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第一章 社区康复概论
第一节 概述
一、康复与康复医学
康复（rehabilitation）是指综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到或保持最佳功能水平，增强独立能力，使其重返社会，提高生存质量。作为一门独立的医学分支，康复医学与其他医学分支有很多的交叉与联系，同时也是应用性很强的临床学科。
如果说临床医学的任务是治愈伤病、恢复基本健康，那么康复医学的目的就是恢复功能。针对急性伤病后及手术后的患者、各类失能人士、各种慢性病患者和年老体弱者，采用综合的康复措施（包括医学的、教育的、职业的、社会的措施），通过医务人员、伤病患者、患者家属以及相关的机构和社区的共同努力，以消除患者伤病后出现的各种功能障碍，消除或减轻残疾，最终达到改善患者的生活质量，恢复较高水平的健康和帮助其回归社会。
康复医学又可大致分为康复评定学和康复治疗学两大类。常用的功能评定技术包括了运动功能评定、神经电生理评定、心肺功能评定、心理与认知功能评定、言语与吞咽功能评定、活动能力与生存质量评定等，而康复治疗则包括了医学康复、社会康复、教育康复和职业康复的全面康复概念。
康复医学的组织构架包括三大类：综合医院或专科医院中作为一个独立临床科室的康复医学科；作为独立的康复治疗机构的康复医院或中心；以及社区层面的医疗康复。
二、社区康复的产生和发展
任何学科的产生和发展都基于社会的需求，社区康复同样遵循这一客观规律。社区康复的产生和发展基于社会的需要，特别是基于全球残疾人和其他功能障碍的人的康复需求。
社区康复概念的产生始于1976年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）基于残疾人对于康复的需求以及康复资源的有限性提出的一种新的、有效的、经济的康复服务模式，即社区康复。至今这种康复服务模式已经在全球100多个国家和地区展开。20世纪80年代初社区康复全球发展规划的规定，促进了社区康复在全球领域的合作，同时确定了社区康复的定义。世界卫生组织于2010年发布了《社区康复指南》，提出了社区康复中健康、教育、生计、社会和赋权五部分内容，同时指出这五部分内容应该结合当地的具体情况选择合适的部分开展社区康复。
我国的社区康复从1986年起开始进行试点工作，并逐步建立起了有利于社区康复工作开展的法律和法规。1991年5月，我国开始施行了《中华人民共和国残疾人保障法》。在原卫生部、民政部和残疾人联合会共同推动下，到1994年底，全国已经建立了社区康复工作站6000多个，这些康复站点在对伤残人员普查、康复功能训练和建立康复档案等方面发挥了一定作用，同时也摸索出了一些符合我国国情的康复工作模式。我国已建立城市三级医疗机构系统，其中，一级卫生服务中心医护人员长期工作在社区。全科医学专业的医学生需进行包括康复医学理论和技术的学习，这其中的大部分医护人员可成为社区康复工作的中坚力量。近年来，随着全社会对康复医学的重视，社区康复的发展越来越快。尤其是我国各级残联组织发挥着积极作用，加强与各医疗单位的合作，相继建立许多残疾人康复中心，并以康复中心为基地指导和培训各级社区康复力量，大大促进了社区康复的发展。
1.“十五”期间，为适应残疾人康复事业的发展形势，相继制定了《中国残疾人事业“十五”计划纲要（2001年—2005年）》和《社区康复“十五”实施方案》，使我国社区康复进入了全面发展阶段。
2.“十一五”期间，2006年我国政府为进一步推动残疾人事业的快速发展，进一步改善残疾人状况，制定了《中国残疾人事业“十一五”发展纲要（2006年—2010年）》，提出：“城市和发达地区农村残疾人普遍得到康复服务，欠发达地区农村70%以上的残疾人得到康复服务”。同时《社区康复“十一五”实施方案》也确立了这一期间的社区康复任务目标。2008年，国务院发表了《中共中央、国务院关于促进残疾人事业发展的意见》，指出：“关心残疾人，是社会文明进步的重要标志。残疾人事业是中国特色社会主义事业的重要组成部分”。
3.“十二五”期间，《中国残疾人事业“十二五”发展纲要》，提出了“十二五”期间康复的主要任务：一是完善康复服务网络，健全保障机制，加快康复专业人才培养，初步实现残疾人“人人享有康复服务”目标；二是全面开展社区康复服务，实施重点康复工程，帮助1300万残疾人得到不同程度的康复；三是构建辅助器具适配系统，组织提供500万件各类辅助器具，有需要的残疾人普遍适配基本型辅助器具。
4.“十三五”期间，2016年8月国务院印发《“十三五”加快残疾人小康进程规划纲要》，提出保障残疾人基本康复需求，并明确加强健康管理和社区康复。“十三五”期间将实现普遍满足城乡残疾人基本康复需求的目标：到2020年，有需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例达到80%以上。中国残联等五部门印发《残疾人康复服务“十三五”实施方案》提出实施残疾人精准康复服务，加强残疾人健康管理和社区康复。以“精确化识别、个性化服务和精细化管理”为特征的精准康复服务的实施，将进一步促进残疾人社区康复工作的规范化发展，提高社区康复服务的专业化水平。
三、社区康复的基本定义
（一）社区
1.定义
社区是构成社会的基本单位，是承载社会变迁的主要载体。我国政府把社区定义为：社区是指聚居在一定地域范围内的人们所组成的社会生活共同体。根据社区的定义，社区可以是城市社区，一个乡村，一个街区等。社区可以分成不同的层次，一般把社区分成城市社区和农村社区。无论哪种社区模式，构成一个社区一般都包括以下5个要素：①一定数量的社区人口；②一定范围的地域空间；③一定类型的社区活动；④一定规模的社区设施；⑤一定特征的社区文化。
2.基本特征
社区一般具有三个基本特征：一是地缘性，有共同地域；二是人缘性，由于地缘关系相联系的归属感、认同感等共同情感；三是社会性，有来自共同需求、共同目标、共同利益的社会关系和互动关系，形成了与地域相联系的社会生活共同体。
3.社区功能
（1）满足生活需求功能：
社区有一套生产、分配、销售体系，提供社区内成员日常生活的必需品。
（2）社会功能：
社区有一套社会化体系，将社区内最重要的价值观和行为模式，由上一代传到下一代。
（3）社会控制功能：
社区有一套社会控制体系，用以鼓励人们遵守社会规范，维护社会秩序，同时用以惩罚违反社会规范的人。
（4）社会参与功能：
社区有一套社会参与体系。促进社区内人们相互来往与互动，并提高社区的价值整合。
（5）社区的互助功能：
社区有一套互助体系，使社区内人群相互帮助，互相支援。
（二）社区康复
1.社区康复的定义
社区康复建立在社区的基础之上，是社区建设的一部分。社区康复概念是动态的、发展的，它是随不同国家、地域甚至社区的社会、政治、经济、人口情况不同而有所改变的，尽管这样社区康复仍然有一个基本的定义。
（1）国际对于社区康复的定义：
1981年世界卫生组织康复专家委员会首次对社区康复做出定义：在社区的层面上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社区的人力资源而进行的，包括依靠有残损、残疾、残障的人员本身，以及他们的家庭和社会。
2010年世界卫生组织发表的《社区康复指南》同2004年国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织联合发表的《关于残疾人社区康复的联合意见书》一样，均阐明社区康复是以社区为基础的康复，是为残疾人康复、机会均等、减少贫困和社会包容的一种社区整体发展战略。
（2）我国对于社区康复的定义：
是根据国际对于社区康复的定义并结合中国国情定义的。目前，我国对于社区康复的定义是：社区康复是社区建设的重要组成部分，是指在政府领导下，相关部门密切配合，社会力量广泛支持，残疾人及其亲友积极参与，采用社会化方式，使广大残疾人得到全面康复服务，以实现机会均等，充分参与社会生活的目标。
值得注意的是，社区康复并不是一个完整准确的翻译，真正的翻译应该是以社区为基础的康复。以社区为基础的康复，使社区的地位和作用更加的凸显，强调了社区的作用。
无论国际还是国内，对于社区康复的定义都围绕着残疾人而展开。实际上，社区康复不仅仅只针对残疾人，社区康复面向广大的慢性病患者以及日益增多的老年人群。同时社区康复不仅仅只针对功能康复，还包括健康宣教、教育康复、职业康复、心理辅导等，是全面康复的一种途径。
2.社区康复的特点
与机构康复（包括综合医院康复、专科康复、康复中心）相比（表1-1），社区康复具有以下的特点：
表1-1 社区康复与机构康复的比较
（1）以社区为基地，由社区组织领导，社区成员全面参与。
（2）依靠社区原有的卫生保健、社会保障、社会服务网络等多方面共同协作开展康复服务。
（3）按照全面康复的原则为社区残疾人提供医疗、教育、职业、社会等方面的康复服务。
（4）康复训练就地、就近。
（5）充分发挥残疾人本人、残疾人家庭和残疾人的组织（如残联、残疾人协会等）在康复中的作用。
（6）社区康复投资少，服务覆盖广，康复效果好。
（7）主要使用的康复技术为社区适宜技术、民间疗法、传统中医疗法，因地制宜，简便有效。
3.社区康复的原则
社区康复在我国的发展已有30多年，在这期间，社区康复的模式更加多样化。社区康复的最终目标是：使所有的康复对象享受康复服务，使残疾人和健全人机会均等，充分参与生活。基于这一目标的任何一种社区模式，都应该按照社区康复的基本原则去执行。
（1）社会化：
社会化指的是在政府的统一领导下，相关职能部门各司其职，密切合作，挖掘和利用社会资源，发动和组织社会力量，共同推进康复工作的原则。
1）成立由政府领导负责，卫生、民政、教育等多部门参加的社区康复服务协调组织，制定政策，编制规划，采取措施，统筹安排，督导检查，使社区康复服务计划顺利、健康实施。
2）相关职能部门将社区康复服务的有关内容纳入本部门的职能和业务范围之中，共同落实社区康复服务计划。
3）挖掘和利用康复资源，在设施、设备、网络、人力、财力等方面，打破部门界限和行业界限，实现资源共享，为康复对象提供全方位的服务。
4）广泛动员社会力量，充分利用传播媒介，宣传和动员社会团体、中介组织、慈善机构、民间组织、志愿者，积极参与社区康复服务，在资金、技术、科研、服务等各方面提供支持。
5）创造良好的社会氛围，发扬助人为乐、无私奉献的精神，为残疾人和其他康复对象提供热忱服务。
（2）以社区为本：
以社区为本指的是，社区康复生存与发展必须从社区的实际出发，立足于社区内部的力量，使社区康复服务做到社区组织、社区参与、社区支持、社区受益。
1）以社区残疾人需求为导向提供服务。不同的社区应从实际出发，根据社区内康复对象的具体需求制定社区康复计划。
2）社区政府应当把社区康复服务纳入当地经济与社会发展计划和两个文明建设之中。政府统筹规划，加强领导，协调有关部门，按照职责分工承担相关的社区康复工作，使各部门各司其职。
3）充分利用社区内部资源，实现资源利用一体化。社区康复是一个社会化的系统工程，需要社区多种资源的合理布局，充分使用，因此实现社区的资源共享，才能保证社区的持久发展。
4）社区残疾人及其亲友要主动参与，积极配合。残疾人要发挥自身的主观能动性进行自我康复训练，残疾人的亲友要及时反映家中残疾人的需求，帮助实施训练计划。同时，残疾人和其亲友也可作为社区康复的一员，参与社区康复的工作，为社区中其他的康复对象提供帮助，助力社区康复的发展。
5）根据本社区病伤残的发生以及康复问题，有针对性地开展健康教育。不同地区的社区具有不同的残疾情况和康复需求，应该根据社区中的致残因素，有针对性地开展诊断、治疗、预防、保健、康复等一系列健康教育，普及康复等相关知识，加强社区居民的健康管理和康复的意识。
（3）低成本、广覆盖：
以较少的人力、物力，使大多数服务对象能够享受康复服务，获得较大的服务覆盖面。
（4）因地制宜：
社区康复既适合发达国家，也适合发展中国家，其目的是促进大多数的康复对象享有全方位的康复服务。在不同的地区，康复对象的康复需求方面有很大的差异，只有从实际出发，因地制宜采取适合本地区的社区康复模式，才能很好地解决当地的康复问题。
（5）技术实用：
要使大多数康复对象享有康复服务，必需、适宜的康复技术得以推广并被相关人员掌握，这要求康复技术必须易懂、易学、易会。因此，康复技术应注意在以下几个方面进行转化。
1）现代复杂康复技术向简单、实用化方向转化。
2）康复机构的康复技术向基层社区、家庭方向转化。
3）城市康复技术向广大农村方向转化。
4）外来的康复技术向适用于本地的传统康复技术转化。
（6）康复对象主动参与：
康复对象主动参与主要体现在以下几个方面。
1）康复对象要树立自我康复意识。
2）康复对象要积极配合康复训练。
3）康复对象要参与社区康复工作。
4）康复对象要努力学习文化知识，掌握劳动技能，自食其力，贡献社会。
四、社区康复的运行模式
（一）社区康复的运行
在我国社区康复的运行方式按照自上而下与自下而上两种机制相结合而进行。
1.自上而下
自上而下体现在国家和各级政府的主导作用，即政府在社区康复的总体政策、计划和发展战略的制订中，在各部门的相互协调中，在必要的经费投入和重大的资源配置与整合中，以及在工作的指导中起主导作用；对社区康复计划的执行给予自上而下的引导和支持，有利于高层政策在社区落实。
2.自下而上
自下而上体现在社区康复以社区为本，强调社区康复工作的计划管理、组织实施、资金筹措、资源配置、社会动员等具体问题，立足于社区内解决，做到本社区的康复项目由本社区负责、社区运营、社区支持、社区受益，并使社区真正成为残疾人及其家庭向上与政府、社会联系的桥梁。
（二）社区康复的流程模式
康复是提升残疾人和功能障碍患者功能的有效和根本的途径，但是仅仅依靠康复机构远远不能满足当前残障人士的康复需求，在康复机构，其内部存在着资源不足、服务条件有限、服务范围狭小等诸多问题。与机构康复相比，社区康复服务可以大大延伸康复服务的深度和广度。基于社区康复，国内现在已经形成了一套康复流程模式，这便是三级康复模式和社区三级康复模式（图1-1）。
图1-1 社区康复流程模式图
1.三级康复模式
国家“十五”攻关项目“急性脑血管病三级康复方案的研究”确立了基于脑血管疾病的三级康复治疗体系。三级康复模式包含：第一级康复治疗，即急诊医院病房内早期康复治疗；第二级康复治疗，即康复中心或综合医院康复医学科病房的恢复期康复治疗；第三级康复治疗，即社区层面的后遗症期的康复治疗。三级康复模式又称为“大三级康复模式”。在这一模式的建构下，康复从机构走向了基层，有效扩展了康复的途径，使更多的残障人士得到了康复服务的机会，节省了经济成本。
2.社区三级康复模式
社区三级康复模式的提出，是为了解决社区层面上的康复问题。基于社区的三级康复模式又称为“小三级康复模式”，其中社区一级康复是指患者在社区卫生服务中心进行的康复治疗；社区二级康复是指在社区卫生服务中心下属卫生站（即社区康复站）进行的康复治疗；而这里的社区三级康复是指在家庭进行的家庭康复治疗。国外相关研究表明，建立健全社区的康复治疗网络、大力推进社区康复治疗的进程，可有效提高患者的生存质量。
3.把握拐点，全面康复
三级康复模式以及社区三级康复模式的确立，解决了机构康复的局限性。但是由于每个地区的康复医疗水平、社区康复模式以及康复资源分配的差异，使得现今的三级康复和社区康复模式仍存在局限性。确保残疾人和功能障碍患者的全面康复，应该紧密结合大三级康复和社区三级康复，应该立足于社区这一康复的重要拐点，使康复服务的模式更加完善。
五、社区康复的意义
（一）充分利用资源，节省医疗成本
社区康复的实施，减少了康复机构或综合医院功能障碍患者的双向转诊，避免了综合医院或康复机构滞留太多平台期的病人，从而减轻了综合医院和康复机构的医疗负担，节约资源。同时，社区康复调动了社区的相关部门、人员、残障人士及其家庭成员等社区一切可利用的资源，在协调、平衡的情况下，充分调动社区的积极性，更有利于残疾人和功能障碍患者的康复。
（二）社区康复是社区建设和服务的重要内容
社区服务由社区福利服务、便民服务和职工社会保险管理服务组成，是社会保障体系和社会化服务体系中的一个重要行业。社区建设是基于社区服务的前提下而开展的。社区医疗是社区建设的一部分。促使医疗服务社区化，将康复医学融进社区医疗，建设社区康复，能够使得社区的医疗体系更加完善，做到预防、医疗、保健、康复、健康教育等为一体的社区医疗服务体系。因此，加强社区康复的建设有利于社区整体服务水平的提高，有利于社会发展。
（三）社区康复是实现人人享有康复的重要途径
第三次全国残疾人康复工作会议提出实现残疾人“人人享有康复服务”的目标，将“康复进社区、服务到家庭”作为实现这一目标的重要措施。社区康复保障了广大残疾人和功能障碍患者，特别是贫困人口基本的康复服务。通过社区康复，他们可以平等地参加教育、培训、就业、娱乐或其他活动。社区康复使包括残疾人在内的人人平等成为了现实，有利于社会的和谐发展。
（吴 毅）