问题与思考

破伤风（tetanus）是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，生长繁殖、产生毒素而引起的阵发性肌肉痉挛的特异性感染。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。

主要致病菌为破伤风梭菌，是革兰阳性厌氧梭状芽胞杆菌。其芽胞抵抗力极强，经沸水1小时以上或高压灭菌才能致死。它广泛存在于土壤、灰尘、粪便和结肠中。破伤风梭菌不能侵入正常皮肤和黏膜中，但可经开放性损伤、木刺刺伤或锈钉直接侵入人体伤口而发生感染。尤其是伤口深而窄、异物存留、组织坏死、引流不畅、填塞过紧和局部缺血等环境中易于生长繁殖。若同时混有其他需氧菌感染，需氧菌消耗伤口中的氧气，有利于破伤风梭菌的生长繁殖；当机体抵抗力弱时，更有利于破伤风的发生。

破伤风的临床表现可分为潜伏期、前驱期和发作期。

一般为6～10天，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后效果越差。新生儿破伤风一般在断脐带后7日左右发病，故俗称“七日风”。

表现为有乏力、头晕、头痛、烦躁不安、咬肌紧张酸胀、打呵欠，局部肌肉发紧、酸痛、反射亢进等；以张口不便为主要特征。一般持续12～24小时。

典型症状是在肌肉紧张性收缩基础上，呈阵发性强烈痉挛。①肌肉持续性收缩：最先受影响的肌群是咀嚼肌，出现咀嚼不便，张口困难，甚至是牙关紧闭；之后顺序是面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、膈肌，面部表情肌群收缩时出现蹙眉、口角牵向外下方，呈“苦笑面容”；颈部肌群持续收缩致“颈项强直”；背腹肌同时收缩，但因背肌力量较强，故形成腰部前凸、头足后屈、形如背弓，即“角弓反张”；四肢肌收缩时，出现屈肘、屈膝、握拳姿势；膈肌受影响时，表现为呼吸困难甚至窒息。②在肌肉紧张性收缩的基础上，任何轻微的刺激，如声音、光线、触碰、疼痛等，均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。

发作时，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、流涎、口唇发绀、牙关紧闭、磨牙、头颈频频后仰、手足抽搐不止。发作过程中，病人神志始终清醒，但表情痛苦。每次发作时间持续数秒至数分钟不等，间歇时间长短不一。强烈的肌痉挛可致肌肉断裂甚至骨折；膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留；持续呼吸肌群与膈肌痉挛可导致呼吸骤停甚至窒息；肌痉挛病人大量出汗可导致水、电解质、酸碱平衡失调，严重者可发生心力衰竭。病人的主要死因为窒息、心力衰竭或肺部感染。病程一般为3～4周。

伤口渗出物涂片可发现破伤风梭菌。

及时、彻底实施伤口清创术，清除一切坏死组织、异物或脓液，用3%过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口充分引流。

（1）早期注射破伤风抗毒素（TAT），常规用量2万～5万U肌内注射或加入5%葡萄糖溶液500～1000ml中缓慢静脉滴注，用药前应做皮内过敏试验，以免引起过敏反应或血清病。

（2）注射破伤风人体免疫球蛋白，用法为3000～6000U肌内注射，一般用1次。

目的是使病人镇静，降低对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛是治疗的重要环节。

（1）根据病情交替使用镇静药和解痉药，常用药物有：10%水合氯醛20～40ml口服或保留灌肠；地西泮10mg肌内注射或静脉注射，2～3次/日；苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌内注射。病情严重者可使用冬眠1号合剂（由氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶100mg加入5%葡萄糖250ml配成）缓慢静脉滴入，但低血压时忌用。

（2）痉挛频繁发作不易控制者，可静脉注射0.1～0.25g硫喷妥钠，但要警惕发生喉痉挛和呼吸抑制。一般用于已作气管切开者比较安全。

（3）新生儿破伤风应慎用镇静药和解痉药。

是降低破伤风病人病死率的重要措施。

对于抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，应尽早施行气管切开术、吸痰，必要时行人工辅助呼吸，以改善通气和有效清除呼吸道的分泌物，以保持呼吸道通畅，预防窒息、肺不张、肺感染等。

补充水和电解质，纠正由于痉挛、出汗及不能进食等导致的水和电解质代谢失衡，并监测病人出入量，必要时行全肠外营养（TPN）营养支持，静脉输注血浆、人血清白蛋白或新鲜全血。

青霉素和甲硝唑对抑制破伤风梭菌最有效。

询问病人有无开放性损伤病史，如开放性骨折、木刺伤、锈钉刺伤等，尤其了解伤口的污染程度、深度、开口大小、是否实施过彻底清创及引流是否通畅，和（或）接受破伤风人工免疫注射等；询问有无产后感染或新生儿脐带消毒不严等病史。

评估病人是否出现乏力、头晕、头痛、烦躁不安、反射亢进等前驱症状；评估肌肉紧张的程度、呼吸状况及有无其他系统症状。

评估病人是否出现水、电解质、酸碱平衡失调现象，是否发生心力衰竭等体征；以评估病人的重要脏器功能状态和有无肺不张、骨折等。

了解伤口渗出物的涂片检查结果及实验室和影像学检查结果。

由于破伤风发病突然、病情严重，且反复肌痉挛发作使病人极为痛苦，可引起窒息、骨折等并发症，应评估病人：①有无焦虑、恐惧甚至濒死感；②隔离性治疗期间，病人是否感到孤独和无助感；③了解家属对疾病的认识和对病人的身心支持程度。

与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。

与强烈的肌痉挛有关。

与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。

低于机体需要量　与肌痉挛消耗、不能进食有关。

与对本身疾病预后莫测有关。

肺不张、肺部感染、尿潴留、骨折等。

1.病人呼吸道通畅，呼吸平稳。

2.病人未发生坠床、骨折及舌咬伤等意外伤害。

3.病人体液平衡得以维持，生命体征及尿量正常。

4.病人能够经口进食，营养摄入能满足机体代谢需要。

5.病人情绪稳定，能够客观认识目前的病症。

6.病人未发生并发症或及时有效处理并发症。

床旁常规备好气管切开包及氧气吸入装置，急救药品和物品准备齐全，保证急救所需。若病人频繁抽搐、药物不易控制，应尽早实施气管切开术，以便改善通气，及时清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。同时，协助病人翻身、叩背，以利排痰，根据病情的需要行雾化吸入。频繁抽搐者，禁止经口进食。

使用带护栏的病床，必要时加用约束带，以防止痉挛发作时病人坠床或自我伤害；病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤；关节部位放置软垫保护，以防止肌腱断裂和骨折。

因病人反复抽搐消耗较大，大量出汗，应遵医嘱补液，监测24小时出入量，防止病人出现体液失衡和电解质紊乱；每次抽搐发作后及时检查静脉通路，以防止由于抽搐所致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。

设专人护理，每4小时监测体温、呼吸、脉搏1次，根据需要测量血压；病人抽搐发作时，对发作的次数、时间、症状做好记录，同时对病人意识、尿量的变化给予密切观察，加强心肺功能监护，警惕有无并发心力衰竭。

对能经口进食者，应给予高能量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳或误吸；病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN治疗，维持机体正常需要。

将病人安置于单人隔离病室，保持安静，室内遮光；避免各类干扰，减少探视，医护人员说话、走路要低声、轻巧；使用器具时避免发出噪声。合理、集中安排各项治疗、护理操作，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激病人引起抽搐。

遵医嘱及时、准确使用TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药、抗生素、降温药等，观察并记录用药后的效果。

破伤风梭菌具有传染性，应严格执行接触隔离制度。护理人员在接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套等，身体有伤口者不能参与护理。所有敷料、器械专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。病人使用过的用物应用0.1%～0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟，防止交叉感染。病人排泄物需经严格消毒后再处理。

（1）指导破伤风的发病原因和预防知识，提升自我保护意识，避免皮肤受到损伤；避免不洁接产，以防止发生产妇及新生儿破伤风等。

（2）若出现以下情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：①任何较深而窄的外伤创口，如木刺、锈钉刺伤等；②伤口虽浅，但沾染人畜粪便；③未经消毒处理的各种分娩。

（3）儿童应定期接种破伤风类毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。

通过治疗与护理，病人是否：①呼吸道通畅，无呼吸困难表现；②体液维持平衡；③未发生坠床、舌咬伤及骨折等意外伤害；④营养摄入维持机体代谢需要；⑤情绪稳定；⑥未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。

气性坏疽（gas gangrene）是由梭状芽胞杆菌引起的一种以肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。感染发展急剧，预后较差。

气性坏疽为一种厌氧菌感染，致病菌为革兰染色阳性的厌氧梭状芽胞杆菌，以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和腐败杆菌为主，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，虽容易污染伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生，并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体免疫力是否低下和伤口是否处于缺氧环境。在人体免疫力低，同时存在开放性骨折伴血管损伤、挤压伤、深部肌损伤、石膏包扎过紧或肛门、会阴部的严重创伤等易继发气性坏疽。

气性坏疽的临床特点是病情发展迅速，病人全身情况可在12～24h内迅速恶化。潜伏期一般为1～4天，最短6～8h。

早期病人自觉患肢沉重，有包扎过紧或疼痛感。随着病情发展，患肢出现“胀裂样”剧痛，一般止痛剂不能缓解。患部肿胀明显、呈进行性加重、压痛剧烈。伤口周围皮肤肿胀、苍白、发亮，迅速转紫红色，继而呈紫黑色，并伴有大小不等的水疱。伤口周围常扪到捻发音，表示组织间有气体存在。轻压患部，常有气泡从伤口逸出，并伴有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也无出血。

早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、大汗、烦躁不安、高热、呼吸急促、脉搏细速和进行性贫血；晚期病人可出现严重中毒症状，如感染性休克、外周循环障碍和多器官功能衰竭等。

伤口渗出物涂片可检出粗大的革兰阳性梭菌，同时可行伤口渗出物的细菌培养。

可见红细胞计数和血红蛋白降低，白细胞计数增加。

以协助了解各脏器功能状态。

CT、X线检查显示伤口肌群有气体。

气性坏疽发展迅速，一旦确诊应立即积极治疗，以挽救病人生命，减少组织坏死和降低截肢率。

在积极抗休克和防治严重并发症的同时，在全身麻醉下施行彻底清创术。病变区应广泛、多处切开，清创范围应达正常组织，切口敞开、不予缝合。若整个肢体已广泛感染、病变难以控制时，应果断进行截肢以挽救生命，残端不予缝合。术后采用氧化剂进行冲洗和湿敷伤口，及时更换敷料，必要时再次清创。

首选大剂量青霉素钠静脉滴注，每日1000万～2000万U，以控制化脓性感染。大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素）和硝基咪唑（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。

提高组织间的含氧量，制造不适合该菌生长繁殖的环境；提高治愈率，降低伤残率。

纠正水电解质失衡、输血、营养支持和对症处理（解热、镇痛）等，以改善机体状况。

询问病人有无开放性损伤病史，评估有无引起伤口局部缺氧环境的因素，了解伤口的污染程度、深度、开口大小、是否实施过彻底清创及引流是否通畅等。询问病人受伤部位或患肢的感觉，了解伤处疼痛的性质、程度、范围及应用止痛剂的效果。

了解病人是否有头晕、头痛、恶心、呕吐、大汗、烦躁不安、高热、呼吸急促、脉搏细速和进行性贫血等症状；是否出现严重中毒等症状。

评估病人生命体征、重要脏器功能状况等；评估伤口有无水疱、是否有气泡逸出；了解伤口周围皮肤颜色、肿胀程度及有无捻发音。

因病情急、发展快，病人突然面对截肢的现实，感到悲观、恐惧情绪难以维持稳定。

与局部组织创伤、炎症刺激及肿胀有关。

与细菌感染、坏死组织和毒素吸收有关。

与组织感染、坏死有关。

与失去部分组织、截肢有关。

感染性休克。

1.病人疼痛减轻或缓解。

2.病人体温维持正常。

3.病人受损的组织得以修复，恢复皮肤的完整性。

4.病人能够接受且应对自身形体和肢体功能的改变。

5.病人未发生感染性休克，或发生后被及时发现和处理。

①疼痛剧烈者，遵医嘱给予麻醉镇痛剂或采用自控镇痛泵；②对截肢后出现患肢痛者，应给予耐心解释，适当的安慰和鼓励，解除病人忧虑；③酌情采用非药物镇痛技巧，转移其注意力，如交谈、听音乐及松弛疗法等减轻疼痛。

遵医嘱及时、准确、合理地应用抗生素，控制感染；严密观察体温、脉搏等变化，高热者给予物理降温，必要时应用退热药。

密切观察伤口周围皮肤的色泽、局部肿胀程度和伤口分泌物性质等；对已切开或截肢后的敞开伤口，应用3%过氧化氢溶液在严格无菌操作下进行冲洗、湿敷，且及时更换敷料。对接受高压氧治疗的病人，应观察氧疗后其伤口变化的情况。

向病人及其家属解释手术的必要性和重要性，帮助病人正确理解并接受截肢术，鼓励病人正确看待肢体残障，增强其逐渐适应自身形体和日常生活变化的信心。同时，指导病人进行截肢后的适应性训练，教会病人自我护理的技巧，使其逐渐达到生活自理。

严格按照接触隔离制度执行，具体参见“破伤风”病人的护理。

鼓励病人增加营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免出现水电解质紊乱，改善病人全身状态，增强抵抗力。不能进食者给予静脉营养支持。

①加强预防气性坏疽的知识普及和宣教；②加强劳动保护，避免损伤；伤后正确处理伤口，及时就诊；③指导病人进行患肢按摩及功能锻炼，促进患肢功能尽早恢复；④对截肢病人，加强心理护理和社会支持，指导其功能训练，尽快提高生活自理能力和适应能力。

通过治疗与护理，病人是否：①疼痛减轻或缓解；②体温维持正常；③受损的组织得以修复；④情绪稳定；⑤未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。