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第三节 腹腔镜手术病人的护理
案例11-1
患者男性，48岁，8小时前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，伴肩背部放射痛，无明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷胸痛，无腹泻、脓血便，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。平素体健，否认肝炎、肺结核史，无高血压、糖尿病史。
体检：神志清，精神可，全身体表淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓无畸形，而肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音正常，心律齐，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区叩痛，无肾区叩痛，Murphy征阳性，肠鸣音6～7次/分，未闻及气过水声。
辅助检查：血生化：总胆固醇27.1μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）88U/L，胆红素78U/L，X线：心影稍增大，B超：胆囊4cm × 5cm结石，胆囊壁厚，肝内胆管增宽。患者入院后进行抗感染、解痉止痛等保守治疗，拟行腹腔镜下胆囊切除术。
思考：
1.该患者术前应怎样做好胃肠道准备？
2.如何为该患者进行术后的健康教育？
“以人为本”是外科微创化和护理工作的核心。护士最主要的责任是向病人提供高质量、低成本的服务，让病人以最小的代价，获得最大的利益，并享受最好的服务。
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腹腔镜手术的基本原理
腹腔镜手术是传统的外科方法与现代高科技相结合的产物。以套管鞘构成腹部与外界的通道，通过人工气腹产生一个操作的空间，腹腔镜摄像系统生成手术视野由电视屏幕反映出来，外科医师手持长臂器械镜下远距离操作。对于医师，要由原先的三维立体像变成二维平面像，由手工直线操作转变成为持器械操作。
【护理评估】
（一）术前评估
1.健康史
病人的年龄、性别、职业、体重、营养状况；女性有无生育史。了解病人既往是否有腹腔脏器的疾病和腹腔的手术史及外伤、切口感染等病史；有无肝、肾疾病，心脏病，高血压及糖尿病等慢性疾病；有无阿司匹林、华法林等药物服用史。
2.身体状况
（1）症状：
腹痛的部位、性质、持续的时间，有无放射痛及牵涉痛，疼痛与饮食的关系。
（2）体征：
麦氏点有无压痛；墨菲征是否呈阳性。
（3）辅助检查：
实验室检查是否正常，关注胸片、心电图、腹部B超以及特殊影像学检查结果。
3.心理-社会状况
评估病人对麻醉和腹腔镜的耐受情况以及可能出现问题的应对方法。
（二）术后评估
1.手术情况评估
病人手术方式、术中情况、询问麻醉方式和引流管位置。
2.身体状况评估
病人的生命体征；引流液的颜色、量及性质；有无并发症发生的征象。
3.切口观察
观察局部切口的愈合情况，有无发生切口感染。
4.评估术后病人康复情况
是否有腹胀、肛门是否排气等。
【主要护理诊断/问题】
1.急性疼痛
与手术创伤有关。
2.舒适度减弱
与人工气腹引起腹胀或肩背酸痛有关。
3.潜在并发症：
二氧化碳气体栓塞、切口感染、内脏损伤（胃肠、胆道）、高碳酸血症、皮下气肿。
【护理目标】
1.病人术后疼痛得到有效的控制。
2.病人腹胀、肩背酸痛得到有效的治疗和护理。
3.病人未发生并发症或并发症得以及时发现并处理。
【护理措施】
（一）术前准备
随着各科室腹腔镜手术的广泛开展及医院设备的不断更新与完善，术前充分细致的准备是保证手术成功的重要因素。
1.环境与休息
为病人尽可能创造一个安静、舒适的休养环境，使病人保证充足的休息，必要时遵医嘱给予镇静剂。
2.心理护理
腹腔镜手术是一项全新手术技术，病人对手术了解甚少。首先应向病人及家属讲述该手术的优点和安全性，并详细说明手术过程、手术时间、手术方式、必要性及并发症、麻醉方法、术后恢复过程及预后等。使病人能够了解和正视自己的疾病，取得对医务人员的理解和信任，并使病人主动地配合治疗。对焦虑明显的病人，手术前可遵医嘱给予适当的镇静剂，以保证手术前充足的睡眠。
3.皮肤准备
备皮，剃去剑突下至耻骨联合以上的毛发，术前一日晚鼓励病人洗澡，用肥皂水清洗局部皮肤，尤应注意脐孔的清洁消毒，因脐部穿刺孔的感染率较其他高。首先用少许温肥皂水浸泡脐孔10分钟，使污垢变软，然后用棉棒蘸少许松节油去除所有污垢及可见微粒，再用棉棒蘸碘酒及乙醇消毒，防止术后刀口局部感染，此法简单易行。
4.药物准备
术前静脉补充足够热量、蛋白，有梗阻者应补充足量的维生素。贫血严重及低蛋白症者，可补充全血或蛋白。术前一日可口服或肌内注射镇静药物，使病人情绪放松，术前30分钟常规肌内注射阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1mg。
5.胃肠道准备
（1）饮食护理：
术前一日给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，术前6～12小时禁食，4小时禁饮，术前2日禁食豆类、奶类等易产气且含糖量高的食物，以减少肠腔胀气。
（2）胃肠护理：
手术前晚用温盐水灌肠，清理胃肠腔积便、积气；术晨留置胃管，抽空胃内容物，便于手术野暴露和减少穿刺中发生胃穿孔的危险；亦可减少麻醉诱导期间的呕吐和误吸的可能。
6.膀胱准备
如手术时间短，术后很快恢复排尿功能，不必留置导尿管，指导病人术前排空膀胱即可。如手术时间长，术前需留置导尿管以保持膀胱处于空虚状态，以免穿刺套管针时刺伤膀胱。
7.术前健康宣教及训练
对吸烟者，应劝其戒烟，练习体位引流排痰，进行深呼吸锻炼，讲明术后咳痰的重要性，教会咳痰的正确方法。对年老体弱者床上训练大小便。
（二）手术中准备
1.手术前要认真检查所有仪器，确保性能完好，处于备用状态。
2.连接二氧化碳气体钢瓶时应仔细核对气体，以免与氧气、氮气等钢瓶混淆。密切观察病人氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压及pH变化。
3.病人的双腿应避免受压，以减少手术后深静脉血栓的形成，同时应注意保暖并保护好受压部位的皮肤，避免接触金属物，防止电灼伤。
4.根据手术需要，认真调节冷光源亮度、二氧化碳流量、冲洗器、电刀的强度。
5.手术操作完毕，将各种仪器旋钮降到最低点，关闭电源，关闭二氧化碳钢瓶，仔细卸下所有导线，擦净血迹，妥善放好，防止折断。
6.在手术过程中严密观察病人病情变化，注意有无皮下积气、呼吸困难及胸闷等，随时备好中转开腹器械。
7.监护ECG、BP、SpO 2、CVP、PETCO 2、体温、动脉血气分析、有创血压等。
（三）术后观察及护理
1.一般护理
（1）术后活动指导：
病人全麻未清醒时，取去枕平卧位，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而引起窒息。术后6小时清醒后改半卧位，可指导床上翻身，有利于体位引流及肠蠕动的恢复，鼓励病人24小时后离床活动，硬膜外麻醉者可适当提前活动时间。
（2）饮食：
胃、肠道手术及全麻病人待肛门排气后逐渐恢复饮食，6～8小时后可进少量流质、低脂、不产气的食物，无不适者逐渐过渡至普食，一般需3～4日。合并呕吐者可暂停进食，对症处理，加大补液量。
（3）吸氧：
术后常规给予低流量、持续吸氧4～6小时，后改为间歇性吸氧，并应注意观察病人的呼吸节律及深度，保持呼吸道的通畅及肺的有效通气。
（4）病情观察：
术后每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，直至病情平稳后改为每4小时测量生命体征一次，连续监测24小时。观察病人的面色及精神症状，穿刺孔有无渗血、渗液等，以早期发现腹腔内有无内出血的征象。
（5）管路引流观察护理：
应正确妥善固定，防止各种引流管的牵拉、扭曲、受压、堵塞、滑脱。严密观察引流液量、性质并详细记录其变化，尿管、胃管一般于全麻清醒后或手术次日拔除。
（6）手术创口观察护理：
术后腹部会留下几个0.5～1cm大小的创口，常规每日更换敷料，如采用创可贴、医用创面封闭胶。在伤口护理中，必须严格无菌操作，严密观察伤口有无渗血、渗液及胆汁外溢情况。
2.术后常见不适症状的护理对策
（1）疼痛：
腹腔镜手术创伤小、痛苦轻，疼痛一般可耐受，不需要特殊处理。可通过给予心理安慰或取舒适体位来缓解疼痛。遵医嘱给予药物止痛或采用自控镇痛泵止痛，也可佩戴松紧适宜的腹带，减少活动，以预防和减轻疼痛。
（2）恶心、呕吐：
是腹腔镜术后常见的症状之一。主要是术中麻醉药物引起的中枢性呕吐，其次是病人的心理因素、二氧化碳刺激胃肠道所致，常在1～2日后消失。可用温开水漱口，保持口腔清洁，遵医嘱使用镇吐药物。
（3）肩、背部胀酸痛：
多因残留于腹腔的CO 2刺激双侧膈神经的结果，应做好心理护理。护士可视情况嘱病人改变体位，或由他人捶、捏患部，如症状较重者可肌内注射地西泮注射液10mg，一般术后1～3天上述症状可自行消失。
（4）发热：
是手术后早期最常见的症状，由于腹腔镜手术创伤小，体温升高不明显，一般在38℃以下。
3.术后并发症的观察与护理
（1）出血：
多发生在24～48小时内，尤以24小时内为多。术后护理人员应严密观察：①病人的生命体征及全身状况变化；②带有腹腔引流管者：注意观察引流液的色、量、性质；③腹部伤口有无渗血及渗液；④有无腹胀及腹痛等；⑤若引流管短时间出血量达50ml以上或出现脉搏细弱、血压下降、腹痛持续、继而加重（但较胆瘘疼痛轻）应考虑内出血、失血性休克。
（2）腹腔内脏损伤：
分为实质器官损伤、空腔器官损伤。早期无异常表现，一般于术后3～5日突然出现剧烈腹痛，继发性腹膜炎、恶心、呕吐、大汗、白细胞增高、高热等表现，应及时给予处理，关键要及早发现、充分引流，给予对症抗感染营养支持治疗。
（3）胆瘘：
是腹腔镜手术又一严重致命并发症，术后应严密观察病人有无持续性的腹痛、腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛、发热等表现，可伴有剧烈的恶心、呕吐。应注意观察术后引流量、性质等，若引流液呈胆汁样即可确定为胆瘘，一旦证实并发胆瘘应严密观察并及时采取相应的治疗措施，要求绝对卧床3～5日，保持引流管通畅，一般引流液由多到少，有望逐渐痊愈。
（4）气腹：
表现为皮下气肿和肩部疼痛。腹腔镜术常用CO 2制造气腹，CO 2气体可通过穿刺部位进入皮下、阴囊等，术后应仔细观察呼吸节律及皮下、阴囊有无气肿及气肿范围、大小，及时报告医生。
（5）高碳酸血症和酸中毒：
与病人肺功能情况、气腹压力、手术时间长短、有无皮下气肿等有关，因此术前纠正心肺功能，术中尽量降低腹腔内CO 2压力，缩短手术时间等可预防并发症的发生。
（6）戳孔并发症：
包括感染、异物残留、戳孔疝、出血、肿瘤种植等，术后应加强无菌操作、仔细观察、严格换药，尽早给予处理。
（四）健康教育
1.疾病指导
向病人介绍疾病的相关知识，介绍腹腔镜手术治疗的必要性；解除病人的顾虑，以便其安心配合治疗。
2.出院指导
（1）适当运动：
出院后应逐渐增加活动量，根据身体状况，适当参加适宜的体育锻炼。一般出院后1周，可以从事轻微的活动，术后2周基本可恢复术前身体状况，逐渐进行正常工作。3周内避免提重物及剧烈运动。
（2）“T”形管的护理：
带“T”形管出院的病人应指导餐前1小时夹管，餐后2小时松管。如病人无不适，即可将“T”形管完全夹闭，2个月后返院拔管；开放手术半个月拔管。
（3）饮食指导：
根据不同的健康状况，指导病人调整饮食习惯，选择合理的饮食结构，尽量避免油腻、辛辣食物，以低脂低盐、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为宜，禁烟、酒；忌油腻食物，避免暴饮暴食。
（4）定期随访：
指导病人对异常现象进行观察，若持续存在或有腹胀、伤口红肿、异味、异样腹痛、发热、黄疸等症状出现时都应及时到医院检查。
【护理评价】
通过治疗与护理，病人是否：①术后疼痛程度减轻或缓解；②腹胀、肩背酸痛等不舒适症状得到有效的控制；③未发生二氧化碳气体栓塞、切口感染、内脏损伤、高碳酸血症、皮下气肿等并发症或并发症得以及时发现并处理。
（孙海娅）