第六节 急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭是指因各种原因导致的呼吸功能异常，不能满足机体代谢的气体交换需要，造成动脉血氧下降和（或）二氧化碳潴留的临床综合征。急性呼吸衰竭是小儿常见的急危重症之一，多种疾病均可导致其发生。其临床表现缺乏特异性症状和体征。缺氧和CO2潴留为其基本病理生理改变，由此可导致多系统及脏器受累以及水、电解质和酸碱失衡。
对急性呼吸衰竭的诊断需综合动态分析病史、临床表现及血气分析，其诊断包括：①病史能提供引起呼吸衰竭的病因；②低氧和CO2潴留所引起的多脏器功能紊乱的表现：包括呼吸系统，如呼吸急促，可伴呼吸动度及节律改变，发绀、面色灰，鼻扇及三凹征（+），呻吟，呼吸音减低甚至消失，肺部可闻及湿啰音、喘鸣音等；循环系统早期可出现心率增快、血压升高，后期心率减慢、血压降低、心音低钝、可有心律失常；中枢神经系统可伴有意识改变，病情进展甚至可出现抽搐、昏迷、瞳孔及肌张力改变、视乳头水肿等；消化系统可出现消化道出血，肝脏受损，转氨酶升高等；水电解质失衡，如代谢性酸中毒、高钾血症、低氯血症、低钠血症、低钙血症等表现；③血气诊断标准：Ⅰ型呼吸衰竭以低氧血症为主，PaO2＜6.67kPa（50mmHg）；Ⅱ型呼吸衰竭，低氧和高碳酸血症并存，PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）、PaO2＜6.67kPa（50mmHg）。注意：吸氧患儿的 PaO2可不低于6.67kPa（50mmHg），此时需根据临床表现及PaCO2进行诊断。血气分析不仅是急性呼吸衰竭的诊断指标，还是判断治疗效果的监测指标之一，可用以指导治疗。
本病的治疗原则为：治疗原发病，改善通气、换气功能以纠正低氧和高碳酸血症，维持内环境稳定，保护重要脏器功能。
急性呼吸衰竭的诊疗经过通常包括以下环节：
1.问诊和查体时应查找可引起急性呼吸衰竭的原发疾病。
2.询问并观察患者是否有呼吸困难和低氧血症表现。
3.需动态监测血气分析，血气分析是诊断急性呼吸衰竭的重要指标。
4.氧疗和呼吸支持是治疗急性呼吸衰竭的重要方法，但同时强调治疗原发病等综合治疗。
临床关键点
（1）明确诱发急性呼吸衰竭的原发疾病，呼吸道感染是诱发儿童急性呼吸衰竭最常见的原因。
（2）小婴儿更容易发生急性呼吸衰竭、且症状更严重。
（3）呼吸衰竭可简单分为换气障碍和通气障碍。
（4）血气分析是诊断呼吸衰竭的重要手段，但尚需结合患儿的病因、临床表现等综合判断，不能过分依赖血气。
（5）氧疗和呼吸支持方法有多种，必须根据患儿的原发病、病情、缺氧的程度来选择适宜的方法。
临床病例
患儿男，8个月，主因“发热、咳喘4天，加重伴呼吸困难1天”收住PICU。
患儿于入院前4天受凉后开始发热，体温39℃左右；伴咳喘，有痰，无鸡鸣样回声及声嘶；曾在当地诊所静脉注射头孢孟多3天，病情无缓解；入院前1天，患儿咳喘加重，痰多，烦躁不安难于安抚，呼吸急促，呻吟，伴口周青紫，拒奶，尿量减少；无水肿、皮疹、抽搐和吐泻等。
既往体健，无喘息史和特异性体质家族史；足月顺产，否认生后窒息史，按时预防接种，已接种卡介苗，否认结核接触史；否认异物吸入史，发病前无突发性呛咳病史；平时体健。
初步采集病史后，因患儿主要为呼吸道感染表现，伴有呼吸困难和缺氧征，按肺炎思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。
【问题1】
初步诊断如何考虑？
思路：
患者既往体健，本次受凉后急性起病，符合呼吸道感染特点；否认异物吸入史及突发性呛咳病史，不支持气道异物吸入；生后按时预防接种，否认结核接触史，不支持肺结核；生后体健，无活动后青紫，不支持先天性心脏病；无声音嘶哑和咳后鸡鸣样回声，不支持急性喉炎和百日咳。从目前病史分析，肺炎可能性大。
【问题2】
下一步查体重点是什么？
思路：
体格检查时应重点注意肺部听诊是否存在啰音，有无吸气性或呼气性呼吸困难；因病情进展快，应考虑是否合并急性呼吸衰竭或心功能不全，查体时注意有无相应体征。
查 体 记 录
T37.8℃，R55次/分，P154次/分，血压88/60mmHg，体重8.3kg；营养发育中等，精神萎靡，反应弱，哭声低，呼吸急促，口唇发绀，无水肿、黄疸、皮疹，左上臂见卡疤1枚；鼻煽及三凹征（+），呻吟；颈软，气管居中，两肺呼吸动度对称，叩诊清音，双肺可闻及较多细湿啰音和喘鸣音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心音基本正常，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及；四肢无水肿，肢端暖，动脉搏动有力，CRT 2秒；神经系统（-）。
【问题3】
根据查体结果，能否做出初步诊断？
思路：
体格检查结果与问诊后初步考虑下呼吸道感染的思路相吻合。体温37.8℃，肺部细湿啰音提示有肺内感染。心脏检查未见异常，不支持心功能衰竭。呼吸促、呻吟、口唇发绀、鼻扇及三凹征（+），提示呼吸衰竭。初步诊断：①肺炎；②急性呼吸衰竭。
【问题4】
进一步做辅助检查的目的是什么？
思路：
进一步做实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位和程度、病原学，并判断呼吸衰竭的严重度，为治疗方案提供依据。
辅助检查结果
血常规 +CRP：WBC 10.1×109/L，N 0.317，L 0.614，血小板、红细胞、血色素正常；CRP＜8mg/L。
血清支原体、衣原体检查：均（-）。
呼吸道分泌物病毒抗原检查：待1天后出结果。
痰培养：待3天后出结果。
动脉血气分析：pH7.221，PaCO2 59mmHg，PaO2 47mmHg，HC
18.7mmol/L，BE-5mmol/L，SaO2 75%。
全血生化、血糖、心肌酶、肝肾功：血电解质、肝肾功能正常；微量血糖：6.4mmol/L。
胸X线正位片：双肺纹理增多、模糊，中下肺可见片絮状阴影，心影正常。
【问题5】
辅助检查结果有哪些重要提示？
思路：
上述辅助检查结果提示：①末梢血白细胞总数、中性粒细胞分类和CRP均不高；②胸片双中下肺可见片絮状阴影；③动脉血气分析PaCO2高于50mmHg，PaO2低于50mmHg。支持支气管肺炎合并急性Ⅱ型呼吸衰竭的诊断，病毒感染可能性大。
知识点
呼吸衰竭的血气诊断标准
Ⅰ型呼吸衰竭：以低氧血症为主，PaO2＜6.67kPa（50mmHg）。
Ⅱ型呼吸衰竭：低氧和高碳酸血症并存，PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）、PaO2＜6.67kPa（50mmHg）。
【问题6】
下一步治疗重点是什么？
思路：
治疗重点是：①呼吸支持和氧疗纠正低氧血症和高碳酸血症；②降温、解喘等对症处理；③疑似病毒感染暂不予抗生素。
入院后治疗措施
生命体征监测：心电监护及经皮氧饱和度持续监测。
经鼻持续气道正压通气（NCPAP）：初调吸入氧浓度（FIO2）60%，气道正压（PEEP）4cmH2O。
化痰治疗：氨溴索，5mg，静脉注射，每日2次。
超声雾化吸入：蒸馏水1ml+沙丁胺醇0.5mg+布地奈德0.5mg，雾化吸入，每日2次。
【问题7】
NCPAP有何作用？
思路：
NCPAP是一种无创通气方法，使用NCPAP有助于克服气道阻力，降低患儿的呼吸做功，防止呼吸末小气道和部分肺泡萎陷，增加功能残气量，减少肺内分流，纠正低氧血症，温化湿化气道，并能调节吸入氧浓度，有助于改善患者的氧合和通气。
知识点
无创通气的分类
（1）经鼻持续气道正压通气（NCPAP）：使患儿在吸气、呼气相均保持气道内有一定正压的经过加温加湿的新鲜气流，可使萎陷的肺泡扩张，提高氧合能力，并克服气道阻力，改善换气功能。
（2）无创双水平气道内正压通气（BiPAP）：在呼吸周期中提供2个水平的压力支持，包括吸气相正压和呼气相正压，减少膈肌和辅助呼吸肌做功，从而减少氧消耗；促进肺泡复张，改善氧合；增加肺泡通气，利于CO2排出；使患者较易呼气，防止持续过度通气，增加功能残气量，改善氧合，减轻肺水肿。注意面罩是否合适非常重要，需要患儿一定程度的配合。
知识点
无创通气的适应证
（1）急性呼吸衰竭早期。
（2）下呼吸道梗阻性疾病如哮喘、毛细支气管炎、喘息样支气管炎。
（3）有创通气撤机过程中序贯治疗。
（4）慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全。
（5）阻塞性睡眠呼吸暂停。
【问题8】
沙丁胺醇和布地奈德雾化吸入有何治疗作用？
思路：
沙丁胺醇和布地奈德雾化吸入可治疗气道痉挛，减轻气道水肿，有助于改善通气。
治疗2小时后疗效观察
入院治疗后2小时，患儿仍青紫和呼吸困难，心率167次/分，经皮氧饱和度90%。
动脉血气（NCPAP后2小时）：pH7.241，PaCO256mmHg，PaO252mmHg，HCO3-17.7mmol/L，BE-6mmol/L，SaO279%。
【问题9】
患儿呼吸衰竭无明显缓解，下一步治疗该如何调整？
思路：
患儿呼吸困难和缺氧症无改善，动脉血气复查结果仍有呼吸性酸中毒，低氧血症和高碳酸血症未纠正，需进一步加强呼吸支持治疗措施，由无创NCPAP通气改气管插管有创机械通气。
知识点
NCPAP适应证
NCPAP仅适用于有自主呼吸，呼吸衰竭相对较轻的患儿，若应用NCPAP1～2小时后患儿生命体征及缺氧表现无好转，应立即停用，改气管插管有创机械通气，以免延误治疗。
知识点
有创通气和无创通气的主要区别
两者的主要区别为是否建立人工气道，若建立人工气道即为有创通气，反之为无创通气。建立人工气道的方法包括：气管插管和气管切开。
调整后治疗方案及疗效
新方案
● 停用 NCPAP。
● 气管插管接常频呼吸机机械通气，初调呼吸机参数：PIP 22cmH2O，FiO260%，PEEP 4cmH2O，呼吸频率35次/分，并根据患儿临床情况、动态监测血气及胸片调整呼吸机参数。
● 咪达唑仑4µg/kg·min，持续输液泵静脉输注，镇静治疗。
疗效
患儿面色转红，呼吸人机合拍，经皮氧饱和度97%，心率135次/分。
机械通气 2小时后复查血气：pH7.31，PaCO2 51mmol/L，PaO270mmol/L，BE-3mmol/L，HC
22.1mmol/L。
经上述治疗，患儿病情逐渐好转。
呼吸道分泌物病毒抗原检查：呼吸道合胞病毒。
痰培养：阴性。
3天后患儿体温降至正常，血气正常，咳喘缓解，肺内啰音减少。气管插管机械通气4天后撤机，改NCPAP治疗，1天后停NCPAP改鼻导管吸氧；患儿住院治疗8天痊愈出院。
最终诊断：①支气管肺炎（呼吸道合胞病毒）；②急性Ⅱ型呼吸衰竭。
（钱素云）