二、CAP的病原学诊断

表6-1　病原体检测标本和方法

注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核菌素纯蛋白衍生物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH：氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；Gomori：乌洛托品银染色；CF：补体结合实验；MIF：微量免疫荧光实验；LA：乳胶凝集实验；ELISA：酶联免疫吸附实验。当痰液培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断Ⅰ型嗜肺军团菌感染的最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；+：阳性；-：阴性

痰是最方便且无创性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。

尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深度咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌检查，要先将标本进行质量控制。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液（BALF）标本进行检查的阳性率可能更高。

尽快送检，不得超过2小时内处理。延迟送检或待处理时标本应置于4℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在24小时内处理。

挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核细胞＞25个/低倍视野，或两者比例＜1∶2.5）。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎球菌或流感嗜血杆菌具有诊断价值。

采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。

①血液或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥10⁵CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥10⁴CFU/ml（+～++），防污染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体及嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1∶64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1∶32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1∶128；⑤嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。

①合格痰标本培养标本优势菌种中度以上生长（≥++）；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌）；③3天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1∶512或IgM抗体滴度≥1∶16（微量免疫荧光法）；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1∶320或间接荧光试验IgG抗体≥1∶1024。

①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（＜+++）生长；③不符合（1）（2）中的任何1项。

（1）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需要进行病原学检查。

（2）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。

（3）侵袭性诊断技术仅选择地适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断。