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第三节 胸腔积液与气胸
一、胸腔积液
结核、炎症、肿瘤、外伤、结缔组织疾病均可引起胸腔积液。
（一）病理与临床
呼吸困难是其最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。症状除与原发病相关外，也和积液量有关，积液量少于0.5L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。少量积液时，可无明显体征；中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，可伴有气管、纵隔向健侧移位。
（二）影像学表现
1.游离性胸腔积液
（1）X线：
少量积液，X线表现为患侧肋膈角变钝；中等量积液可达肺门水平，X线后前位表现为患侧肋膈角消失，患侧下肺野均匀致密，上缘则呈外高内低、边缘模糊的弧线影，此为胸腔积液的典型X线表现（图1-2-17）；大量积液，其上缘可达第二肋前端以上，表现为患侧肋间隙增宽，患侧肺野呈均匀致密影。
图1-2-17 中等量胸腔积液
（2）CT：
胸腔积液在CT上表现为与胸壁平行的弧形水样密度影，随体位变化而变化。
2.局限性胸腔积液
（1）X线：
包裹性积液，指胸膜的脏层、壁层粘连，使胸腔积液局限于胸腔的某一部分。X线表现为自胸壁突向肺野，边界清晰的半圆形致密影（图1-2-18）。叶间积液，指积液局限于叶间胸膜，侧位胸片表现为密度均匀的梭形阴影（图1-2-19）。肺底积液，指积液局限于肺底与横膈之间，X线表现与横膈抬高类似。
图1-2-18 包裹性积液
左侧自胸壁向肺野突出的扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚
图1-2-19 叶间积液
侧位片上见叶间裂呈梭形高密度影，两端较尖，轮廓光整。积液局限于水平裂或斜裂内称为叶间积液。平扫CT纵隔窗，示局限于叶间胸膜走行区的梭形水样密度影
（2）CT：
可表现为局限于肺底的水样密度影（图1-2-20）。
图1-2-20 叶间积液
（三）鉴别诊断
胸腔积液的诊断和鉴别诊断分三个步骤。
1.确定有无胸腔积液。
2.根据诊断性胸腔穿刺区别积液的性质，漏出液或渗出液。
3.寻找胸腔积液的病因。胸腔积液是常见的内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。
二、气胸
气体通过壁层或脏层胸膜的破口进入胸腔，称为气胸，肺组织被压向肺门方向，气胸区无肺纹理。
（一）病理与临床
症状的轻重与有无肺基础疾病及功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。少量气胸体征不明显；大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。
（二）影像学表现
1.X线
少量气胸时，气胸区呈线状或带状，同时可见被压缩肺的边缘；大量气胸时，气胸区可占据肺野的中外带，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影（图1-2-21）。
图1-2-21 左侧气胸
2.CT
肺的外周为无肺纹理的气体密度弧状带，内侧可见压缩的肺（图1-2-22）。
图1-2-22 CT肺窗，左侧气胸
液气胸，指胸膜腔内同时有液体和气体。胸部手术或外伤、支气管胸膜瘘可引起液气胸。X线和CT表现为气液平面横贯患侧胸腔，内侧为受压萎陷的肺。
（三）鉴别诊断
X线或CT显示气胸线是确诊依据。自发性气胸尤其是老年人及原有心、肺慢性疾病基础者，需与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死、肺血栓栓塞症等相鉴别。
（寿 涓）