第一章　中医从肝论治2型糖尿病的理论研究

糖尿病疾发如潮！2011年世界著名医学杂志《柳叶刀》发布糖尿病流行病学最新数据，哈佛医学院公卫学院公布了糖尿病大型流行病学研究结果，研究纳入199个国家和地区共270万人口的数据，结果发现在1980~2008年间全球成年男性年龄标化糖尿病患病率由8.3%增至9.8%，女性由7.5%增至9.2%，全球糖尿病患病人数由1.53亿增至3.47亿。中国更为严峻！依据一项最新研究报告，中国已有超过9200万糖尿病患者，此外尚有约1.5亿中国人处于糖尿病前期。2007年6月~2008年5月，研究者从中国14个省、直辖市入组年龄≥20岁的46239名成人，行空腹口服葡萄糖耐量、空腹血糖和餐后2小时血糖检查。结果显示，糖尿病(包括已诊断及未诊断)和糖尿病前期(包括空腹血糖受损和糖耐量受损)的年龄标化患病率分别为9.7%(男、女性分别为10.6%和8.8%)和15.5%(男、女性分别为16.1%和14.9%)。据此估算，全国约有9240万人患有糖尿病(男性5020万，女性4220万)，1.482亿人处于糖尿病前期(男性7610万，女性7210万)。糖尿病患病率与年龄、体重指数(BMI)呈正相关，20~39岁、40~59岁和≥60岁人群的患病率分别为3.2%、11.5%和20.4%，BMI(kg/m ²)＜18.5、18.5~24.9、25.0~29.9和≥30.0人群的患病率分别为4.5%、7.6%、12.8%和18.5%。城市人群患病率高于农村(11.4%vs.8.2%)。单纯糖耐量受损比单纯空腹血糖受损更常见(男性：11.0%vs.3.2%，女性：10.9%vs.2.2%)。

上述数据表明，糖尿病已成为中国的重要公共卫生问题，亟需确定有针对性的糖尿病防治策略。造成糖尿病患病率迅速上升的主要因素是生活水平提高而保健意识相对落后，例如人们在摄入过多能量时却减少了运动。中国老年人口的激增也使糖尿病潜在患者的数量增多。随着社会经济的发展和人民生活的改善，我国居民的人均寿命逐渐延长，中国大陆60岁及以上人口为177648705人，占13.26%，其中65岁及以上人口为118831709人，占8.87%。人口老龄化加速，与此同时，糖尿病的患病率也在迅猛增加，其中，老年糖尿病病人约占整个糖尿病人群的40%左右。据2007年全国糖尿病调查，60岁以上的老年人群2型糖尿病的患病率达20.4%，远远高于同期的糖尿病平均患病率(9.7%)，目前，糖尿病已成为老年人除心脏病、癌症之外的第三大死亡原因，老年人患糖尿病已成为人们关注的严重的社会和公共健康问题。此外，科学家们正试图从基因的角度研究遗传因素对华人糖尿病的影响。令人担忧的是许多人没有检查过血糖水平，更未采取有效的控制措施。又据上海消息：上海市民糖尿病患病率和对该病认识程度形成的反差，引起医务界重视。据对该市邻近黄浦江的外滩街道一万名社区居民的糖尿病专项调查显示，该地区居民糖尿病患病率为4.32%；高于全国平均水平。而居民对糖尿病知识的知晓率仅为31.7%。该地区多达八成居民不了解糖尿病具有家族史倾向；不知道部分糖尿病患者可以无任何症状。他们甚至不知道糖尿病可引起多脏器损害，甚至死亡！目前糖尿病人群呈现“三高一少”特征：不知道自己患上糖尿病的比率高，患病后乱治的多，到医院就诊时合并症发生的多，得到正确治疗，控制理想的人少。

糖尿病的直接医疗成本在各国医疗卫生总费用中都占据相当大比率，美国和欧共体分别为10.61%和7.2%，而中国2004年比例已经达到7.57%，而且中国糖尿病的直接医疗成本还呈现逐年增长的趋势，甚至超过了同期GDP以及全国卫生总费用的年均增长费用达到19.9%。糖尿病相关费用中并发症的治疗费用占到主要部分，著名的英国糖尿病前瞻性研究显示糖尿病相关医疗费用中有一半以上用于并发症的治疗。有学者认为“不合理的医疗模式、不合适的医疗观念”也明显的增加了患者的负担。

糖尿病是一组以血浆葡萄糖(简称血糖)水平升高为特征的代谢性疾病群，是一系列由遗传和环境相互作用、相互影响引发的临床综合征。遗传指的是糖尿病遗传易感性，就是说：如果一个人的父母有糖尿病，那么这个人患上糖尿病的可能性就很大。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷。1型糖尿病是由于胰岛素分泌的绝对不足；2型糖尿病是由于胰岛素分泌相对不足和靶组织对胰岛素不敏感或者说胰岛素抵抗。三个主要的胰岛素作用的靶组织是肝脏、肌肉、脂肪。最新研究表明2型糖尿病还存在胰岛B细胞本身的胰岛素抵抗！人体有六大营养素：糖、蛋白质、脂肪、水、电解质和微量元素以及维生素，糖尿病不仅是糖代谢的异常，而且会影响到脂肪、蛋白质、水、电解质等一系列代谢紊乱。所以说患上糖尿病几乎就囊括了人体各种营养元素的代谢紊乱，近年来，特别是脂质代谢紊乱引起广泛重视，所以现在有专家说糖尿病应该叫做“糖脂病”；而且现在研究还发现糖尿病还存在全身的血管炎症反应导致血管硬化而发生心肌梗死、中风等多脏器损害。

糖尿病属于中医学“消渴”、“消瘅”、“膈消”、“消中”、“肺消”的范畴。消渴病是中国中医学的病名，是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的综合征。若做化验检查其主要特征为高血糖及尿糖。主要病变部位在肺、胃、肾，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛。消渴病日久，病情失控，则阴损及阳，热灼津亏血瘀，而致气阴两伤，阴阳俱虚，络脉瘀阻，经脉失养，气血逆乱，脏腑器官受损而出现疖、痈、眩晕、胸痹、耳聋、目盲、肢体麻疼、下肢坏疽、肾衰水肿、中风昏迷等兼证。根据临床表现，中医学的消渴病与现代医学的糖尿病基本一致。

自《黄帝内经》以来，中医学对消渴病的认识已经有了两千余年的历史，对于消渴病发病机制的认识，中医学发展至金元时期已经形成一个系统的体系——那就是“三消辨证”，该体系的主要框架是将消渴病分为上、中、下三消，具体言之就是上消(肺燥)多渴饮，中消(胃热)多消谷善饥，下消(肾虚)多尿。认为消渴病(糖尿病)的病机为阴虚燥热，故将养阴清热作为主要的治疗法则，具体为上消：辨证属肺热津伤，治法为清热润肺，生津止渴；方药选“消渴方”加减。中消：辨证属胃热炽盛，治法为清胃泻火，养阴增液。方用玉女煎加减。下消：辨证属肾阴亏，治法滋阴固肾，方用六味地黄丸加减。从那时到现代一直有效地指导了中医防治消渴病，并且写入了中医高等院校《中医内科学》教材。

随着社会经济的发展，糖尿病特别是2型糖尿病的发病不断攀升，实践表明传统的三消辨证已经不能适应糖尿病防治的临床实际，临床有许多患者并没有“三多”症状，还有的患者是化验确诊为糖尿病，他根本就没有任何症状！甚至有的患者是因为并发症就诊才发现是糖尿病！

现代医学是依据血糖来诊断糖尿病的。血糖达到了诊断值，就可以诊断“糖尿病”。虽然血糖高，如果没有高到出现“三多一少”的血糖水平的话，现代医学可以诊断是糖尿病，可是因为没有“三多一少”的症状，古代中医无法诊断，所以现在需要重新认识这一部分的糖尿病人，现代中医称其为“无消渴糖尿病”。新中国成立以来，特别是国家把糖尿病列为“九五”、“十五”科技攻关计划项目以来，中医和中西医结合防治糖尿病及其并发症临床科研工作不断深化，取得了一系列新成果和特色诊疗技术，并且提出了许多糖尿病防治的新理念，如从毒论治糖尿病、益气养阴法、从痰、瘀论治糖尿病、从脾论治糖尿病，等等，虽然取得了一定疗效，但并非“治本”之策。

当前的临床实际是：由于现代医学科学技术的飞速发展，典型的“三多一少”病人很少了，很多糖尿病人诊断时的临床表征是肥胖！而随着口服降糖药物以及胰岛素的使用，糖尿病特别是2型糖尿病的治疗已经跨入“并发症防治”的时代！

合理的治疗策略源于对2型糖尿病过程的彻底了解，这就是中医所说的“谨守病机”。各国医学家耗费巨资联合攻关20年发现传统疗法失败的原因是：一是不能直接针对胰岛素抵抗，二是基本不能阻止胰岛B细胞功能衰退！胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要原因并贯穿于其发生发展的全过程，并且是肥胖、高血压、心脑血管疾病的共同发病环节，因此，直击胰岛素抵抗是解决这些问题的关键，中医称为“异病同治”。中医主张“治病求本”，但“本”在何处？研究发现胰岛素抵抗的最重要原因在于受体后环节胰岛素信号的传导障碍，这是“关键”中的“关键”。糖尿病的许多并发症是以胰岛素抵抗为基础，西药治疗并发症疗效不理想，原因在于糖尿病导致的体质变化(胰岛素抵抗)未得到改善，这些发生于全身的病变正是西药治疗的薄弱环节，针对此点，笔者突破传统，提出“肝失调达，脏器失和，气血津液代谢异常，阴阳水火调节失衡”是2型糖尿病的总病机，其核心是“肝功能失常”。进一步研究发现中医调肝泻火法能改善胰岛素信号传导，解决胰岛素抵抗，终于找到病之根本，并提出从肝论治、标本同治、强化治疗的糖尿病治疗的“治本”之策，为全面战胜2型糖尿病打下了基础。