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第二节 从肝论治2型糖尿病的理论探讨
糖尿病是内分泌代谢疾病，是多因子病，属中医“消渴”范畴。中医现已突破了传统的三消分治及以肾为中心脏腑的论治框架，提出了许多新论。笔者认为从肝论治消渴更能提高疗效，经研究而提出“以肝为中心调控脏腑气血津液”辨治消渴之论，以供同道参考。
一、以肝为中心辨治消渴的生理病理基础
1.肝的生理与脏腑气血的关系
肝主疏泄，调畅气机，助脏腑气化，疏泄情志，藏血，调节气血津液的代谢。肝在结构上与他脏相连，《黄帝内经•灵枢》载：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”肝脉上肺，挟胃连心；在功能上还具有他脏的部分功能。《血证论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”说明肝具有脾胃的部分功能。《内经》中“肝气衰，筋不能动，天癸绝”，说明肝具有肾的部分功能，此外肝肾同源，助肺主治节等都说明肝与其他脏腑组织关系密切。清•周学海《读医随笔》说：“世谓脾为升发之本，非也，脾者升发所由之径，肝者升降发始之根也。”其还说“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之……”今刘渡舟也说“肝应春木之气而主升发，它是人的生命源泉和动力”，可见肝为气化之本。
2.肝的病理与脏腑气血津液的关系
肝病广泛，古人云：“肝为万病之贼。”如肝火、肝风、肝阳等。肝病极易影响他脏：如肝郁伤脾，肝火刑金，肝郁血瘀等。反之，其他脏腑病变也可影响及肝。如戴元礼《证治要决•伤食门》说：“人之饮食由咽而入肝，由肝而入脾，由脾而入胃，过食伤肝……”综上所述，肝在生理功能及组织结构上与其他脏腑组织气血津液密切相联；肝为气化之本，在病理上对其他脏腑组织气血津液有广泛的影响；“肝为万病之贼”，而消渴病就是一个涉及全身各脏腑组织的疾病。因此，“以肝为中心调控脏腑气血津液”论治消渴，有其病理生理基础。
二、以肝为中心辨治消渴病的病因病机研究
1.从肝论治消渴病源流
（1）源出于《内经》：
《灵枢•本脏》说：“肝脆则善病消瘅易伤”，即言消渴与肝相关。
（2）启蒙于金元：
金•刘河间《三消论》说：“消渴者……耗乱精神过违其度，而燥热郁盛之所成也”，指出了精神七情因素致消渴病。
（3）明确于明清：
郑钦安《医学真传三消起于何因》：“消症起于厥阴风木之脏，盖厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴”。黄坤载《素问微蕴•消渴解》说：“消渴之病，则责肝木而不责肺经”，明确提出了治肝之论。
（4）发展于现代：
现代有许多学者对消渴治肝进行了研究。程氏 [1]认为，肝气郁结与消渴密切相关，疏肝解郁、调畅气机为主要治则之一。李良 [2]认为，“临床治疗糖尿病以舒肝理气为主，益气补肾为辅”，丰富发展了从肝论治消渴的内容。
2.中医消渴病因学的研究与肝
消渴病内因有素体阴虚，先天禀赋不足；外因有饮食不节，七情失调，外感六淫，过度劳伤，形肥痰瘀等。就内因而言，《灵枢•本脏》说：“肝脆则善病消瘅易伤。”已明论与肝相关；从外因而论，《灵枢•五变》说：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”肝在志为怒，刘河间《三消论》说：“此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”明确了七情等因素经由肝郁化火环节致令消渴。张从正《儒门事亲》说：“消渴一症，如若不减嗜欲，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作。”说明消渴复发也与肝相关。程氏 [3]曾统计333例糖尿病发现，情志不调而致者119例，占35.74%；饮食不节78例，占23.14%；劳逸失度67例，占20.12%；先天不足12例，占3.6%；其他(包括不明原因)57例，占17.12%。可见情志失调在消渴病因中占重要地位，与肝相关。《素问•奇病论》说：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也”。现在认为，脾瘅为消渴病的前期，其病因为“必数食甘美而多肥也”，进一步发展才形成消渴病，需要经过一个相当长的自然过程，其“中满”主要为“土壅”，内热为“食郁”所化，最后经“气上溢”途径转为消渴，肝郁则气上溢。在其他几个病因中，有“过食伤肝”(明•戴元礼论)、瘀血等。李东垣《医学发明》说：“血者，皆肝所主，恶血必归于肝”，也与肝相关。由此而论，肝既与消渴病内因相关，也与引起消渴的外因相关。
3.中医消渴证候学研究与肝
（1）消渴主症与肝：
肝脉上联入肺，挟胃，肝肾同源，肝火上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则三消俱现。
（2）消渴兼症（变症）与肝
1）消渴变痿症(糖尿病性肌萎缩）：
《赤水玄珠》：“病消渴，舌上赤裂，饮水无度，小便数多……甚则四肢痿弱无力……”，以肝主筋，为罢极之本，消渴伤肝，筋失充养，故有此疾。
2）消渴变目疾：
肝开窍于目，消渴伤肝，目失所养，其疾乃生，现“视瞻昏渺病”、“云雾移睛病”、“暴盲”等。有人认为：“眼底神经，视网膜病多与肝相关”。 [4]
3）消渴兼痛证：
常见消渴病，全身痛无定处或麻木莫名。《傅青主男科•满身皆痛》说：“手足心腹一身皆痛，将治手乎？治足乎？治肝为主，盖肝气一舒，诸痛自愈。”中国中医科学院西苑医院魏子孝主任医师常以养肝血疏肝通络法治消渴兼手足痉挛痛卓效。此外消渴变阳痿、中风等均从肝治获效。总之，消渴的许多兼证与变证均与肝相关。
4.消渴病中肝的病理机转
“气血冲和，诸疾不生，一有怫郁，百病生焉”。如肝失疏泄，脏气失和，气血津液代谢异常，阴阳水火调节失衡，消渴由生。其病理机转如下：
（1）肝气郁结：
或七情不畅，或过食伤肝，致肝气郁结，气化不利，肺不布津，脾失“散精”，肾失封藏，而致消渴。初时燥象不甚，“三多”症状可不明显。若肝郁血瘀，气不得通，不载津上承而致消渴，唐容川名之曰：“血渴”。
（2）肝郁脾虚：
肝郁脾虚，脾不“散精”，津不上输于肺则肺燥口渴多饮，津不输于胃则胃燥消谷善饥，脾不升清，津液直注小肠渗入膀胱而多尿，因水谷精微未经肺的宣发而直从膀胱而出故尿甜。若肝郁脾虚水谷不化精微而变为痰浊布于体内，可见形胖而四肢因失去充养反而乏力，此时“三多”症不显，多见于老年消渴者。
（3）肝郁化火：
肝郁化火，上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水，可见三消俱现。若木火刑金，则伴见咳嗽甚有咯血，肝火灼伤眼底脉络可致暴盲。
（4）肝肾阴虚：
多由肝郁化火伤阴而致。肝肾阴虚，阴液缺乏，燥热内生可见三消俱现，若肝肾阴虚，目失滋养，可致视物昏花等目疾。阴虚阳亢，如遇诱因极易致阳化动风而致“中风”。
（5）肝肾阳虚：
消渴日久，阴损及阳，此时“三多”症不显，而见阳虚水停之象，如形肿乏力，怕冷肢凉等(多见于糖尿病肾病)。或由年迈，肝阳虚衰而致。《内经》云：“年五十肝气始衰”；张锡纯言：“人之元气，根基于肾，萌芽于肝”。肝阳衰必致肾之气化不利，水津不能上升滋润脏腑故渴，反而直趋膀胱而多尿。若肝虚不疏脾土，可见胃脘胀满之“痞证”(糖尿病胃轻瘫)。
（6）肝藏血失司：
李东垣《医学发明》说：“血者皆肝所主，恶血必归于肝。”若肝失藏血之职，不能将瘀血化去而碍气载津上承即发为“血渴”。若肝血不足，则血虚生渴。王肯堂《灵兰要览•渴》云：“治渴必须养血，盖血即津液所化，津液既少，其血必虚，吐血之后，多能发渴，益知渴病生于血虚也。”(图1-1)
图1-1 从肝论治消渴病理论图示
三、总结
糖尿病是多因子病，属中医消渴范畴，现代中医治疗糖尿病的新思路是：重视综合作用，从多环节调控治疗糖尿病。笔者认为，以肝为中心调控脏腑气血津液，辨治消渴，正符合这一趋势。肝病致消渴总的病机是：肝失疏泄，脏气失和，气血津液代谢异常，阴阳水火调节失衡。其病理机转有虚实两端：实证肝气郁结为始，而后可致肝郁脾虚，或肝郁化火犯肺胃及肾，或肝郁痰瘀。虚证：肝郁化火伤阴而致肝肾阴虚，日久阴损及阳而肝肾阳虚，也有年迈而以肝肾阳虚发病者。此外提出了肝血虚致渴及瘀血留肝致渴，为丰富和发展中医辨治消渴在理论上进行了有益探索。
参考文献
1.程汉桥.肝气郁结与消渴病关系的理论研究.江苏中医，1997，18(9)：35.
2.李良.糖尿病的中医治疗.北京：光明日报出版社，1986.
3.程益春，陈金锭，冯建华，等.消渴平片治疗糖尿病333例临床总结.山东中医学院学报，1985，9(3)：7-10.
4.周宜强.糖尿病研治新论.北京：中国医药科技出版社，1997：179.