肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。单从影像学表现来判断肺炎的明确病因常有困难，但影像学能真实反映是否存在肺炎，并能判断病变的部位、形态、范围以及动态变化。影像学按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性（支气管性）肺炎和间质性肺炎。

致病菌多为细菌，其中肺炎链球菌最常见。病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，炎症常累及一个或多个完整的肺叶，也可呈肺段分布。多数肺炎链球菌肺炎患者起病急，常有寒战、高热，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧，咳较黏稠痰或为典型铁锈色痰，病变范围大时可有呼吸困难。实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。

呈肺段或肺叶的急性炎性实变。典型大叶性肺炎的整个病程可分为四期，每期的表现各异。

可无阳性发现，或仅表现出肺纹理增多，肺部透明度减低。

表现为密度均匀的致密影，炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影，若累及整个肺叶，则呈以叶间裂为界的大片致密阴影（图1-2-25），有时实变致密阴影内可见透亮支气管影，即“支气管充气征”，肋膈角可有少量胸腔积液，不同肺叶的大叶性实变，形状不同，X线表现亦有差异。在胸部侧位片上，各叶大叶性肺炎病灶形态与肺叶解剖形态一致。

实变区密度逐渐减低，先从边缘开始，由于病变的消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影。大部分患者炎症最终可完全吸收，或只遗留少量条索状阴影，偶可演变为机化性肺炎。

胸部CT检查可作为X线平片的补充检查方法，可早期发现病变，并且在与其他疾病的鉴别诊断上比X线平片更有优势，尤其是与肺腺癌的鉴别。由于CT密度分辨率高，在充血期即可发现病变区呈磨玻璃样密度影，边缘模糊，病变区血管仍隐约可见；病程发展到实变期时可见呈肺叶或肺段分布的致密实变影，病灶内可见“支气管充气征”（图1-2-26），且比X线平片更清晰；消散期随着病灶的逐渐吸收，可表现为散在大小不等的斑片状或条索状阴影，最后可完全吸收。

若患者具有明显的症状和体征，结合实验室检查和以上典型的影像学表现，大叶性肺炎的诊断基本可成立。值得注意的是，随着抗生素的普及应用，临床上大叶性肺炎的四期X线改变可变得不典型。另患者临床症状改善常常比肺部病变影吸收早，少数病例可延迟1~2个月吸收，需结合患者的实际情况进一步判别。大叶性肺炎实变期从影像形态上需与肺不张、阻塞性肺炎和肺炎型肺癌相鉴别。肺不张时局部肺容积变小，严重时会有气管和纵隔向患侧移位；阻塞性肺炎可见对应的支气管近端有肿块或结节影，或发现支气管有狭窄和阻塞表现；肺炎型肺癌也可以出现“支气管充气征”，但在CT上其走行较僵硬，有时在实变影内可发现小结节，HRCT显示肺实变部分可呈蜂窝状，CT增强扫描可见到病灶内强化的高密度血管影。

大叶性肺炎消散期影像需与干酪样肺炎相鉴别。干酪样肺炎在实变病灶内可见不规则的“虫蚀样”空洞，边缘模糊。

小叶性肺炎又称支气管肺炎。病原体从上呼吸道进入，累及小叶支气管，后以小叶支气管为中心，经过终末细支气管延及肺泡，在支气管和肺泡内产生炎症反应。病变范围是小叶性的，呈两侧散在分布，但也可融合成大片。

临床上以发热为主要表现，可伴有咳嗽、咳黄痰、胸痛和呼吸困难，个别有咯血，不同的病原体引起的小叶性肺炎其症状也有所不同。

病原菌引起的支气管炎和支气管周围炎在X线胸片上表现为肺纹理增多、增粗，累及呼吸细支气管和肺泡时表现为沿肺纹理分布的散在斑片状模糊影，边缘不清，密度不均，相邻病变可融合成较大的片状影。病变多位于两中、下肺野内带。经抗感染治疗后病灶可在1~2周内吸收。

可见两中、下肺支气管血管束增粗；有大小不等的结节状及片状阴影，边缘模糊（图1-2-27），多个小片状阴影可融合成大片状；若有黏液堵塞支气管，则病变区域可夹杂有小叶性肺不张或局限性肺气肿；金黄色葡萄球菌感染时可导致肺组织坏死液化而出现空洞病变；肺炎病灶累及胸膜时，可出现数量不等的胸腔积液征象。

有肺炎的明显症状和体征，结合典型的影像学表现，小叶性肺炎（支气管肺炎）即可诊断。CT检查有助于发现肺炎引起的并发症。

小叶性肺炎在影像学表现上需与肺结核、肺血管炎等相鉴别。由于多种病原体均能引起小叶性肺炎，故单从影像学表现不能辨别出具体的病原体，需结合患者的病原学实验室检查进一步判断。

间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症，炎症主要侵犯支气管壁、肺泡壁，特别是支气管周围血管、周围小叶间和肺泡间隔的结缔组织。

间质性肺炎临床表现没有特异性，可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛，部分患者有呼吸困难。间质性肺炎早期的体征常常比症状轻。

早期表现为肺纹理增粗、模糊，以两肺中、下野明显。后可见网状及小斑片状影（图1-2-28）。由于细支气管的部分阻塞，有时伴有弥漫性肺气肿表现。若肺门周围出现间质性炎症浸润，可表现为肺门密度增高、轮廓模糊、结构不清。

由于CT的分辨率较X线高，故能比X线片更能发现早期病变，尤其是HRCT。对于间质性肺炎的早期或轻症病例，HRCT可见两侧支气管血管束增粗，呈不规则改变，可见网格状影，并伴有磨玻璃样阴影。病情进展时可合并出现肺实变表现，肺间质病变和肺泡渗出同时存在。重症患者显示双肺弥漫性结节性浸润。不同病原体导致的间质性肺炎，其CT征象也有不同的特征，但特异性不高。

间质性肺炎的影像学表现缺乏特异性，CT比X线平片的诊断价值高。肺纹理粗乱、边缘模糊、网格状影与肺气肿并存为其主要表现。

间质性肺炎需要与支气管肺炎相鉴别。支气管肺炎以两肺中、下野散在小片状影为主要表现。另外间质性肺炎还需与其他原因引起的间质性肺病（尘肺、结节病、结缔组织病肺侵犯等）影像表现相鉴别。