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第七节 肺肿瘤
肺肿瘤分为原发性与继发性两类。原发性肿瘤又分良性及恶性，其中良性肿瘤少见，恶性肺肿瘤中98%为原发性支气管肺癌，少数为肺肉瘤。本节主要介绍原发性支气管肺癌和继发性肺肿瘤（肺转移瘤）。
一、原发性支气管肺癌
（一）病理与临床
原发性支气管肺癌（简称肺癌）为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，其发病率居肿瘤的首位。肺癌的临床表现缺乏特异性，肿瘤的部位、是否有近处扩展和远处转移所引起的表现也各异。对有高危因素人员进行影像学筛查是早期发现肺癌的重要手段。
肺癌按组织病理学分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌两大类，后者又主要包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌和大细胞癌等。
影像学上常按照解剖学部位把肺癌分为三型。①中央型：肿瘤发生在肺段和段以上支气管，约占肺癌的3/4，以鳞癌和小细胞癌多见；②周围型：肿瘤发生于肺段以下支气管，约占肺癌的1/4，以腺癌多见；③弥漫型；肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。
（二）影像学表现
1.中央型肺癌
（1）X线平片：
当肿瘤只局限于支气管腔内或沿管壁浸润生长时，X线胸片常无异常表现，当支气管部分被肿瘤堵塞时，可出现局部肺气肿和阻塞性肺炎的表现。肿瘤继续生长时，可表现为肺门肿块，呈分叶状或边缘不规则影，可伴有阻塞性肺不张。发生肺不张时则表现为肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有容积缩小，相应的支气管根部肿物向外膨出，形成“反S征”（图1-2-37）。
图1-2-37 中央型肺癌（X线）
右上肺大片致密影，肺叶体积缩小，右肺门增大，肺门肿块与右上叶形成似“反S征”
（2）CT：
早期即可显示支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或腔内结节等改变。肿瘤继续增大时可见支气管腔内肿块，受累支气管截断，断端呈“锥形”“杯口状”等表现。肿瘤进一步增大时表现为肺门分叶状或边缘不规则的肿块，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张（图1-2-38）。阻塞性肺炎表现为受累支气管远侧肺组织实变，多为散在分布。增强CT可较清晰显示肺癌是否有侵犯纵隔结构，是否有纵隔和肺门淋巴结肿大，对于受侵犯的血管可表现受压移位、管腔变窄或闭塞等改变。
图1-2-38 中央型肺癌（CT）
右肺门不规则软组织影，外周可见阻塞性肺炎改变
（3）MRI：
MRI通过同时行冠状、矢状及横断面扫描，对确定肺门部肿块与支气管的关系以及纵隔血管受累情况等更为直观清楚。对于不能行增强CT扫描的患者可选择MRI检查。但MRI在发现小病灶（<5mm）方面不如CT敏感。
2.周围型肺癌
（1）X线平片：
表现为肺内孤立的结节或肿块影，形态可不规则，常见“分叶征”“毛刺征”和“胸膜凹陷征”。当肿瘤部分坏死后可形成不规则厚壁空洞。
（2）CT：
CT扫描尤其是HRCT扫描可发现很小的病灶，周围型肺腺癌较小时可表现为磨玻璃样结节或实性结节。当病灶为≤2cm的孤立性结节时，进行薄层重建和多平面重建可进一步判断结节的性质。对于较大的病变，CT可较X线胸片更清晰的显示肿块不规则的分叶、放射状毛刺等，而且更易见到胸膜凹陷征。CT显示肿瘤内部的密度可均匀或不均匀，其内可有黏液或坏死所致的低密度区，也可有充气的支气管、小泡和偏心厚壁空洞等表现，除非继发感染，空洞内较少有液平面，肿块内也较少有钙化（图1-2-39）。
图1-2-39 周围型肺癌
右肺上叶后段见结节状密度增高影，可见分叶征、长及短毛刺，其内可见空泡征
3.弥漫型肺癌
（1）X线平片：
表现为两肺广泛分布的小结节，多为不对称分布（图1-2-40）。病变进展时小结节有融合倾向，融合病灶呈肿块状，甚至发展为整个肺叶的实变，在融合病灶内可出现不规则支气管充气征。
图1-2-40 弥漫型肺癌
两肺广泛分布的细小结节，下肺病变有融合倾向
（2）CT：
跟X线平片相似，但显示的病灶更清晰，病灶融合后的实变影内的“支气管充气征”显示行走的支气管较僵硬，管壁不规整。增强扫描时，实变区因密度相对较低，故可见到其中高密度的隐约血管影，为细支气管肺泡细胞癌的重要特征。有时可发现肺门和纵隔肿大的淋巴结。
（三）鉴别诊断
有发生肺癌高危因素的患者，若出现相关临床表现，结合以上所述典型影像学表现，可作出肺癌的影像学诊断或疑似诊断。确诊需要细胞或组织病理学检查。影像学表现上还需与其他疾病相鉴别：
1.中央型肺癌
中央型肺癌主要与支气管结核鉴别。支气管结核也可导致阻塞性肺炎和肺不张，同时支气管壁内缘不规则而外缘光滑，但一般不形成管壁肿块，管壁增厚较轻。另外还需与肺门淋巴结结核、纵隔淋巴瘤、支气管腺瘤等鉴别，确诊往往需要组织病理学检查。
2.周围型肺癌
周围型肺癌应与球形炎性假瘤、结核球及肺错构瘤、肺脓肿鉴别。球形炎性假瘤一般边缘光滑，无毛刺，无或偶有分叶。结核球边缘清楚，无毛刺，可有包膜，肿块内可有环状或斑片状钙化，病变周围常有“卫星灶”，病灶形态可长时间不变。肺错构瘤常边缘光滑锐利，无毛刺，如果CT上见到“爆玉米花”样钙化或脂肪成分则有助于确诊。肺脓肿则需与癌性空洞合并感染相鉴别，肺脓肿早期为大片浓密浸润阴影，肺组织坏死后出现圆形透亮区及气液平面，脓腔内壁光滑或略不规整。
二、继发性肺肿瘤
（一）病理与临床
继发性肺肿瘤是指肺转移瘤。患者除了原发肿瘤的症状外，还可有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、气促等肺部症状。也有少部分患者可无明显症状而在体检时发现，甚至有时原发肿瘤尚未被发现而已有肺部转移表现。
（二）影像学表现
1.X线平片
血行发生的转移瘤常表现为两肺多发结节样或棉球样阴影，密度均匀，大小不一，边缘清楚。以两肺中、下野多见，大部分病灶位于肺的外1/3带，血供丰富的原发肿瘤可以发生粟粒状转移，偶可表现为多发小片状浸润。肺转移瘤的生长速度不一，与原发肿瘤的性质有关。
淋巴道转移可出现癌性淋巴管炎，表现为单侧或双侧肺野呈网状结节状、小片状或小条索状密度增高影及Kerley A线及B线，对称或不对称。部分患者可有两肺门和（或）纵隔淋巴结增大，并可有胸腔积液表现。
2.CT
CT扫描对发现肺部转移灶较X线胸片敏感和清晰。血行发生的转移瘤CT表现与X线胸片相似（图1-2-41）。有些转移瘤可因瘤内出血使边缘呈磨玻璃样晕环表现，某些转移瘤中可发生空洞、气囊和出现钙化或骨化。
图1-2-41 继发性肺肿瘤
双肺散在分布的多个大小不一结节影，密度较均匀
对经淋巴道路径的转移瘤，HRCT除可见肺门及纵隔淋巴结增大外，还可较清晰的显示支气管血管束不规则的结节状增厚，小叶间隔增厚呈串珠状，或胸膜下多角形细线结构。
（三）鉴别诊断
原发肿瘤的病史、临床表现和典型影像学表现，多发性肺转移瘤诊断不难。对于肺内单发结节或肿块，则需与原发性支气管肺癌等鉴别；对于粟粒状病灶，则需与粟粒型肺结核和尘肺等相鉴别，必要时可取组织病理检查进一步确诊。
（高伟良）