上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第四节 儿科健康评估的特点
在运用护理程序实施整体护理时，护士必须首先了解患儿的情况，收集与患儿健康有关的资料。由于儿童的生理、心理均处在不断成长、发展的过程中，儿童年龄越小，越不能配合。因此，儿科的健康评估在许多方面与成人不同。
一、健康史的收集
收集健康史最常用的方法是交谈、观察与体格检查。信息的来源包括患儿、家长、其他照顾者及医生的叙述和体格检查等得来的资料。交谈是指与上述人员进行有目的的谈话，儿童年龄越小，语言表达能力越差，从交谈中取得有用的信息越少，因此，与患儿父母的有效交谈很重要。交谈前，护士要明确谈话目的，拟定所需信息，安排合适的时间、地点，交谈中护士应精神集中，注意倾听，不宜随便打断对方的谈话。通过交谈，从中获取的信息包括患儿的发病经过，出生史、生长发育史、喂养史、预防接种史、过敏史等，饮食、排泄、睡眠方式，自理程度，与他人交往及对住院的反应，家庭、社会对患儿关心支持情况等。
观察是通过视、听、触、嗅等感觉器官收集资料。例如，通过视觉了解患儿身体特点、面部表情、行为表现、步态、姿势等。通过听觉了解是否喘息、呼吸道有无痰液阻塞、哭声是否有力等。通过触觉，感觉皮肤的温、湿度及器官的大小变化。通过嗅觉，了解排出物的气味等。由于儿童的语言表达能力有限，临床观察在儿科显得尤为重要。
二、儿童身体评估
护理的体格检查是为了对患儿在身、心、社会方面进行功能评估，提出护理诊断。与成人体检不同的是，应注意儿童生长发育情况，并要取得患儿及其家长的合作。
（一）体格检查的内容
1.一般状况
在询问病史的过程中，观察儿童营养与发育状况、精神状态、面部表情、对周围事物的反应、面色、哭声、语言应答、活动能力、体位等，根据这些资料，初步判断儿童神志情况、发育营养、病情轻重、亲子关系等。
2.一般测量
除体温、脉搏、呼吸、血压外，还应测量身长、体重、头围、胸围等生长发育指标。
3.皮肤和皮下组织
应在自然光下观察。在保暖的前提下仔细观察皮肤，有无苍白、潮红、黄疸、发绀、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着，毛发异常等情况。触摸皮肤湿润度、弹性及皮下组织厚薄和充实度，有无脱水、水肿及其程度，必要时应测皮脂厚度。
4.淋巴结
检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等处淋巴结大小、数目、质地、活动度及有无压痛和粘连等。
5.头部
（1）头颅：
观察头颅大小及形状，必要时测量头围；前囟大小及紧张度，是否隆起或凹陷；小婴儿应注意有无颅骨软化、枕秃，新生儿有无产瘤、血肿等。
（2）面部：
观察有无特殊面容、眼距宽窄、双耳大小及形状等。
（3）眼、耳、鼻：
有无眼睑红肿、下垂、闭合不全，结膜充血、眼分泌物，角膜混浊、溃疡，瞳孔大小、形状、对光反应。双耳有无外耳道分泌物、局部红肿，提耳时有无疼痛等。观察鼻形状、有无鼻翼扇动、鼻分泌物的性状、鼻塞等。
（4）口腔：
口唇有无苍白、发绀、湿润、干燥、口角糜烂，牙龈、黏膜有无充血、溃疡、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿及分泌物等。牙齿的数目及排列，龋齿数。咽部检查放在体格检查的最后进行，一手固定儿童头部使其面对光源，一手持压舌板，在儿童张口时进入口腔，压住舌后根部，利用儿童反射性将口张大暴露咽部的短暂时间，迅速观察双侧扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、假膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽喉壁脓肿等情况。
6.颈部
有无斜颈、短颈或颈璞等畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大；气管的位置，颈静脉充盈、颈部血管异常搏动，有无颈肌张力增高或迟缓等。
7.胸部
（1）胸廓：
外形有无异常，儿童要特别注意有无佝偻病引起的胸廓畸形如鸡胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻等，胸廓两侧是否对称，有无呼吸运动异常，心前区局部隆起，有无桶状胸、漏斗胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。
（2）肺：
注意呼吸快慢深浅，有无节律异常、呼吸困难，“三凹征”等表现。听诊时儿童常不配合，可趁啼哭后深吸气时进行听诊。
（3）心：
注意心前区是否有隆起、心尖搏动是否移位。心脏听诊时注意心率、节律、心音强弱、杂音等。
8.腹部
新生儿要特别注意脐部有无炎症、出血及分泌物，稍大后注意有无脐疝。婴幼儿肝脏边缘可达肋下1～2cm，小婴儿可触及脾脏，肝脾均质软，无压痛，6～7岁后能触摸到肝脾属于异常。叩诊可采用直接叩诊法或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。儿童腹部听诊时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。
9.脊柱和四肢
观察有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征如“O”形、“X”形腿，脊柱侧弯等；观察手、足（趾）有无杵状指（趾）、多指（趾）畸形等。
10.会阴、肛门及外生殖器
观察儿童肛门有无畸形、肛裂，女孩阴道有无分泌物、畸形，男孩有无包皮过长，阴囊鞘膜积液、隐睾及畸形，有无腹股沟疝等。
11.神经系统
（1）一般检查：
包括神志、精神状态、面部表情、前囟饱满度、反应灵敏度，动作语言发育，有无异常行为，肢体动作能力等。
（2）脑膜刺激征：
重点检查颈部有无抵抗、肌张力、Kernig征及Brudzinski征。
（3）神经反射：
新生儿检查特有的生理反射是否存在，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等，2岁以下婴幼儿Babinski征可呈阳性。
（二）体格检查应注意的问题
1.为取得患儿合作，在对婴幼儿开始检查前，应先与其交谈，或用玩具、听诊器等与之共同游戏，以解除恐惧心理及紧张情绪。
2.根据儿童年龄采取适当的检查体位，婴幼儿可让家长抱着检查，检查者应顺应患儿体位。
3.检查中应尽量减少不良刺激，双手和用具要温暖，手法要轻柔，动作迅速，对于年长儿要注意保护其隐私，减少暴露。
4.注意保护性隔离，检查前洗手，必要时戴口罩。避免暴露过久，以防儿童着凉。注意预防意外，离开前要拉好床挡，收拾好检查用具。
5.根据儿童年龄的特点及耐受程度，对体检顺序进行适当的调整。如检查小婴儿时，先听诊胸部和心脏，最后再查咽部；幼儿可先检查四肢，再检查其他部位，以减少儿童恐惧。
6.对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稳定后进行，也可边抢救边检查。
三、儿童家庭评估
家庭评估包括家庭结构、家庭功能、家庭环境及家庭资源等方面的评估，患儿及其家庭成员的关系是影响其身心健康的重要因素，是儿科健康评估的重要组成部分。
（一）家庭结构评估
1.家庭的人口结构
评估中应涉及父母目前的婚姻状况，是否有分居、离异及死亡情况，同时应了解患儿对家庭危机事件的反应。
2.家庭内部结构
评估家庭成员之间的相互作用和相互关系。包括家庭中的权威及决策方式、家庭角色、沟通类型和价值观等方面。
（二）家庭功能评估
1.满足情感功能
家庭成员的关系及角色，成员之间是否亲近、相互关系，有无偏爱、溺爱、冲突、紧张状态等。
2.养育功能
家庭是否具有促进患儿生理、心理和社会性成熟的条件；与社会的联系情况，是否从中获得支持。评估父母是否鼓励孩子与他们交流，孩子是否耐心倾听父母的意见等。
3.提供健康照顾功能
评估家庭成员有无科学育儿的一般知识、家庭用药情况、对患儿疾病的认识、提供疾病期间护理照顾的能力等；评估家庭育儿观念、保健态度、饮食习惯等；同时，了解家庭成员的健康状况。
（三）家庭资源评估
评估父母及其他家庭成员的职业包括目前所从事的工作、工作强度、工作地离居住地的距离、工作满意度以及是否暴露于危险环境等，还应涉及家庭的经济状况、医疗保险情况等及家庭成员教育状况（教育经历、所掌握的技能等）。
（四）家庭环境评估
包括住房类型、上学交通状况、娱乐空间和场所、环境中潜在的危险因素等。
四、住院患儿的健康教育
儿童健康教育是通过有计划、有组织、系统的教育活动使儿童建立健康信念和健康行为的活动，从而提高患儿的独立、勇敢、合作能力，促进患儿战胜疾病、恢复健康。患儿年龄不同，对其采取的教育方法不同，教育的内容也不同。护士应根据儿童不同年龄段、针对不同疾病，采取符合儿童心理特点的教育方法，按照量力性原则、直观性原则、启发性原则、督导性原则制定教育策略。
（一）入院健康教育
护士应根据患儿及家属的理解能力和需要进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，各种锻炼与休息方面的知识，使之更好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。
1.健康教育方法
（1）直观形象法：
充分利用各种信息来源，如图片、计算机软件、DVD、CD、VCD等视听方式，激发儿童学习兴趣。
（2）游戏法：
可根据不同的教学内容选择合适的教育方法，如角色扮演、体育游戏和音乐游戏等。
（3）示范法：
儿童模仿力很强，在健康教育中充分运用榜样的示范作用，帮助儿童理解和掌握健康知识及技能。同时指导家长形成健康行为，共同为儿童树立榜样。
（4）提问法：
注意问题要具体明确，语言通俗易懂，便于儿童理解和回答，回答正确时要及时表扬，激发其积极性；如回答错误，要及时纠正，态度要和蔼，避免挫伤其积极性和自尊心。
（5）练习法：
让儿童反复练习已学习的技能，加深其理解和掌握程度，培养良好的健康行为。
2.健康教育注意事项
（1）教育应有计划性：
健康教育计划应是书面计划，包括教育目标、教育方法、评价方法及时间等。教育目标、方法应明确可行，将其落实到日常治疗和护理工作中。
（2）教育时机应适当：
健康教育应因时、因情施教。系统健康教育最好在患儿病情平稳、家长情绪稳定时进行，以取得良好的教育结果。
（3）教育方法应得当：
根据教育对象选择合适的教育方法，并及时与家长进行沟通交流，了解反馈信息。
（4）教育应有艺术性：
良好的护患关系是进行健康教育的基础。教育过程中应灵活运用沟通与交流的技巧，语言通俗易懂，词汇生动，态度和蔼可亲。
（5）满足特殊患儿的学习要求：
针对残疾儿童应注意教育方式。如有视力障碍，材料必须以听觉及触觉方式出现；反之有听力缺陷的患儿需要提供视觉和触觉的材料；有学习障碍的患儿需要缩短教育的时间并反复强化，经常评价他们的理解程度。
（二）出院健康教育
1.出院指导
护士在评估患儿疾病严重程度、家庭护理患儿的能力、家庭环境及需要提供的支持后，进行出院指导。教育的内容包括休息与睡眠、饮食与营养、服药方法、病情观察、预防复发、正确育儿知识等方面。对于需要在家庭中进行特殊护理的患儿，应向家长示教鼻饲、胰岛素注射、血糖监测、功能锻炼、压疮处理、敷料的更换方法等，并使其熟练掌握。护士应与社会服务部门、家庭、社区护理机构协调，共同制定出院后的护理计划，保证护理的延续性。
2.家庭护理
患儿住院期间，家长有必要学习如何帮助患儿在家庭中继续康复。护士应同访视护士或家庭护士共同评估家长执行护理的能力，并制定相应的教育计划，使其掌握一些基本护理技能，如生命体征的观察、给药、清洁、吸氧、胰岛素注射、血糖监测等，这些技能对于一些慢性病患儿在家庭中的护理尤为重要。