第二节 急性呼吸道感染
案例导入
患者，男，22岁，以“咳嗽、咽部疼痛3天，发热1天”为主诉入院。
病史评估：患者既往身体健康，经常锻炼身体。2天前由于气候突变转凉，患者感觉咽部发痒和烧灼感，咽痛不明显，1天前开始咳嗽、痰量少许，伴有全身酸痛、乏力、发热。
身体评估：T 39℃ P 106次/分 BP 110/70mmHg R 28次/分，体检：咽部明显充血和水肿，颌下淋巴结肿大且有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞15×109/L，中性粒细胞84%，胸部X线检查：双肺肺纹理增粗。
请思考：该患者是病毒感染还是细菌感染？最可能的诊断是什么？如何做好此类患者的健康指导？
急性呼吸系统感染主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播，或经污染的手和用具接触传播。多发于冬春季节，为散发，且可在气候突变时小规模流行。发病不分年龄、性别、职业和地区，且人体对其感染后产生的免疫力较弱、短暂，病毒间也无交叉免疫，故可反复发病。通常病情较轻、病程短、可自愈，预后良好。但由于发病率高，不仅影响工作和生活，有时还可伴有严重并发症，并具有一定的传染性，应积极防治。临床上分为急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎两种类型。
一、急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是呼吸道最常见的感染性疾病。急性上呼吸道感染不仅传染性强，而且可引起严重并发症，必须积极预防和治疗。
（一）病因和发病机制
主要病原体是病毒，70%～80%由病毒引起，主要有鼻病毒、流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。少数由细菌所致，常见致病菌为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰氏阴性杆菌。淋雨、受凉、气候突变、过度劳累或者直接接触含有病原体的患者喷嚏、空气以及污染的手和用具等诱发本病。病原体主要通过飞沫传播，也可由于接触被病毒污染的用具而传播。病情是否加重，取决于传播途径和人群易感性，当机体或呼吸道局部防御功能低时，原先存在于上呼吸道或外界侵入的病毒和细菌迅速繁殖致病。老幼体弱、免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易发病。
（二）临床表现
根据临床表现可分为普通感冒；以咽喉炎为主要表现的急性病毒性咽炎、急性病毒性喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜炎、急性咽-扁桃体炎等。
1.症状和体征
（1）普通感冒：
俗称“伤风”，以鼻咽部卡他症状为主要表现。潜伏期短（1～3天），起病较急。初期出现咳嗽、咽干、喉痒，继而出现鼻塞、喷嚏、流涕，2～3天后鼻分泌物变稠。可伴咽痛，也可出现流泪、声音嘶哑、味觉迟钝、呼吸不畅等。一般无发热及其他全身症状，或仅有低热、轻度头痛、全身不适等症状。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经5～7天可痊愈。
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流行性感冒
流行性感冒（influenza）简称流感，是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状较轻，主要通过接触及空气飞沫传播。甲型流感病毒常引起大流行，病情较重；乙型和丙型流感病毒引起流行和散发，病情较轻。
（2）咽喉炎症状：
咽部发痒和烧灼感，咽痛不明显，当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，偶有咳嗽、发热和乏力，体检咽部明显充血和水肿，颌下淋巴结肿大且有触痛，腺病毒感染时可伴有眼结膜炎。急性病毒性喉炎常以声音嘶哑、说话困难、咳嗽伴咽喉疼痛为特征，常有发热。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。急性扁桃体炎起病急，多由溶血性链球菌引起，咽痛明显，吞咽时加剧，伴畏寒、发热，体温可达39℃以上。体检咽部充血明显，扁桃体充血肿大、表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大，有压痛。
2.并发症
可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。部分患者可继发溶血性链球菌感染引起的风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等。
（三）辅助检查
1.血常规检查
病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染时白细胞计数可偏高，中性粒细胞增多或核左移。
2.病原学检查
主要采用咽拭子进行微生物检测。细菌培养可判断细菌类型和进行药敏试验。病毒分离、病毒抗原的血清学检测等以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。
（四）治疗要点
呼吸道病毒感染，一般以对症处理为主，辅以中医治疗，并防治继发细菌感染。
1.对症治疗
对有急性咳嗽、咽干、发热、头痛及全身肌肉酸痛的患者可适当加用解热镇痛类药物。鼻塞可用1%麻黄碱局部滴鼻，以减轻鼻部充血。频繁喷嚏、流涕者给予抗过敏药物。
2.病因治疗
如有白细胞数量增多、咯黄脓痰、发热等细菌感染证据，常选用青霉素类、头孢菌素、大环内酯类抗菌药物口服，极少需要根据病原菌和药敏试验选用抗菌药物。免疫缺陷的病毒感染者，可考虑早期应用抗病毒药物。广谱抗病毒药利巴韦林对流感病毒、呼吸道合胞病毒等均有较强的抑制作用；吗啉胍对流感病毒、腺病毒和鼻病毒有一定疗效。由于目前有滥用造成流感病毒耐药现象，所以如无发热，免疫功能正常，发病超过2天一般无需应用。
3.中药治疗
可选用具有清热解毒和抗病毒作用的中药，有助于改善症状，缩短病程。
（五）常用护理诊断/问题及措施
舒适度减弱：头痛、鼻塞、流涕、咽痛为主，与病毒、细菌感染有关。
1.生活护理
（1）环境和休息：
保持室内温、湿度适宜和空气流通，应适当休息，病情较重或年老者以卧床休息为主。指导患者咳嗽或打喷嚏时应用双层纸巾捂住口鼻，减少探视，以避免交叉感染。患者使用的餐具、痰盂等用品应按规定及时消毒。
（2）饮食护理：
选择清淡、富含维生素、易消化的食物，保证足够热量。鼓励患者多饮水，避免刺激性食物。进食后漱口或给予口腔护理，防止口腔感染。
2.病情观察
观察生命体征及主要症状，尤其是体温、咳嗽、咳痰等的变化。
3.用药护理
解热镇痛剂或抗过敏药可引起头晕、嗜睡等不良反应，应遵医嘱使用，并指导患者在临睡前服用，驾驶员和高空作业者应避免使用。
（六）其他护理诊断/问题
体温过高：与病毒、或细菌感染有关。
（七）健康指导
1.疾病预防指导
保持室内空气流通，避免受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，生活规律、劳逸结合、加强体育锻炼，坚持耐寒训练，增强体质，吸烟者应戒烟。
2.疾病知识指导
在流行季节注意隔离患者，采取适当的措施避免本病传播，防止交叉感染。室内用食醋加热熏蒸，也可用贯众、板蓝根、野菊花、桑叶等中草药熬汤饮用。患病期间注意休息，多饮水，并遵医嘱用药。
二、急性气管-支气管炎
急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是在无慢性肺部疾病基础上发生的一种急性病症，由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。常发生于寒冷季节或气候突变时，多为散发，无流行倾向，年老体弱者易感。临床症状主要为咳嗽和咳痰。
（一）病因和发病机制
主要病因是感染，过度劳累、受凉、冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾等是常见诱因。常见的病毒有腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。细菌以肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌和葡萄球菌常见。近年来支原体和衣原体感染引起的急性气管-支气管炎比例有所上升。花粉、有机粉尘的吸入或对细菌蛋白质过敏等，均可引起本病。
（二）临床表现
好发于寒冷季节或气候突变时，临床主要表现为咳嗽和咳痰。
1.症状
起病较急，先有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染症状，全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏液痰，2～3天后痰由黏液性转为黏液脓性，痰量亦增多，偶有痰中带血。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。
2.体征
查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。支气管痉挛时可闻及哮鸣音。
（三）辅助检查
周围血白细胞计数多正常。由细菌感染引起者，可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血沉加快。痰涂片或培养可发现致病菌。X线胸片检查大多为肺纹理增强。
（四）治疗要点
1.对症治疗
咳嗽无痰或少痰，可用氢溴酸右美沙芬、喷托维林镇咳。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新，复方氯化铵合剂化痰，同时可雾化帮助祛痰，也可选用中成药止咳祛痰，不宜使用可待因等强力镇咳药。喘息时加用氨茶碱等止喘药。发热可用解热镇痛药对症处理。
2.病因治疗
有细菌感染证据时应及时使用。可给予青霉素类、头孢菌素、大环内酯类等，多数患者口服抗菌药物即可，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。
（五）常用护理诊断/问题及措施
清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液黏稠有关。护理措施见本章第一节“咳嗽与咳痰”的护理。
（六）健康指导
预防急性上呼吸道感染等诱发因素。室内通风，防止空气污染。患病期间增加休息时间，避免劳累；增强体质，饮食宜清淡、多饮水，防止感冒。按医嘱用药，症状加重应及时就诊。
（杨益）