第一节 疖 和 痈
疖（furuncle）和痈（carbuncle）是毛囊及其周围组织发生的急性化脓性感染，涉及单个毛囊称为疖，涉及多个相邻的毛囊，融合成片时称痈。
首次门诊病历摘要
男性，45岁，医院保洁员。因“左上嘴唇肿痛3天”就诊。患者3天前早晨用电动剃须刀剃须时，发现左上唇有一根卷曲的胡须无法剔除，遂用手指将其拔出；当天晚上发现左上唇有一针尖大小的红色小点，轻微疼痛伴有痒感，挤压后有少量分泌物溢出，余无其他不适；次日晨起后疼痛日渐加剧，结节增大并呈暗红色，大小约绿豆大小，无发热。既往无糖尿病史，一年前因系统性红斑狼疮性肾炎采用甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击用药，目前小剂量泼尼松5mg口服维持治疗近一年。门诊检查：体温36.8℃，神清，左上唇见直径6mm大小红色丘疹，表面组织有肿胀，丘疹表面无白点，触痛明显，皮温高，上唇其他部位及面部无水肿，颌下淋巴结不肿大。
【问题1】 该患者可疑的诊断是什么？
根据病史、症状、皮疹的形态，皮损为鲜红色圆锥形毛囊性丘疹，暗红色炎性结节，首先应考虑唇部疖的可能。
思路1：病灶为发生于皮肤浅表毛囊部位的炎症性病变，有红、肿、痛的表现，应怀疑疖的可能。
知识点
毛囊的炎症类别
毛囊开口于表面皮肤，在摩擦、外伤的条件下易于感染形成毛囊炎，根据毛囊炎发生的部位可分为浅表毛囊炎与深部毛囊炎，需考虑以下感染可能：
思路2：疖是毛囊浅表部位发生的一种最常见炎症，炎症演变过程中有其特征性的形态学改变。
知识点
疖的形态学特征
初起为毛囊性炎性丘疹，增大成红色或暗红色圆锥形毛囊性丘疹或炎性结节，基底浸润明显，质硬有压痛，经2～3天后结节中央化脓坏死，顶端有黄白色的脓栓，破溃后排出脓液和坏死组织，肿胀减退，1～2周内结痂愈合（图4-1）。发生于鼻及外耳道者有剧痛，常有发热、头痛不适等全身症状，周围淋巴结易肿大。好发于面颈、臂、臀部和会阴部，面部尤其位于鼻孔及上唇者的疖，因面部丰富的淋巴管及血管网与颅内血管相通，易并发海绵窦血栓性静脉炎，后果严重。一般为单发，亦可多发。
图4-1 疖
思路3：疖诊断明确后需警惕可能的基础疾病，对于预防复发和合理治疗有帮助。
知识点
疖的诱因
营养不良、贫血、慢性肾病、糖尿病、长期使用糖皮质激素以及免疫缺陷者如艾滋病是本病的促发因素。
思路4：危险三角区疖的处理。
知识点
面部危险三角区
面部危险三角区系指两侧口角至鼻根连线所形成的三角形区域。此区肌肉内走行面前静脉，面前静脉通过眼上、眼下、面深静脉与海绵窦相通。由于此区既无深筋膜，又缺乏静脉瓣，感染易迅速扩散至面前静脉发生血栓性静脉炎，经挤压后栓子可进入颅内，引起化脓性海绵状血栓性静脉窦炎，出现眼部及其周围组织的进行性红肿和硬结，伴有疼痛及触痛，并伴有头痛、寒战、高热甚至昏迷，死亡率较高。
【问题2】 疖的诊断明确后下一步应当如何处理？
以局部治疗为主：可用3%碘酊外涂，或用鱼石脂、金黄散外敷；中央有白色脓栓形成者可点蘸石炭酸腐蚀脓头；脓肿形成者需切开排脓。
第二次门诊病历摘要
患者经口服头孢唑啉治疗四天后，再次来急诊，诉左上唇部肿胀、疼痛较前更加明显，影响其咀嚼及进食，同时伴畏寒、乏力、发热、食欲缺乏，测体温38.5℃；检查发现左上唇部位见直径约7cm × 3cm的红肿僵块，无波动感，表面有数枚白色脓头，触痛明显，皮温高，伴左面部轻微肿胀；急诊辅助检查血常规Hb 125g/L，WBC 15 × 10 9/L，中性粒细胞百分比85%，血糖4.6mmol/L。
【问题3】 通过上述病史及体检，该患者可疑的诊断是什么？
根据患者几天前左上唇疖的病史，目前在原部位出现红肿热痛的僵块、皮损范围较大，约7cm × 3cm，表面有数枚白色脓头，伴有发热等感染的中毒症状，首先应考虑痈的可能，由于病灶位于上唇，诊断为左上唇痈。
思路1：痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。发生于颈部者俗称对口疮，发生于背部者俗称搭背，中医称为疽。
中老年男性，伴有慢性消耗性疾病或长期应用糖皮质激素史，在厚韧或致密的皮肤处出现下列特征性形态学改变需考虑痈。
知识点
痈的形态学特征
初起呈紫红色炎性弥漫性浸润区，红肿硬痛，表面紧张发亮，界限不清，范围常超过9cm，5～7天后化脓及组织坏死，中央部表面有多个脓栓，破溃形成蜂窝状，以后逐渐坏死、塌陷，呈“火山口”状，内有脓液和坏死组织（图4-2）。局部淋巴结肿大，好发于颈、背、肩、臀部及大腿等处，初始即有发热、畏寒、头痛、食欲缺乏、白细胞计数增加等全身症状，反应严重者有寒战、高热等全身中毒症状；患者同时有搏动性疼痛；在局部组织化脓破溃排出大量脓血后，全身症状亦随之减退，痈易向四周和深部扩散，严重者可继发毒血症、败血症而导致死亡。
图4-2 痈
思路2：尽早明确痈的诊断有利于及早开展积极的抗感染治疗，对于减少局部组织破坏、减轻全身毒性症状具有重要意义。问诊时要高度重视患者有无畏寒发热等全身中毒症状及局部红肿热痛的体征，需与下列几种疾病进行鉴别。
知识点
痈易与下列疾病混淆
1.蜂窝织炎局部呈弥漫性浸润性红肿，境界不清，炎症范围更广，表面无多个脓头。
2.脓藓常见于头发部，为毛囊性脓疱，形成片状红肿的痈状隆起，无溃破口，患处头发常易折断及拔出，且可找到真菌。
3.项部硬结性毛囊炎发生于项部，初为毛囊炎，多个聚集、融合形成增殖性硬结、瘢痕性斑块，无坏死，全身症状不明显。
思路3：痈的诊断明确后需考虑是由于何种病菌引起的，需了解痈的形成过程及其发病机制，特别是连接真皮层与深筋膜之间致密纤维束的作用，对这些问题的思考有助于指导抗菌药物的选择、明确痈的手术治疗目的、阻断痈的病理进程、缩短治疗周期。
知识点
痈的致病因素及病理过程
痈由金黄色葡萄球菌使多个邻近的毛囊发生深部感染，感染常从一个毛囊底部开始，沿深部阻力较小的脂肪组织蔓延至邻近的皮下组织和深筋膜，再向上穿入毛囊群而形成多个脓头，引起聚集性痈肿，其真皮与深筋膜间为致密纤维束（图4-3），其周围的血管多有炎性栓塞，局部组织压力较高。常发生于贫血、营养不良、慢性肾病、糖尿病、低丙种球蛋白血症、长期使用糖皮质激素或严重的全身性皮肤病如剥脱性皮炎、天疱疮等患者。
图4-3 痈的形成示意图（黑色代表脓液）
【问题4】 患者痈诊断明确后，下一步应当如何处理？
1.全身治疗
患者应加强营养和休息，对于疼痛明显者予以镇痛治疗；在细菌培养及药敏试验前先静脉应用青霉素、第一代头孢菌素等抗菌药物，剂量充足，疗程足够；如有糖尿病，应同时给予胰岛素控制血糖，积极治疗全身基础性疾病。
该唇痈患者四天前已开始口服第一代头孢菌素药物头孢唑啉，病情未得到控制，病灶范围扩大并出现全身中毒症状，说明致病菌对头孢唑啉不敏感。考虑到该患者痈发生的特殊部位、患者长期接受激素治疗，因此急症收治入院并给予万古霉素治疗，防止海绵状血栓性静脉窦炎的发生；同时考虑到患者为医院保洁员，需警惕痈是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MASA）所致，立即取病灶表面分泌物培养并做药物敏感试验，以指导下一步抗菌药物的选择。
2.局部治疗
初期红肿阶段，此时痈区皮下尚未软化，治疗措施同疖，肿胀明显者可用50%硫酸镁湿敷。已有破溃流脓或痈区组织坏死软化时，应作手术治疗。手术时机过早会引起创面大量渗血，过迟则会引起组织大量坏死，炎症也不易得到控制。一般用“+”形切口，切口的长度不要超出正常皮肤，深达筋膜；尽量去除所有坏死组织，必须剪断连接真皮与筋膜间纤维结缔组织以利降低局部组织张力，脓液及坏死组织要彻底引流及剪除；尽量保留切口周围皮片。用纱布或碘仿纱布填塞止血，以后每日换药，纱条填塞入伤口内每个角落，掀起边缘的皮瓣，以利引流，特别注意填入创腔内纱条的计数及记录，严防异物残留于创腔内。如创面过大，待肉芽组织健康时可考虑植皮；亦可直接做痈切除术，肉芽组织长出后即植皮，可缩短疗程。
唇痈一般不宜采用手术治疗，以全身治疗为主。只有在急性炎症得到有效控制、炎性病灶已经局限缩小且形成了明显的皮下脓肿难以溃破时，才做一个小切口引流液化的坏死组织及脓液。
【问题5】 如何预防疖和痈的复发？
增强机体抵抗力，加强锻炼，积极治疗导致机体抵抗力下降的疾病。注意个人卫生，勤洗澡及换内衣，服用维生素制剂，忌食酒类等辛辣刺激性食物，控制基础性疾病，避免局部挤压，疖病需防止自身接种，勤洗鼻腔及手。
