六、预防
戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可以减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前应用的多价肺炎链球菌是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可以有效预防85%～90%的侵袭性肺炎链球菌的感染。
建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：①体弱的儿童和成年人；②60岁以上的老年人；③反复发生上呼吸道感染（包括鼻窦炎、中耳炎）的儿童和成年人；④具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者；⑤糖尿病患者；⑥癌症患者；⑦镰状细胞性贫血患者；⑧霍奇金病患者；⑨免疫系统失常者；⑩脾切除者；
需要接受免疫抑制剂治疗者；
长期居住在养老院或其他护理机构者。
灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些，建议接种人员包括：①60岁以上老年人；②慢性病患者及体弱多病者；③医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；④小学生和幼儿园儿童；⑤养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员、服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等；⑥经常出差或到国外旅行的人员。
在反复研读和应用中发现本指南尚存在一些不足之处或者需要商榷之处，现分述如下，愿与指南制定者及广大读者共同商讨，不妥之处恳请原谅并批评指正。
1.社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的译法，不知具体从什么时候开始，国内大家都认可将肺炎分为CAP和HAP，并将前者译为社区获得性肺炎。笔者认为这一名称或译法尚有值得商榷之处。在中国，在大城市除了大、中型医院（三、二级医院）外还有大量的社区卫生院。从这个意义上讲，将CAP译成社区获得性肺炎完全是正确的。然而，不应忘记在中国广大农村县级医院以下为乡镇卫生院（所），根本没有什么社区卫生院这种机构。因而社区获得性肺炎如用在农村则令人费解。要想解决这个问题并不难。其实，查阅一下英汉词典就会发现community的第一含义是社会而不是社区，因而如将CAP译为社会获得性肺炎，无论是城市还是农村都是十分恰当的，也容易理解。所以建议今后用社会获得性肺炎代替社区获得性肺炎这一名词。
2.《指南》中描述CAP的临床依据的第3条为“肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。”凡是学过诊断学或内科学的人都知道，典型的肺炎链球菌性肺炎的实变期可查到实变体征，而在炎症消散期肺部则出现湿啰音。然而现如今真正典型的肺炎实变体征明显减少，相反，许多不典型肺炎，尤其是小叶性肺炎早期常常表现为局部呼吸音减低，如不细心检查很难发现。
3.《指南》中关于CAP的鉴别诊断一节只是简单列出需要与CAP鉴别的病种，包括肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎，这样做尽管可使指南的篇幅减少，但是不利于CAP的诊断，建议在鉴别诊断这一节应比较简要地介绍一下上述各种疾病的临床特点以及与CAP的鉴别要点。
4.CAP的病原学诊断这一节内容比较全面和实用，但是笔者觉得还应当补充介绍一下污染和定植的概念，以及临床上如何确定是否为污染和定植，此外还可将全国城乡CAP致病菌菌谱研究结果加入到这部分之中。
5.CAP的合并症问题，CAP的常见合并症应当包括胸腔积液、肺脓肿、败血症、呼吸衰竭、气胸、肺栓塞、肺外并发症，乃至多器官功能衰竭。正确诊断和处理上述并发症也应该包括在CAP指南中，下面仅谈谈其中的3个问题。
（1）肺脓肿：有些肺炎可以发展为肺部组织坏死，如金黄色葡萄球菌性肺炎、克雷伯杆菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎、军团菌肺炎及厌氧菌肺炎。虽然这些球病菌在CAP中较少见，但是还是可以遇到的。正确认识和重视这个问题对于正确制订肺炎的治疗方案，包括选择抗菌药物的种类，加强局部引流以及判断预后都还是具有参考意义的。
（2）急性呼吸衰竭：大面积重症肺炎或原有慢性肺部基础疾病者在罹患CAP后可发生呼吸衰竭，而及早发现呼吸衰竭并给予正确处理对于提高治愈率，降低病死率则是十分关键的。
（3）胸腔积液：对于每一例肺炎患者首诊检查时都应该注意是否同时发生肺炎旁积液或类肺炎积液（parapneumonic effusions），并进一步确定是否需要插管引流的复杂性肺炎旁积液。这一点是非常重要的。因为这种情况下是否能及时插管引流与患者病死率高低相关。中等量以上的胸腔积液诊断比较容易，认真的体格检查加胸部X线检查即可明确诊断。而少量胸腔积液时诊断比较困难，需要进行一些特殊检查，比如侧位胸片有助于发现少量胸腔积液。必要时应进行胸部CT检查。胸部CT对胸腔积液诊断率更高，还有助于鉴别肺与胸膜病变，了解肺实质病变，有助于鉴别诊断和指导治疗。一旦考虑存在肺炎旁积液且积液厚度＞10mm应尽早进行胸膜腔穿刺，检查胸液外观、细胞计数及其分类，胸液生化检查、革兰染色，胸液细菌培养和药敏试验。胸液pH是判断患者是否要进行插管引流的最重要指标之一，用于测定pH的胸液样本需要用肝素化的注射器隔绝空气保存送检，最好用血气分析仪测定。临床上可根据胸腔积液的检查结果综合判定是否须行插管引流，须要插管引流的情况包括：①胸腔积液外观呈脓性；②胸液革兰染色阳性；③胸液葡萄糖＜2.2mmol/L；④胸液细菌培养阳性；⑤胸液pH＜7；⑥胸液LDH＞3×正常血清最高限值；⑦包裹性胸腔积液。这些情况提示患者预后较差。2000年ACCP根据胸膜腔解剖学特点（A）、胸液细菌学（B）和胸液生化（C）三个方面把肺炎旁积液分为4大类，并对每一类的预后风险及是否需要引流进行评估，应用于临床更为简单，可资参考（表6-5）。
（何权瀛）