前　言

制定和推广实施各种疾病临床诊治指南（guideline）作为规范医疗卫生工作的一项重要举措受到各国卫生行政部门及医学会的重视，其重要性可见一斑。少数人尽管对指南的制定与推广采取不以为然、我行我素的态度，但是绝大多数医师对于指南的制定、推广及更新还是十分肯定和欢迎的。这是因为通过制定、推广指南可以有效地、广泛地规范临床医学行为，减少临床实践的随意性和不一致性，减少不同医疗机构和不同临床医师之间的医疗水平差异，避免不必要的诊断检查操作，防止采用那些已经过时或已被实践证明无效、低效的治疗手段、药物，给广大患者提供最佳的有效治疗服务，尽可能减少医师与患者之间的矛盾、冲突，节省医疗卫生开支。

国外大约是从20世纪90年代初开始制定医学诊治指南，其后各种指南的制定、推广犹如雨后春笋，一发而不可遏止。国内呼吸领域中第一个指南应当是1993年制定的《支气管哮喘诊治指南》。据不完全统计，从1993年到2014年底20年间国内制定发表了近20种有关各种呼吸病诊治指南，还有一些专家共识。其中有些指南经过了修改或多次修订，这从一个侧面反映了国内呼吸病学的长足发展和临床医学水平的提高，当然，其中也不乏某种学术利益的驱动，比如说为了提升杂志论文的引用率等因素。

国外医学指南的制定过程、优点及特色与国内医学指南制定及推广中存在的问题如下：

世界上临床实践指南的制定过程差异较大，很多指南并不完全符合基本的质量标准。设定指南制定标准有助于学术组织确保其推荐意见是以证据为基础的，并有助于指南使用者辨认高质量的指南。作为一个拥有93个组织团体和89名成员（来自46个国家）的指南制定体系——国际指南网（GIN），组织跨国、跨学科专家们通过检索PubMed、制定指南的组织机构的网站、Google和Google学术搜索，检索出与指南制定相关的手册、草案和已发表文章等，从中确认并提出高质量的临床实践指南所应具备的11项重要组分（表1）。该论文2012年4月3日发表于《内科学年鉴》中。

一个高水平的医学指南总是以充分的科学证据为基础。这样高水平的医学指南需要关注方法和问题的选取、相关文献的系统综述、对推荐意见进行阐述，以及后继的宣传推广等步骤（图1）。

一个好的医学指南应该做到：①基于对现有证据的系统分析；②来自专业团队、各学科专家和主要相关团体的代表共同协同制定；③适当考虑患者群体的偏好；④制定过程透明，使干扰、偏倚和利益冲突最小化；⑤对各种备选干预措施及相应的结局之间的关系，提供合理的解释，并对证据的质量和推荐意见进行分级；⑥当有重要新证据时对原有指南进行重要审议和修正。

现以2014年GOLD和GINA为例，说明一下，国外高水平指南的几个特点：

1.介绍指南制定指导者名单、科学委员会成员、与会者名单，以及凡是与指南制定相关的专家名单，以示对他们劳动、贡献的尊重。

2.认真阐述相关方法，包括指南形成、修改过程、修改后指南的特色及采用证据的分级标准。

3.指南分设各个章节，每章之首有一个关键点（key point）。每章中又有数量不等的图，使人看后一目了然，更便于把握其要点和要领。

4.十分重要的是指南中每一个重大的论述、建议都会同时附有足够的证据及相应的证据级别说明，增加了结论的可信性。

5.指南末尾附列出大量近期参考文献以利于读者查阅。

相比之下，国内医学指南却存在不少问题，现分述如下：

1.绝大多数指南是在翻译国外指南基础上，经过部分专家（多为学组成员）讨论修改完成，缺少我们的第一手资料和经验，缺乏原创性，有些内容国内并不适用。

2.其后指南的更新、修改也多数是跟在外国人后面，亦步亦趋，比较被动，缺少创新。许多指南更新速度太慢，或者根本没有更新。

3.指南发表后很少有人出面组织人力对于指南的实践、应用情况、存在问题及医师的反应进行调查。似乎指南一发表便大功告成，从此则束之高阁。

指南的制定、发表、宣传、实施及推广的过程实际上是一个不断实践和提高的过程，涉及复杂的现代时空观，下面对相关的几个问题做如下简要阐述。

首先，制定一个科学指南，从提出问题，选取、审查相关文献，对相关文献进行分析，综述，专家讨论，最后形成共识，直至形成指南。这就是一个由个性到共性、从特殊到一般、从实践到理论的过程。一项指南的制定和发表并不代表人们对这一问题认识的终结，而只是进一步深入认识的开始。一项国际性指南虽然具有国际性的普遍性，但是它尚不能保证完全涵盖不同国家的特点，同样一项国内医学指南也是如此。它只是提供了一个共性、普遍性的原则供大家参考，具体应用中还要个体化，即结合各自临床实践的具体情况，也就是指南应用中的本国化、本地化和个体化。只有这样指南才会具有生命力，而不是一个空洞的教条。就人类认识世界的程序而言，总是从认识个别的和特殊的事物开始，逐步扩展到认识一般事物。人们总是首先认识许多不同事物的特殊本质，然后才有可能更进一步认识各种事物的共同体质（共性）。当人们已经认识了这种共性后，即以这种共同的认知为指导，继续深入研究那些尚未研究过或尚未深入研究的各种具体事物，找出其特殊的本质。这样才能不断地补充、丰富和发展这种共同本质的认识，使这种对共同本质的认识不至于变成枯槁和僵死的东西。这是两种认识过程：一种是由特殊到一般，一种是由一般到特殊。人类的认识总是这样循环反复进行，而每一次循环都会使人类得认识提高一步，使之不断地深化、全面、准确，这是符合人类认识的时空观的。

其次，从时间上来看，指南的制定和修改是一个不断完善的渐进过程。通过制定、发布、宣传、推广及实践，人们总会发现指南中某些需要修改的地方。更何况人类的疾病（包括病因、发病现状、临床表现、诊断标准、治疗方法、治疗原则）也是在不断变化的。我们对于疾病的诊断和治疗手段也是在不断发展、更新的。指南必须及时地反映出这些新的变化。这也是指南的生命力所在。国外指南在制定完成后不超过3年就更新1次。在信息日新月异的时代，我们只有随时洞悉医学知识的前沿，了解更多、更好的诊治手段，才能不断创新。马克思主义认为在绝对的总的宇宙发展过程中各个具体过程的发展都是相对的，因而在绝对真理的长河中人们对于在各个一定发展阶段上的具体过程的认识只具有相对真理性。无数相对真理之总和才是绝对真理。我们对于疾病防治的每一次认识的进步总是只有相对性，这也是符合科学认识的时空观。

对于进一步提高我国临床医学诊治指南水平的几点建议。

首先，中华医学会及下属各分会应组织人力共同制定一个有关制定指南的具体要求包括明确制定指南的目的、高质量可以信赖的指南应当具备的重要组成部分、制定指南的具体流程、质量检测和验收、发表，即制定指南的指南。

其次，各个学会要有计划地组织学科骨干力量就一些重大学术问题进行大样本的前瞻性研究，包括各种疾病的流行病学研究（患病率、高危因素）、诊断方法与水平、治疗目标及策略、治疗水平及预后判断、卫生经济学，使我们对于这些重大问题的基本数据做到心中有数。这不仅会使我们在国际上更有话语权，而且会使会后指南的制定和修改有我们自己的依据。这种大型的流行病学调查必须有很好的质量保证，可以分期分批进行，不能搞大跃进，一窝蜂式齐头并进。要有的放矢、抓大放小。此外，还应该强调中国特色，即针对我国临床医学中存在的主要问题进行研究。

第三，总会和分会还应组织人力对于目前已经发表的指南的实际应用情况进行调研和评估，了解指南制定、宣传、推广及应用中存在的问题。

第四，总会和分会应组织力量对于已经发表的指南的质量进行全面的检查、评估，找出问题，为以后修订指南提供参考、借鉴。

最后需要说明一点，有些指南因过于陈旧，多年没有修订，或者目前正值修订和发表过程中，不便撰写其解读文章，实为缺憾。

何权瀛

2015年6月21日