁，已婚、大学本科学历、退休。
（一）主观资料（S）
间断心前区闷痛1年，加重3天。
1年来，患者多于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，每月发作1~2次，疼痛程度较轻，休息后可缓解，未予重视。3天前活动时出现上述症状，心前区闷痛程度较前加重，放射至后背及左臂，休息半小时左右仍不能缓解，前往上级医院就诊，心电图提示V 1~V 5 ST段压低0.1~0.15mV，考虑“心肌供血不足”，予以静脉点滴“血栓通”等中药治疗。3天来上述症状稍有缓解，劳累时仍间断发作4次。发病以来患者对自身病情感到疑虑担忧，睡眠差。1年前体检血脂高，血糖、肝肾功能均正常。
既往血脂异常病史5年，一直未服用降脂药；否认高血压、糖尿病病史。母亲50岁死于心肌梗死。每日食盐量9g，主食300g，油脂40g，肉蛋类约200g。平日缺乏运动。吸烟史30余年，每日20支。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。
（二）客观资料（O）
1.体格检查
T 36.6℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 125/80mmHg，BMI 28.5kg/m 2。发育正常，营养中等，体形肥胖，自主体位，神清语利，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。叩诊心界不大，心音有力，心率70次/分，律齐，未闻及杂音。腹壁膨隆，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及。双下肢不肿。
2.辅助检查
化验：TCHO 7.2mmol/L，LDL-C 4.22mmol/L，TG 1.69mmol/L，HDL-C 1.26mmol/L，BUN 5.1mmol/L，Cr 66μmol/L，ALT 12U/L，FPG 5.4mmol/L。
颈动脉超声：双侧颈动脉膨大处多发强回声斑块，右侧颈外动脉起始处显示强回声斑块。
（三）问题评估（A）
1.目前诊断
冠心病；不稳定型心绞痛可能性大；血脂异常；颈动脉硬化伴斑块形成。
2.目前存在的健康问题
（1）危险因素：老年男性，具有冠心病家族史，体型肥胖，吸烟，缺乏运动，血脂异常。
（2）目前患者间断胸痛发作，病情控制不稳定。
（3）目前已经存在颈动脉硬化伴斑块形成，要积极控制危险因素，延缓疾病发展，避免心肌梗死、心功能不全、猝死发生。
（4）患者经济收入稳定，文化水平较高，能够听从医护人员的指导，定期随诊，依从性较好。
（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划
（1）完善24小时动态心电图、超声心动图、心脏CT等检查。
（2）建议心脏专科就诊，必要时行冠脉造影明确诊断。
（3）定期复查血糖、血脂、肝功能、肾功能等指标。重点掌握患者应用降脂治疗后血脂控制是否达标，监测肝功能、肌酸激酶。
2.治疗计划
（1）非药物治疗：
①合理饮食：低盐低脂饮食，每日食盐量6g/d以下，油脂量20~30g/d；每次进食不能过饱，饭后不要立即活动；多食一些富含纤维素、维生素的食物；②规律有氧运动：根据目前患者心功能情况，在病情稳定期可进行轻、中等强度的有氧运动，以耐力性运动为主的运动，可选择步行、打太极拳等；每周运动3~5次即可达到锻炼目的；运动时嘱携带急救药盒和急救卡，一旦心绞痛发作要立即休息含服硝酸甘油或速效救心丸等药物，并给家人或“120”打电话求助；③戒烟：吸烟是心脏猝死及冠心病最主要的危险因素之一，应立即戒烟；④减重：饮食运动治疗，减低体重，尽量达到理想体重，BMI<25kg/m 2；⑤心理指导：减轻心理压力，积极配合治疗方案，动员患者接受专科诊断及治疗。
（2）药物治疗：
阿司匹林肠溶片0.1qd；辛伐他汀20mg qn；美托洛尔12.5mg bid；单硝酸异山梨酯40mg qd。
3.全科医生建议
转心脏专科就诊，必要时行冠脉造影明确诊断。
【评价】
（一）流行状况
冠心病（coronary artery disease，CAD）在西方发达国家年死亡数占总死亡数的1/3左右，占心脏病死亡数的50%~75%；虽然采取针对危险因素的干预措施和有效的二级预防，但是据WHO统计，冠心病仍然是世界上最常见的死亡原因，超过所有肿瘤的总和，位列死因的首位。在我国，冠心病不如西方国家多见，但其发病率和死亡率近30年增长迅速，同时还存在北方地区高于南方地区的地域差异。2013年中国第五次卫生服务调查：城市调查地区15岁及以上人口缺血性心脏病患病率为12.3‰，农村调查地区为8.1‰，城乡合计10.2‰，60岁以上人群缺血性心脏病患病率为27.8‰。根据《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》，2015年中国城市居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村居民冠心病死亡率为110.91/10万。总体上看农村地区冠心病死亡率略高于城市地区，男性高于女性。
（二）危险因素
1.不可改变的危险因素
（1）年龄：
多见于中老年，50岁以后增加明显；致死性心肌梗死患者中约4/5为65岁以上老年人。
（2）性别：
多见于男性，男性冠心病死亡率为女性的2倍；男性发病年龄平均比女性早10岁，但女性绝经后发病率迅速增加。
（3）家族史：
有冠心病家族史的患病危险增大2.0~3.9倍；父母中有70岁前患心肌梗死的男性发生心肌梗死的相对危险度是2.2。
2.可控制的危险因素
（1）吸烟：
平均每天吸10支烟，男性心血管死亡率增加18%，女性增加31%。
（2）高血压：
年龄在40~70岁，血压在115/75mmHg~185/115mmHg的个体，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，其心血管事件的危险性增加一倍；有效的降压治疗可减少35%~45%的脑卒中、20%~25%的心肌梗死。
（3）糖尿病：
与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的冠心病死亡相对危险度在男性为1.9，女性为3.3；糖尿病患者中，粥样硬化发生较早且更为常见，冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病占成年糖尿病患者死亡原因的75%~80%。未达到糖尿病诊断标准的高血糖状态，包括葡萄糖耐量减退（IGT）和空腹葡萄糖受损（IFG）同样是心血管病变的危险因素。
（4）血脂异常：
目前已明确，低密度脂蛋白和脂蛋白（α）能导致粥样硬化，而高密度脂蛋白则有心脏保护作用。
（5）肥胖：
特别是腹型肥胖（BMI≥28kg/m 2，男性腰围≥90cm，女性≥85cm）。
（6）缺乏体力活动：
从事中等强度的体育活动的人冠心病死亡率较活动少的人降低1/3。
（7）A型性格：
性情急躁，进取心和竞争性强，强迫自己为成就而奋斗。
（8）其他：
血液中同型半胱氨酸增高、尿酸升高；高纤维蛋白原血症等。
本病例患者危险因素有：老年男性，具有冠心病家族史，体形肥胖，吸烟，缺乏运动，血脂异常。
（三）心理-社会评价
患者现存在情绪焦虑、紧张，对自己的病情及预后不了解，总是担心能否完全治好，是否会引起心血管以外的疾病和后遗症，疑虑重重，内心忧郁过重等。应及时改善患者的精神和心理状态，消除不必要的思想负担和精神压力，帮助患者及其家属认识冠心病的病因、对身体的危害和常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题及如何进行康复等知识，消除患者不正常心态，减轻不必要的心理压力，积极配合制订的治疗方案，接受专科治疗。
（四）家庭评价
患者文化水平较高，能够充分理解全科医生的指导建议，配合治疗；经济基础稳定，可以负担相关的治疗费用；患者家庭和睦，全科医生在治疗患者同时注意对患者家人进行疾病相关的健康教育，给予患者精神上鼓励与支持。
（五）协调性和连续性照顾
患者接受上述药物治疗1周，心前区闷痛发作较前减少（发作2次），程度有所减轻。但为明确诊断，了解病变严重程度，患者在全科医生动员说服下转三级医院心内科收住院，行冠脉造影提示左前降支近中段管腔85%的狭窄病变，“冠心病”诊断明确，植入1个支架，术后患者症状消失，恢复良好出院。现PCI术后3个月，目前体力活动不受限制，日常生活均无胸闷、胸痛、气短等不适感。3个月前出院时检查血糖、血脂、肝肾功能均正常。心电图提示窦性心律，大致正常心电图。
转回社区卫生服务站定期复诊取药，继续康复治疗。纳入冠心病社区规范管理。
（六）冠心病的康复治疗
1.治疗目的
冠心病康复治疗目的是配合药物治疗，利用日常生活活动及运动锻炼，达到增加心脏的工作潜力，从而减轻症状，增进体力和工作能力，并减少冠心病急性发作的次数，帮助患者通过努力尽快恢复正常或发病前的状态。
2.运动疗法
冠心病康复治疗主要的方法是运动疗法。运动训练可以改善心肌的新陈代谢，增强心肌的收缩力，增加心肌本身的血液循环，减轻或消除心肌缺氧状态。运动训练对消除诱发冠心病的危险因素有良好的作用，例如长期的运动训练具有降低血脂、血压，纠正过度肥胖，降低血黏度、减少血栓形成的作用，有益于保持冠心病的治疗效果和预防再发。
（1）运动强度：
选择适宜的运动强度，即确定适宜的运动中应达到的心率，有条件的最好先作一次运动试验，得到运动试验中最高心率，以最高心率的70%作为冠心病人运动中适宜心率。开始宜先用较低运动心率，后视情况逐渐提高到适宜心率。简单的方法计算，即适宜的运动心率相当于静息心率乘以1.5左右。
（2）运动持续时间：
耐力运动可自10分钟逐步延长到30分钟，运动中间可穿插几次休息时间，每次运动开始时，可以体操、太极拳等作为准备活动，运动最后以放松活动结束。
（3）运动频度：
一般每日或隔日运动1次，视运动量大小而定；运动量大时，间隔时间宜适当稍长，以避免疲劳的积累；但若间隔时间超过3~4天，则运动效果的蓄积作用将消失，疗效就会降低。因此，运动训练应强调循序渐进、持之以恒的原则。
（4）运动方式：
最常用的方式为步行、蹬功率自行车，体质较好者可作慢跑、游泳等项目活动，其他各种全身性体操、民族形式的拳操等都可根据个人兴趣爱好采用。
【案例提示】
在社区全科门诊中经常会遇到以“胸闷、胸痛”等主诉就诊的患者，但可能并未引起患者、家属甚至就诊医院医生的重视，常笼统地考虑为“心肌供血不足”，简单地给予中药活血化瘀治疗，而未系统地评估、完善检查、明确诊断，从而消除隐患。此例患者间断胸痛1年，加重3天，全科医生接诊后对其进行了生理、心理、社会方面的综合评估，分析了其存在的危险因素及合并症情况。因目前病情控制不稳定，故在进行非药物治疗及必要的药物治疗的同时，转诊上级专科医院。此例患者冠脉造影明确“冠心病”诊断行PCI术，病情稳定后转回社区纳入冠心病规范管理，继续康复治疗，实现了协调性、连续性照顾，体现了全科医疗对患者“以人为本”的全程管理。
（陈 洁）
冠心病案例二
【案例概要】
患者高某，男性，62岁，已婚，某机关单位退休。
（一）主观资料（S）
突发心前区疼痛、胸闷10分钟。
患者发病前在家中看电视时无明显诱因突发心前区疼痛，为持续性、压榨样痛，伴有胸闷，疼痛无放射，伴有头晕、恶心、出汗，无头痛、黑矇、晕厥，无呕吐、腹痛、腹泻，平静休息10分钟后未见缓解，在妻子陪伴下前往社区卫生服务站就诊。
既往无慢性病病史。其父有冠心病病史，60岁发病。有吸烟史20年，每日吸烟约20支；无饮酒史；平日饮食清淡，每日主食约400g，油脂30~40g，肉蛋类150~200g；平素不爱运动。
（二）客观资料（O）
1.体格检查
T 36.8℃，P 64次/分，R 20次/分，BP 144/90mmHg，BMI 24.2kg/m 2。发育正常，营养中等，神志清楚，面部表情紧张，言语流利，查体配合，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率64次/分，律齐，未闻及期前收缩，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
2.心电图检查
窦性心律，心率64次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V 3~V 5导联ST段呈弓背向上抬高0.1~0.2mV。
（三）问题评估（A）
1.目前诊断
冠心病；急性下壁；前壁心肌梗死。
2.目前存在健康问题
（1）危险因素：老年男性，有冠心病家族史，吸烟，缺乏运动。
（2）突发心前区疼痛、胸闷，结合心电图，提示急性心肌梗死，且为心脏下壁、前壁梗死，受累心肌面积较大，可能存在多支血管病变，病情危重。
（3）患者因既往无慢性病史，故其对慢性疾病的防治意识薄弱。
（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划
（1）结合症状、体征及心电图检查，诊断基本明确。
（2）监测生命体征、心电图变化，转至上级医院后进一步行心肌酶、肌钙蛋白T（TnT）等检查明确诊断。
2.治疗计划
（1）非药物治疗：
①吸氧，开放静脉通路；②稳定患者情绪；③每5分钟监测血压、复查心电图；④呼叫“120”。
（2）药物治疗：
立即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，硝酸甘油0.5mg舌下含服。
3.全科医生建议
向家属交代病情，并告知急性心肌梗死随时可合并出现恶性心律失常、猝死等危险情况，社区紧急处理同时需立即转往上级医院，家属表示积极配合。
【评价】
（一）流行状况
急性心肌梗死以其高发病率及高病死率成为威胁人类健康和生命的主要疾病之一。随着社会老龄化、现代生活节奏的加快、饮食习惯的改变以及社会-心理因素的影响，我国的急性心肌梗死的发病率也呈逐年升高的趋势，发病率为45~55/10万人，小于60岁的中青年的发病率逐渐增加，发病率年轻化的趋势与中青年精神压力大、饱餐、酗酒、过度疲劳、吸烟、运动不足、肥胖、血脂异常等危险因素关系密切。
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，是冠心病病情控制不稳定导致死亡的直接原因。根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（TnT）的测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。本例患者属STEMI。欧洲心脏病学会在2012年更新了STEMI指南，强调早期诊断的重要性，对于怀疑有STEMI的患者推荐在首次医疗接触10分钟内做好心电图，并且最好在90分钟内进行急诊PCI（可接受的最长时间为120分钟）。
（二）危险因素
1.不可控的危险因素
年龄、性别、家族史。
2.可控的危险因素
吸烟、超重或肥胖、缺乏体力活动、高血压、糖尿病、高脂血症等。
本例患者具有的危险因素有：老年男性、有冠心病家族史、吸烟、缺乏运动。
（三）生物医学评价
急性心肌梗死是冠状动脉突然堵塞，血流中断，心肌因严重缺血以致局部坏死，绝大多数由于冠状动脉粥样硬化基础上新鲜血栓形成所致。临床上主要症状为突然发生胸骨后或心前区压榨性剧痛持续半小时以上，伴烦躁不安、出汗、濒死感，严重者可出现休克、心力衰竭和恶性心律失常，心电图可有典型改变。如救治及时，治疗恰当，通常能挽救病人的生命。
（四）心理-社会评价
研究证实，恶性精神刺激和心脏猝死密切相关，有相当一部分心肌梗死患者在发病前曾有负性生活事件发生。因为情绪的应激使之神经过度兴奋，分泌过量的儿茶酚胺，促发冠状动脉痉挛而发生心肌梗死。目前该患者不可避免地出现情绪的高度紧张甚至恐慌，对自己的病情不了解，要尽量稳定其情绪，使其能积极配合治疗。
（五）家庭评价
患者因既往无慢性病史，故其对慢性疾病的防治意识薄弱，今后可以通过健康教育来普及慢性病知识并做个体化指导；患者经济基础稳定，可以负担治疗费用；患者家庭和睦，其妻子与社区医生沟通融洽，配合全科医生的指导及建议，可培养成为患者家庭保健员。
（六）协调性、连续性照顾
患者转诊至上级医院急诊，并完善心肌酶、TnT等检查，考虑急性心肌梗死诊断明确，送入心脏介入导管室。冠状动脉造影所见：左冠状动脉前降支狭窄90%，右冠状动脉远端狭窄50%。于左冠状动脉病变处行球囊扩张，并植入药物涂层支架1枚。患者术后予冠心病二级预防用药，并联合应用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷（波立维）抗血小板凝集治疗。2周后病情平稳出院。1个月后社区卫生服务站全科医生电话随访，患者病情平稳，无胸闷、胸痛不适，能规律遵医嘱服药。在全科医生的建议下，患者到社区卫生站就诊，进行体格检查、心电图检查，纳入冠心病社区规范管理。
（七）心肌梗死后的康复治疗
心肌梗死后的康复治疗目的是坚持长期药物治疗的同时制订合理的运动处方和安全的日常生活活动能力范围，评价康复运动效果，用以指导患者的临床治疗，促进患者回归正常生活，预防心脏事件的发生。同时，降低心肌梗死和死亡的发生，提高生存质量。
心肌梗死后康复治疗主要方法是运动疗法，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。积极的康复治疗对促进患者体力恢复，增加心脏血液循环，改善心肌功能，减少复发及消除诱发冠心病的危险因素均有良好的作用。
1.最初适应
在回家的最初1~2周，患者应保持与出院前相同的运动水平，即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。当患者确认没有任何不适并已习惯每日的身体活动量后，再慢慢逐步增加活动内容、延长活动时间和增加活动频度。这个最初的适应可能需要2~4周时间。值得提醒患者的是，一旦出现以下任何一种症状时，应立即暂停康复活动并保持安静休息：①活动后有心前区不适或气短；②心律失常反复出现，并伴有胸痛、过度疲惫、呼吸困难及心力衰竭等症状；③心电图显示心肌缺血的进一步改变或合并血压明显升高等；④活动后收缩压下降值≥20mmHg或上升超过15~20mmHg，以及出现新的室性期前收缩、明显心搏异常。
2.规范康复训练
（1）适宜的运动强度：
正规的康复训练应按运动处方进行，在运动强度上应逐步达到最大耗氧量的50%~80%或年龄预期最大心率的60%~85%；运动量增加要循序渐进。尤其出院早期运动量一定要适当，根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量。
（2）运动持续时间与频度：
在运动时间上应逐渐达到10~15分钟（包括准备运动和整理运动在内），逐步延长至30分钟。运动中间可穿插休息，以避免疲劳，在运动频率上应达到3~4次/周。运动锻炼应强调循序渐进、持之以恒的康复治疗原则。
（3）运动类型：
可选择步行，每日步行30分钟（可分几个较短的时间），从平地慢走开始，逐渐增加时间和速度，但始终要保持在舒适的限度内。也可选择固定功率自行车，负荷和活动时间依据身体情况逐渐增加。体质尚佳者还可根据身体情况做慢跑、游泳、太极拳等项目活动。
需要强调的是，急性心肌梗死后每个患者的情况不相同，运动康复必须个体化，需在医生指导下进行，最好有家人陪同。
【案例提示】
在社区门诊就诊的患者以常见病、多发病和慢性病稳定期患者为主，但仍有少数急性病患者由社区首诊。因此，全科医生还应具备处理急诊、急症的能力。本例患者以“心前区疼痛、胸闷”就诊，典型症状结合心电图下壁、前壁导联ST段抬高表现，提示急性心肌梗死。接诊全科医生对其作出正确的诊断和初步处理，并经绿色通道紧急转诊至有急诊PCI的上级医院，为患者争取了时间。然而，应警惕有部分患者可能症状典型，心电图无阳性发现，不除外非ST段抬高性心肌梗死或不稳定型心绞痛的可能。由于基层社区卫生机构缺乏心肌酶相关检查，遇到此类患者全科医生不应轻易放过，应结合患者冠心病高危因素进行综合评估。对于有多项高危因素且症状典型者应积极转诊，明确诊断。本例患者经急诊PCI后，冠脉的狭窄得到解除，病情平稳出院后转回社区。全科医生积极电话随访，为病情平稳后转回社区管理奠定基础。这种双向转诊的模式，更为合理地利用了医疗资源，节约了医疗成本，也体现了全科医学的持续性照顾。
（闫 岩 陈 洁）