第一节概述_内科护理学(第3版)（全国高等学历继续教育“十三五”（护理专升本）规划教材）-QQ阅读男生玄幻网

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第一节　概述

呼吸系统疾病是影响人体健康的常见病、多发病。由于大气污染、吸烟以及人群结构的老龄化等因素，肺癌已成为我国大城市居民的首位高发恶性肿瘤，慢性阻塞性肺疾病、弥漫性间质性肺疾病及免疫低下性肺部感染、支气管哮喘等疾病发病率日渐增多，其中，慢性阻塞性肺疾病患病率居高不下。在中国，结核病被列为重大传染病之一，2016年中国疾病预防控制中心的调查报告显示，未来数年内中国将可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势，耐药结核病的危害日益凸显。流感在我国每年的发病率为10%～30%，其侵入体内的主要靶器官也是肺。从2002年底以来，在中国及世界范围内暴发的严重急性呼吸综合征SARS（传染性非典型肺炎），由于多发生于中青年，其传染性强、病死率高、肺功能逐渐损害，给社会和群众带来沉重的负担，这正说明了呼吸系统疾病对人体健康危害仍是很大的，已经构成影响公共健康的问题，其防治任务艰巨。

一、结构与功能

1.呼吸道

以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、咽、喉，主要作用是对吸入气体进行加温、过滤、湿化，达到95%的相对湿度，使肺部的气体交换适合生理需求；下呼吸道是指从气管至终末呼吸性细支气管，是气体的传导通道，气管在隆突处（相当于胸骨角的位置）分为左右主支气管，与左主支气管相比，右主支气管较粗短而陡直，因而异物及吸入性病变如肺脓肿发生在右肺的机会较多。

气管逐渐向下分支，气道相应的横断面积总数逐渐增大，支气管口径越来越小，气体流速逐渐减慢，临床上将吸气状态下直径小于2mm的细支气管称为小气道（图2-1），小气道容易因痉挛和黏液阻塞导致通气障碍。

图2-1　支气管分级示意图

2.肺

肺由肺泡、肺泡细胞、肺间质等组成。成人在静息状态下，每天约有10 000L的气体进出呼吸道，机体可通过呼吸中枢、神经反射和化学反射完成对呼吸的调节，以达到提供足够的氧气、排出二氧化碳及稳定内环境酸碱平衡的目的，这种气体交换是肺最重要的功能。肺间质包括血管和淋巴组织，主要作用是使肺泡与毛细血管间的气体交换及肺的通气顺利进行。肺有双重血供，即肺循环和支气管循环，肺循环是功能血管，具有低压、低阻及高血容量等特点。支气管循环是支气管壁、肺脏层胸膜的营养血管。

3.胸膜和胸膜腔

胸膜可分为壁层和脏层，壁层胸膜有感觉神经分布，胸膜病变时可引起胸痛，脏层胸膜则无感觉神经分布。胸膜腔是一个由脏层胸膜和壁层胸膜构成的密闭潜在腔隙，腔内有少量浆液，具有润滑作用。正常成人平静呼气末胸腔内压呈负压状态，是吸气时肺扩张的重要条件。

4.呼吸系统的防御功能

当各种原因引起防御功能下降或外界的刺激过强时，均可引起呼吸系统的损伤或者病变。肺与呼吸道共同构成了完善的防御机制，包括物理防御功能、化学防御功能、免疫防御功能等，防止各种微生物、变应原、毒素和粉尘等有害颗粒对呼吸系统的侵袭。

二、护理评估

（一）病史评估

1.患病及治疗过程

（1）患病过程：

了解患者患病的起始时间、主要症状及伴随症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛等的表现及其特点；询问有无诱因、症状加剧和缓解的相关因素或规律性，发病有关的病因，如感染、气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等。

（2）诊治经过：

询问患者曾做过何种检查、结果如何。曾用药的名称、剂量、时间和疗效曾接受过或正在进行的治疗方法，如有无长期氧疗；已采取的护理措施及其效果等。

（3）目前状况：

了解患者日常的休息及活动是否受影响、自理能力有无下降，如夜间频繁咳嗽、咳痰可影响睡眠质量；呼吸困难可影响患病期间的工作、学习、睡眠、进食、排泄状况等。

（4）相关病史：

与呼吸系统疾病有关的疾病史，如过敏性疾病、麻疹、百日咳及心血管疾病等。了解与呼吸系统疾病有关的疾病过敏史，如支气管哮喘环境激发因素等。了解有无家族遗传史，如支气管哮喘40%的患者有家族史。

2.心理-行为-社会状况

（1）心理状况：

因呼吸功能损害如持续存在咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，引起工作及活动能力下降可能使患者产生不良情绪，当出现较严重的并发症时，患者会表现出忧虑和恐惧。大量咯血可造成患者的恐惧心理，肺炎起病多急骤，短期内病情严重，加之高热和全身中毒症状明显，患者及家属常深感不安。

（2）生活方式：

①吸烟与呼吸系统疾病关系密切，应询问吸烟史、吸烟量及是否已戒烟或准备戒烟，家庭、工作环境中是否有被动吸烟的情况等；②询问居住地是否长期处在污染环境中，如矿区；③询问患者药物成瘾、自我保健情况，有无借助药物入睡，实际生活中活动完成情况及是否借助辅助用具或他人帮助；④询问患者日常的活动量及活动耐力，能否胜任目前的工作，衡量其活动前后心率变化及主观感觉、有无活动无耐力的相关症状等；⑤询问患病后角色功能、社会交往、性功能等是否发生改变，如慢性阻塞性肺疾病患者逐渐丧失工作能力，可能影响家庭经济来源，甚至影响到日常生活的自理能力。

（3）社会支持系统：

评估患者对疾病的发生、病程、预后及健康保健是否认知；是否因病程长而产生“患病角色”习惯，有无因疾病导致角色的改变而产生自卑、悲观、抑郁。评估患者家庭主要成员对其关怀、支持程度；家庭的经济条件，有无医疗保障的支持；工作单位所能提供的支持；是否采用有效应对方式适应角色的转变；出院后的就医条件，居住地的社区保健服务等。

（二）身体评估

1.全身状态、皮肤、淋巴结评估

呼吸系统疾病多与感染有关，观察患者有无急性病容和鼻翼扇动，呼吸频率加快和节律异常、体温变化等表现。观察热型，如肺炎球菌肺炎的热型为稽留热；观察皮肤，缺氧时会呈现出皮肤及黏膜的发绀，存在二氧化碳潴留时患者皮肤潮红，温暖多汗；观察患者意识，呼吸衰竭患者意识发生改变，伴有意识障碍可表现为烦躁、嗜睡、惊厥和表情淡漠等。观察淋巴结，肺癌淋巴结转移可触及肿大的淋巴结，锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。

2.胸部、腹部及四肢评估

注意胸廓外形、两肺呼吸运动是否一致；患者呼吸时有无“三凹征”；肺部触诊有无触觉语颤改变和胸膜摩擦感；肺部叩诊音变化；听诊呼吸音变化，有无干、湿啰音及其分布，有无胸膜摩擦音。支气管肺癌、肺脓肿可见杵状指。慢性肺心病可引起右心衰竭，表现为肝大及肝颈静脉回流征阳性。

（三）辅助检查

1.血常规

细菌感染常表现为白细胞计数升高、中性粒细胞数量增加及核左移现象；嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘；大咯血时可导致血红蛋白降低。

2.痰培养

痰液检查是诊断呼吸系统疾病病因、进行疗效观察及判断预后的重要项目。如呼吸道化脓性感染则咳出黄脓痰；合并厌氧菌感染时痰液有恶臭味，常见于肺脓肿、支气管扩张症患者。痰涂片染色检查可查找结核分枝杆菌、肺癌患者可检查痰中脱落的癌细胞等。

理论与实践

留取痰标本方法：①应尽可能在抗生素使用（或更换）前进行，采集来自下呼吸道的分泌物；②最常用自然咳痰法，留取方法简便，指导患者于晨起后首先以清水漱口数次，以减少口腔杂菌污染，之后用力咳出深部第一口痰，并留于加盖的无菌容器中；③标本留好后尽快送检，一般不超过两小时；④若患者无痰，可用高渗盐水（3%～10%）雾化吸入诱导痰液咳出；⑤经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜留取痰标本：可防止咽喉部定植菌污染痰标本，对肺部感染的病因判断和药物选用有重要价值。

3.血气分析

判断机体的通气状态与换气状态，是否有PaO2减低和（或）PaCO2升高，以及机体的酸碱平衡状态、酸碱失衡的类型、代偿程度等。

4.影像学检查

包括胸部X线检查、正侧位胸片、CT检查及磁共振显像（MRI）等，这些检查可为明确病变部位、性质、气管和支气管的通畅程度等提供依据。另外，肺血管造影、支气管动脉造影和栓塞术在血管病变的诊断、咯血诊治水平的发展上意义重大。

5.纤维支气管镜和胸腔镜

纤维支气管镜及支气管肺泡灌洗，用于组织病理学检查，有助于明确病原和得出病理诊断。胸腔镜应用于胸膜活检和肺活检。

6.肺功能检查

临床上通过对肺功能检查的各项指标进行综合分析以评价患者的肺功能状况，为疾病的诊断和治疗提供依据。临床最常用的是肺通气功能检查。

（1）肺总容量（total lung capacity，TLC）：

深吸气后肺内所能容纳的总气量，由肺活量和残气量组成。正常成年男性约为5000ml，女性约为3500ml。

（2）肺活量（vital capacity，VC）：

也称慢肺活量，是尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大气量，正常成人男性约为3500ml，女性约为2500ml。

（3）残气量（residual volume，RV）：

是最大呼气末气道内残留的气量。正常成年男性约为1500ml，女性约为1000ml。

（4）用力肺活量（forced vitalcapacity，FVC）：

是指尽力最大吸气后，用力呼出的气量。

三、常见症状体征的评估与护理

（一）咳嗽与咳痰

咳嗽（cough）是呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作，以清除气道分泌物。咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽两类，前者为无痰或痰量甚少，后者伴有咳痰。

咳痰（expectoration）是借助支气管黏膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物经口腔排出体外的动作。

咳嗽与咳痰的常见原因有：①感染，以细菌、病毒最为常见，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等；②变态反应性疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎等；③理化因素，如吸烟、刺激性气体、粉尘刺激等；④肿瘤，如鼻咽部、气管、支气管、肺、胸膜、纵隔的肿瘤等。

1.护理评估

（1）病史：

了解患者有无反复上呼吸道感染及气喘病史，是否有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核等疾病，症状出现与气候变化的关系。询问患者目前的祛痰、止咳治疗情况，有无吸烟史、过敏史及粉尘接触史等。

（2）身体评估

1）咳嗽：

评估咳嗽的性质、音色、持续的时间。如急性发作的刺激性干咳伴有发热、声音嘶哑，常为急性喉、气管、支气管炎症；慢性支气管炎的咳嗽多在晨间出现，常年咳嗽、秋冬季加重，提示慢性阻塞性肺疾病。高亢的干咳伴有金属音多见于肿瘤压迫气管或支气管时；支气管扩张或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。咳嗽的伴随症状常见疲乏、失眠、注意力不集中，长期剧烈、频繁的咳嗽可导致患者头痛、胸痛等。

2）咳痰：

评估痰液的色、质、量、气味等因病因不同而异。支气管炎、肺炎或支气管哮喘咳白色泡沫样痰或黏痰；继发感染及支气管扩张、肺脓肿时，咳大量黄色脓性痰，若伴厌氧菌感染时，则有恶臭味；肺炎球菌性肺炎咳铁锈色痰；肺水肿咳粉红色泡沫痰；痰量增减，或伴有体温升高，多能反映肺部炎症的变化，提示支气管引流不畅。肺部听诊可有呼吸音异常及干、湿啰音。痰量在24小时超过100ml为大量痰。

2.常用护理诊断/问题

清理呼吸道无效与痰液黏稠，或患者胸痛、意识障碍导致的无力、无效咳嗽有关。

3.护理目标

患者咳嗽减轻或缓解，痰液能有效排除。

4.护理措施及依据

（1）生活护理

1）环境：适宜的环境可以充分发挥呼吸道的防御功能，减少对呼吸道黏膜的刺激。适宜的室温维持在l8～20℃，湿度在50%～60%，保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激，特别是避免尘埃与烟雾的刺激。

2）营养和水分：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不宜摄入刺激性食物，如生冷辛辣等食物，以免刺激呼吸道加重咳嗽。适当补充水分，每日保证饮水在1.5L以上，以防痰液黏稠不易咳出。

（2）采用胸部物理治疗措施，促进有效排痰。

1）有效咳嗽：适用于神志清醒、能自行咳嗽的患者。方法：①根据病情取坐位；②深而慢的腹式呼吸5～6次，深吸气后屏气3～5秒，继而缩唇，缓慢经口呼气；③用手按压上腹部再用力咳嗽将痰排出；④患者侧卧时应取屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩和增加腹压，并经常变换体位有利于痰液咳出；⑤胸、腹部有伤口时，嘱患者轻轻按压伤口部位，亦可用枕头按住伤口，以避免咳嗽引起伤口局部的牵拉和疼痛。

2）胸部叩击：适用于久病卧床、体弱、排痰无力的患者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等患者。方法：①患者取侧卧位或坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，掌侧呈杯状，指关节微屈；②以手腕的力量，从肺底自下而上、由外向内迅速而有节律地叩拍胸壁，边拍边鼓励患者咳嗽，以进一步促进痰液排出；③叩击时应避开乳房和心脏，勿在骨突起部位进行，如胸骨、肩胛骨及脊柱；④叩击的力量要适中，以患者不感疼痛为宜；⑤每侧肺叶叩击l～3分钟，每分钟叩击120～180次，叩击时间以15～20分钟为宜；⑥叩击安排在餐前30分钟或餐后2小时为宜，以免引起患者呕吐。

3）气道湿化：适用于痰液黏稠不易咳出者。湿化治疗是通过湿化器装置提高吸入气体的湿度，达到湿润气道、稀释痰液的目的。注意事项：①呼吸形式：深而慢的呼吸有利于气溶胶的沉积；②控制湿化温度：一般在35～37℃，避免温度过高灼烧呼吸道；③避免降低吸入的氧浓度，使血氧浓度降低；④防止呼吸道交叉感染；⑤防止窒息。

4）体位引流：适用于支气管扩张、肺脓肿等痰液较多且排痰不畅者。是利用重力作用使病变部位处于高处，引流支气管开口向下排出肺及支气管内分泌物的方法。禁用于呼吸困难明显、近期内有大咯血病史、严重心血管疾病或年老体弱患者等。具体方法参见本章第六节“支气管扩张症”。

5）机械吸痰：适用于咳嗽反射减弱、痰液黏稠、意识不清及排痰困难者。可经患者的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意事项：①吸痰时动作轻柔、迅速；②每次吸引时间不超过15秒，两次吸引间隔应大于3分钟；③在吸痰前后适当提高吸氧的浓度，防止吸痰引起低氧血症；④严格进行无菌技术操作，避免呼吸道交叉感染。

问题与思考

咳嗽、咳痰是呼吸系统疾病患者的常见症状，而通过有效的促进排痰方法，可以保持气道通畅、促进患者的早日康复。呼吸系统疾病常用的胸部物理治疗措施包括深呼吸、有效咳嗽、胸部叩击、体位引流和机械吸痰等。

1.支气管扩张、肺脓肿等痰液较多且排痰不畅的患者适用哪种有效的排痰方法？

2.咳嗽反射减弱、痰液黏稠、意识不清及排痰困难的患者适用哪种有效的排痰方法？

5.评价

（1）患者咳嗽减轻或消失，痰液能有效排出。

（2）能正确运用体位引流等胸部物理治疗排出痰液。

（二）肺源性呼吸困难

呼吸困难（dyspnea）是患者主观上感到空气不足、憋气、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，造成机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。根据临床特点分为：①吸气性呼吸困难：见于气管异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄、梗阻等；特点为吸气明显困难伴干咳或高音调的吸气喘鸣音，严重患者吸气时可出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”；②呼气性呼吸困难：常见于下呼吸道梗阻或痉挛，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等；特点为呼气时间延长、呼气费力、常伴有哮鸣音；③混合性呼吸困难：见于重症肺炎、肺不张，特点为吸气和呼气均费力、呼吸浅而快。出现端坐呼吸、鼻翼扇动等。

1.护理评估

（1）病史：

①评估患者的呼吸频率、节律、深度，是否感到胸闷、憋气、呼吸费力及喘息；②了解呼吸困难的发生与时间、环境或病情加重的关系，询问患者对治疗的反应；③详细询问有无呼吸系统疾病，如支气管哮喘、支气管扩张症、肺炎等，发作可与过敏性诱因有关；④是否伴有咳嗽、咳痰、胸痛、发热及神志改变等；⑤有无紧张、注意力不集中、失眠、抑郁等心理反应。

（2）身体评估：

①神志：意识有无烦躁、模糊、嗜睡、昏迷；②面容：观察面色、口唇颜色；③呼吸状况：呼吸的频率、节律、深度，护理困难的类型以及严重程度；④胸部：观察是否有桶状胸，听诊双肺呼吸音、啰音。

（3）呼吸困难的严重程度：

分为轻、中、重度。

理论与实践

呼吸困难的严重程度判断

临床上常以完成日常生活活动情况评定呼吸困难的程度。①轻度：可在平地行走，登高及上楼时气急，中度或中度以上体力活动后出现呼吸困难；②中度：平地慢步行走中途需休息，轻体力活动时出现呼吸困难，完成日常生活活动需他人帮助；③重度：洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活活动完全依赖他人帮助。

2.常用护理诊断/问题

（1）气体交换受损：

与肺部病变使肺组织有效呼吸面积减少、肺弹性减退、换气功能障碍有关。

（2）低效型呼吸型态：

与上呼吸道梗阻或肺气肿有关。

3.护理目标

（1）患者呼吸困难程度减轻，呼吸平稳。

（2）缺氧状况改善。

4.护理措施及依据

（1）环境：

保持环境安静、舒适，空气新鲜，温湿度适宜，居室内避免存在过敏原，如尘螨、花粉、刺激性气体等。

（2）体位：

采取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。必要时设置跨床小桌，以便患者伏桌休息。因为半卧位或端坐位有利于膈肌活动，使肺活量比卧位时增加10%～30%。

（3）保持呼吸道的通畅：

鼓励和教会患者有效咳嗽；补充液体以稀释痰液；按医嘱给予支气管舒张剂，缓解呼吸困难的症状，重度呼吸困难者可通过面罩加压吸氧或使用呼吸机辅助呼吸；气道分泌物较多者，应协助患者翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通气量，必要时应机械吸痰，以保持呼吸道通畅。

（4）氧疗：

按医嘱给予合适的氧疗，以纠正缺氧，缓解呼吸困难（见本章第十二节“呼吸衰竭”）。

5.评价

（1）患者无发绀，呼吸频率、深度趋于正常或呼吸平稳。

（2）患者日常活动量增加且不感疲乏。

（三）咯血

咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道或肺组织的血管破裂导致的出血经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。我国引起咯血最主要的病因是呼吸系统疾病，如肺结核、支气管扩张和支气管肺癌。其他如肺炎、肺脓肿及心血管疾病（风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿）可引起小量咯血或痰中带血；血液病、系统性红斑狼疮等亦可引起咯血。突发胸痛及呼吸困难，而后出现咯血者应警惕肺血栓栓塞。

1.护理评估

（1）病史：

评估患者有无支气管扩张、肺结核等病史以及其他全身疾病；注意咯血的时间、性质、量、次数及治疗的经过。询问患者有无感染、过度疲劳、屏气动作等诱因。

（2）身体评估

1）症状：

咯血前患者常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆症状，或突发胸痛、呼吸困难而后出现咯血，咯出的血色多数鲜红、混有泡沫或痰，呈碱性。咯血持续时间长短不一，患者可有精神紧张、坐卧不安、焦虑，常伴有呛咳、脉搏细速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感等。

2）并发症：

咯血的并发症有窒息、失血性休克、肺不张、肺部感染等。窒息是咯血的直接死亡原因。如果大咯血过程中咯血突然减少或中断，继之患者表情惊恐、张口瞪目，出现气促、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍的情况，应考虑患者发生了咯血窒息，立即进行急救处理。