5　妊娠心律失常的发生机制

妊娠期心律失常并不少见，但多数是良性表现，严重的心律失常并不多见。出现严重并发症或因此而住院的患者相对较少，故引起的关注度较小。心律失常可以是首发，也可以是既往心律失常加重，对于有器质心脏病患者，妊娠可以加重发生心律失常的风险。

一　妊娠期心律失常的发生率

在妊娠期间，孕妇会出现一系列生理性适应性变化，在心血管系统表现为血容量增加，心排量增加，血红蛋白降低，总的外周血管阻力降低及心率加快，所以在妊娠期间的妇女，心悸是最常见的临床表现。随着妊娠周期的增大，至28～36周，窦性心率会升高约25%左右。在一项包括951例妊娠妇女因心律失常入院者的回顾性研究中显示，窦性心律失常的比例占60%；各种早搏的比例为20%；室上速为14%；其他严重心律失常为7%。而在一项门诊调查中，对小于40岁的妊娠女性行Holter检查，结果显示，早搏及非持续性房速、室速的发生率为51%，持续性房速、室速的发生率为0.3%。另有作者报道，对110例无器质性心脏病的妊娠期妇女行Holter检查，结果显示，室性早搏的发生率为56%，房性早搏的发生率为59%，然而病理性心律失常的发生率较低，常继发于先天性或器质性心脏病的患者。妊娠室上性心动过速患者中，34%为首发，约30%既往有室上速病史，妊娠期间发作频繁，且发作多在妊娠的中后期（20～35周）。对于室性心动过速来说，多为特发性室性心动过速。在妊娠期间长QT的发生率为1.8%～9.0%，长QT者妊娠期间有增加室速的风险，多中心回顾研究显示妊娠伴有先天性长QT的患者死亡、流产、晕厥及心脏骤停风险明显增高，尤其在妊娠晚期及产后（3.8%vs.23.4%），这可能与雌激素和黄体酮改变有关。另外，产后心率减慢、睡眠习惯改变及精神紧张，均增加了室速的发作，尤其是长QT2型。对既往有心律失常病史的孕妇，心脏事件如心律失常、卒中、脑栓塞及胎儿死亡的风险增加。有研究者对既往有心律失常史的73例妇女的86次妊娠进行了观察，其中36例有阵发室上速史，23例有阵发房扑、房颤史，6例有持续性房扑、房颤，22例有室性心动过速。在基础为窦性心律的妇女中，44%（36／81）在怀孕期间或产后早期发生心动过速，而室上速、房颤或室速的发生率分别为50%、52%和27%，妊娠期间胎儿的致死率是20%（17／86），尤其是产前。而在既往有器质性心脏病的妊娠妇女，心脏事件的危险性增加。Samvel等报告了伴有器质性心脏病的562例妊娠女性，599次妊娠的观察结果显示孕妇肺水肿、心律失常、卒中或心脏死亡并发症的发生率为13%，而既往有心律失常史，左室梗阻及左室功能不全是心脏事件的独立危险因素，胎儿的并发症为20%。在妊娠期间，最常见的并发症是心律失常性心力衰竭。

二　妊娠性心律失常的发生机制

妊娠心律失常的发生机制为：①为了适应胎儿生长的需要，心血管系统发生适应性的生理改变，包括：心率至妊娠20～32周可增加15%～20%，血容量至妊娠32周可增加40%～50%，心输出量至妊娠24周可增加30%～50%。血容量的增加，心排量增加，心率加快可促进心律失常的发生；②血儿茶酚胺浓度增加，腺苷受体敏感性增加；③由于血容量的增加导致心室舒张末压升高及心房张力增加；④内分泌改变及情绪变化。以上原因都可作为心律失常的诱因。

三　妊娠心律失常的诊断

妊娠期出现心律失常者首先应明确是否存在心律失常相关的器质性心脏病；另外，除外其他系统性疾病，如甲状腺功能是否异常，有无病理性出血感染或炎症等。应认真进行体格检查，包括心电图、心脏超声，并仔细询问是否有心律失常史及家族史，明确是否曾行先天性心脏病手术或心脏外科手术，妊娠后心电图有时会出现变化，如PR或QT间期的缩短，下壁导联常出现T波倒置等，这些改变在怀孕结束后可自行恢复。

四　妊娠心律失常的治疗原则

妊娠期多数心律失常是良性的，不需要特殊处理，是否需要治疗需明确妊娠的时间、发作频率、发作持续时间及终止心律失常的方法是否对孕妇及胎儿有不利影响或副作用。从治疗的方法来说，不外乎药物治疗、电击复律、器械置入及射频消融。在使用药物治疗时，医生往往会担心抗心律失常药物会给胎儿造成副作用。目前美国FDA对妊娠期间服用药物的推荐级别分为5个等级：A级：对照研究显示无风险；B级：没有孕妇使用风险的证据，但是没有人体对照研究结果；C级：没有孕妇研究，动物研究缺乏或显示对胎儿可能有影响；D级：研究显示有影响，但如果益处大于风险可使用；X级：为禁忌证，不能使用，无论是否有益。目前多数可应用的药物均是C级别证据（表1-5-1）。

此外，妊娠期间在进行治疗时应遵循以下原则：①治疗取决于心律失常的严重程度、血流动力学是否稳定及基础心脏病；②使用最小的药物建议剂量；③在使用药物期间，要定期检测孕妇及胎儿情况；④药物治疗尽量避免在妊娠初期使用；⑤尽量避免使用接触X线的方法如射频消融。

五　临床常用抗心律失常药物对孕妇及胎儿的影响

（一）Ⅰa类药物

奎尼丁是使用安全纪录最长的抗心律失常药物，尽管偶有不良反应报告，适宜于宽QRS心动过速急症使用。普鲁卡因酰胺与奎尼丁疗效相似，但由于我国目前无此类药物，故很少使用。

（二）Ⅰb类药物

利多卡因作为临床最常使用的抗室性心律失常药物对母亲及胎儿相对安全有效，但大剂量作为麻醉药物使用偶有不良反应报告。美心律作用与利多卡因相似，目前小规模的临床经验显示，其口服使用安全有效，甚至在哺乳期产妇，因为乳汁内的含量很少。

（三）Ⅰc类药物

主要包括心律平和氟卡因。心律平是我国最常用的抗心律失常药物之一，对房性及室性心律失常均有效，但孕妇使用的经验较少，尤其是早孕期（12周内），所以使用时应慎重。临床实践表明，氟卡因对胎儿的室上性心动过速疗效优于地高辛或异搏定。一小样本观察对胎儿室上性心动过速，氟卡因起效快且安全，可作为胎儿室上性心动过速的首选药物。

（四）Ⅱ类药物

β受体阻滞剂临床使用较为广泛，包括治疗各种心律失常、高血压及心肌病。但有研究显示，其可导致胎儿心动过缓、低血糖、早产及代谢异常等，另有导致胎儿宫内发育迟缓的报道。所以，如果可能尽量避免在孕早期使用，同时应选择心脏选择性高的β受体阻滞剂如美托洛尔。理论上其对β2受体的影响小，避免导致周围血管扩张及子宫松弛。

（五）Ⅲ类药物

Ⅲ类抗心律失常药物包括乙胺碘呋酮、索他洛尔及伊布利特。乙胺碘呋酮对房性及室性心律失常均有很好的疗效，但其可通过胎盘，对胎儿的甲状腺组织具有较强的亲和力，所以尽量避免在妊娠早期使用。在Ⅲ类抗心律失常药物中，索他洛尔是被FDA推荐级别最高的药物，为B级推荐。近年的研究显示，索他洛尔对胎儿房扑、房颤的效果优于地高辛，但由于其可通过胎盘，哺乳期产妇使用时应注意。伊布利特对房颤的转复成功率高，近年临床使用广泛，但在孕妇中使用尚无报道，应尽量避免使用。

（六）Ⅳ类药物

钙拮抗剂也是临床最常使用的抗心律失常药，尤其在房性心律失常，尽管此类药物孕妇使用相对安全，但是有致胎儿心动过缓、传导阻滞及胎儿死亡的报道。

腺苷和地高辛常作为抗心律失常药物在临床使用，腺苷对孕妇终止室上性心动过速效果好且半衰期短，仅数秒钟，且未发现对孕妇和胎儿的明显不良事件，可作为终止室上性心动过速的首选药物。但应注意的是，其对患有支气管哮喘的患者可诱发气道痉挛。孕妇使用地高辛经验较多，是目前认为最安全的药物，无论对妊娠期还是哺乳期妇女。

六　临床常见的心律失常的处理

（一）窦性心动过速和早搏

在妊娠期间的妇女，窦性心动过速和早搏是最常见的心律异常，有大于50%孕妇会出现窦性心动过速或各种类型的早搏，心悸是最常见的临床表现。一般不需要治疗，如果临床症状不能耐受，则可使用心脏选择性高的β受体阻滞剂如美托洛尔，但最好避免在妊娠早期使用。

（二）心动过缓

妊娠期病理性心动过缓较少见，多为生理性心动过缓，尤其在妊娠中期，表现为血压低，多数不需治疗，但严重的心动过缓伴有症状时需起搏治疗，可以使用超声指导起搏器植入手术，而且最好选用频率应答性起搏。

（三）室上性心动过速

根据室上速的发生机制不同，其对治疗的反应也不尽相同。应尽可能了解室上速的机制对症下药。但是无论何种机制的室上速，原则上尽量使用物理方法，如食道调搏、颈动脉窦按压等，如果上述方法失败，可使用药物治疗。在室上速的药物处理上，首选腺苷，由于腺苷的半衰期非常短，故对胎儿无影响，对大约90%的室上性心动过速有效。如果腺苷无效，可选用静脉β受体阻滞剂美托洛尔，维拉帕米可作为室上速治疗的三线药物。维拉帕米10mg静脉注射一般不会对胎儿造成影响，然而无论是腺苷还是维拉帕米，都有加速WPW旁道前传作用，故对WPW患者，应首选β受体阻滞剂。对于心动过速频繁发作的孕妇，可口服美托洛尔或维拉帕米作为室上速预防用药，如效果不好，可使用索他洛尔。对于药物治疗无效的室上性心动过速，可考虑射频消融。

（四）房扑和房颤

妊娠期间特发性房颤较罕见，多伴有先天性心脏病或风湿性瓣膜病，或者是伴有甲状腺功能亢进等代谢疾病，另外，妊娠妇女如突然出现房颤，应除外肺栓塞的可能。尽管一些孕妇耐受性较好，但由于妊娠期妇女处于相对高凝状态，房颤也会给患者增加血栓栓塞的风险，终止房颤会减少口服抗凝药物的风险；同时，对于心脏舒张功能不好的孕妇，过快的心室率会导致患者急性肺水肿，继而是机体儿茶酚胺分泌增加，反过来又会造成血管阻力增加，血压升高及心室率加快，如此恶性循环，给孕妇和胎儿带来更大的风险，故控制房颤或房扑的心室率非常重要。首选药物是地高辛和β受体阻滞剂如美托洛尔，而异搏定和胺碘酮在紧急情况下也可使用，决乃达龙目前尚属禁忌用药，洋地黄在妊娠期间使用是相对安全的，可用于控制房颤心室率。

关于房颤抗凝，由于妊娠期妇女处于相对高凝状态，所以，栓塞的风险高于非妊娠女性，阿司匹林虽然在近年的临床研究中预防栓塞的益处尚不肯定，但对于反复发作或持续性房颤栓塞风险较低的妊娠妇女，仍建议给予口服阿司匹林预防栓塞，而华法林由于有明显的致畸风险，所以妊娠早期妇女不建议使用，但对于栓塞风险高的孕妇，妊娠中晚期可使用华法林抗凝，另外也可以使用肝素抗凝，尤其是对于将进行电复律的患者。新型口服抗凝药如达比加群及利伐沙班目前临床应用越来越广，但对于妊娠妇女尚缺乏临床资料，其安全性有待证实，所以不建议使用。

（五）特发性室性心动过速

特发性室速最常见的起源部位是右室流出道及左室后间隔。右室流出道室速多表现为短阵非持续性发作，较少出现快速的持续状态，所以患者多可耐受，如患者症状不明显或血流动力学状态稳定，可观察。右室流出道特发室速的机制多为自律性增强，所以如果室速频率较快，患者不能耐受，可首选β受体阻滞剂；左室特发室速主要与分支间折返有关，虽然发病率不像右室流出道室速高，但容易持续，对钙通道阻滞剂异搏定反应更好。

1.伴有器质性心脏病的室速

伴有器质性心脏病的室速，无论是单型室速还是多型室速都有潜在的危险，尤其是伴有心功能减低的患者，既往的研究显示，既往有室速的孕妇，妊娠期间室速的复发率为27%。所以对于此类患者，应给予严密的监护和避免出现电解质紊乱、心功能不全、感染等心律失常的诱发因素。治疗首选静脉利多卡因，对于血流动力学不稳定的室速，应立即给予电复律。直流电复律在妊娠的各阶段是安全的，由于其达到胎儿的电流较小，所以对胎儿无明显的影响，但也有个别报道复律后需行紧急剖腹产手术，所以复律过程中需严密监测孕妇及胎儿的情况。如必须使用预防用药，首选β受体阻滞剂，如无效，可换用索他洛尔口服或美心律，胺碘酮仅用于威胁生命的室速。

2.长QT综合征

长QT综合征是年轻人室性心律失常的常见原因之一，其可造成尖端扭转室速威胁孕妇和胎儿的生命，多中心回顾研究妊娠伴有先天性长QT者死亡、流产、晕厥及心脏骤停风险明显增高，尤其在妊娠晚期及产后，其尖端扭转室速的发生率为3.8%和23.4%，这可能与产后雌激素和黄体酮改变有关，另外产后心率减慢、睡眠习惯改变及精神紧张增加了室速的发作，尤其对长QT2综合征患者。对此类孕妇，β受体阻滞剂可明确降低心脏事件风险并延迟心脏事件的发生，故建议高危患者围生期持续服用β受体阻滞剂。对于先天性长QT患者来说，有文献报道普萘洛尔的疗效优于美托洛尔。

（六）心律失常的非药物治疗

对于药物效果不好的恶性心律失常，ICD能明显改善患者的预后。对于妊娠妇女来说，ICD的治疗并没有太多的经验，早期有作者报道44例置入ICD的妊娠妇女，在妊娠期间有8人经历了1次以上的放电，并没有出现并发症的增多及不适当放电增加。但是如果心律失常伴有低血压，则发生胎儿窘迫的几率增加，故应严密监测孕妇及胎儿的情况。另有作者报道41例在孕期接受电复律的患者，复律成功率为93.2%，2例在电复律后短期内死亡的孕妇均归因于严重的基础心脏病，另有2例在电复律后4～8周早产，考虑与电复律无关，此2例孕妇均有基础心脏病，2个早产儿健康。

射频消融是快速心律失常治疗非常有效的手段，然而由于手术过程中需接触射线，对于妊娠妇女来说，尚无临床对照研究评价消融治疗的风险，目前的经验仅限于少量的病例报道。对于妊娠妇女来说，消融的风险不仅限于射线本身，而且并发症的处理也不同于非妊娠患者，如一旦发生心包压塞，其心包穿刺的难度及风险明显增加。然而随着消融技术的成熟，手术的时间已大大缩短，有研究显示，对于室上速的患者，技术熟练的医生如果给予腹部射线屏蔽，手术期间胎儿接受的射线量仅为1mGy，而导致胎儿畸形风险的射线阈剂量为60～250mGy，所以，所以对于频繁发作的室上性心动过速，可选择导管消融治疗，而室性心动过速因其发病原因复杂，手术时间难以预估，放射剂量可能会大大增加，故妊娠期间尽量避免使用。

总之，妊娠期间心律失常的发生是由多种因素所致，血容量的增加，交感神经张力及敏感性增加均可使原有的心律失常加重或出现新的心律失常。心律失常的治疗可导致胎儿的危险，因此，在对心律失常治疗时应充分考虑药物的副作用，把握治疗的时间，权衡治疗的利弊，因为没有一种抗心律失常药物是绝对安全的。

（许　静）

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