第一章 概述
一、甲状腺疾病概述
甲状腺病变十分常见，在人群中的发生率在50%以上，可以发生在各个年龄段，甚至是婴幼儿，患病女性是男性的3~5倍。甲状腺结节在人群中的发生率高达50%~70%，但90%以上都是良性；甲状腺癌的发病率成倍增加，天津肿瘤医院2012年收治甲状腺癌2000例，是10年前的10倍左右；国内一家大医院，4000名职工体检，查出甲状腺可疑恶性结节90多例，经病理证实50例为甲状腺乳头状癌。近年慢性甲状腺炎检出率明显增高，桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎是临床很常见的疾病，桥本甲状腺炎女性发病高于男性5~9倍。
甲状腺病变临床表现不明显，症状隐匿，常被忽略。慢性甲状腺炎逐渐发展成甲状腺功能减退（甲减），据临床研究报道，甲减患者超过一半不去医院诊治，约90%的患者被医生忽略，只有6%的患者得到明确诊断。甲状腺癌进展缓慢，无明显症状，有30%~50%的患者就诊时已经有颈部淋巴结转移，甚至是以颈部淋巴结转移性包块为主诉就诊；甲状腺乳头状癌容易发生在10~25岁年轻女性，高发年龄是20岁。尤其是甲状腺弥漫硬化性乳头状癌，恶性程度高、转移早、预后差，常被误诊为慢性甲状腺炎。
甲状腺发病率高，但病死率低，治愈率高。药物治疗甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退简单有效，对慢性甲状腺炎的联合治疗效果满意。甲状腺结节和甲状腺癌的手术治疗，难度较高、风险较大。因气管、食管、喉返神经、颈部大血管与甲状腺相隔仅数毫米，甲状旁腺紧贴甲状腺后面，一旦结节、癌肿和转移淋巴结与这些结构粘连，手术中难以避免损伤这些重要结构。甲状腺乳头状癌转移至颈部淋巴结时，采取的根治术，需清扫双侧颈部淋巴结，颈部留下“U”形创口，影响年轻女性的美观造成一定心理压力。更重要的问题是甲状腺癌术后容易复发，这并非因手术没有做干净，而是潜藏在微细淋巴管内的癌细胞，或者是迷走的残留甲状腺组织内的癌细胞，可能在术后数年后再次出现甲状腺癌灶。核医学是最早的真正的靶向治疗方法，可以追踪甲状腺残留组织和甲状腺复发的小病灶，能精确针对复发的甲状腺组织，达到治疗目的。
甲状腺癌虽然高发，但是超声的早期发现，病理诊断的改进和诊断水平提高，临床规范治疗，使甲状腺癌的治愈率可达95%以上。
二、超声对甲状腺疾病的诊断
（一）甲状腺最适合超声检查
超声对软组织的分辨率较高，能发现各种异常，对临床诊断和治疗帮助极大。甲状腺是一质地均匀的腺体组织，位于体表，距皮肤最深不超过4cm，最适合高频超声探头的检查范围。高频超声分辨率高，能分辨亚毫米级的异常改变。甲状腺位于颈前区，周围有肌肉、血管、气管和食管等软组织结构，这些组织结构与甲状腺组织明显不同，有很好的声学界面，关系明确，分界清楚。甲状腺组织的高频回声细密均匀，具有特殊的“腺体样”声像图表现，腺体组织为均匀一致的细密回声，甲状腺包膜完整光滑，甲状腺内部血流信号Ⅰ级左右，呈散在分布。超声能检出甲状腺动脉血流参数，正常的甲状腺血流参数在一定范围内。
（二）甲状腺超声诊断难度大
1.甲状腺病变的复杂性
甲状腺内一旦出现异常，声像图就能反映出来。甲状腺最适合超声波7~12MHz，常采用高频线阵探头，能分辨2mm异常信号。甲状腺局限性异常最常见的是甲状腺结节，结节可以单个也可以是多个，结节可以是炎性、囊性、肿瘤和非肿瘤病变，可以是一种病变，也可以多种病变同时出现；一种病变可以有多种表现，多种病变都具有相同的声像图表现。甲状腺的弥漫性异常，急性、慢性炎性病变，恶性病变，炎性病变的不同时期，都具有不同的声像图表现。超声能检测出异常，但是要判断甲状腺异常的性质，难度很大。可以这样说，甲状腺超声诊断是所有浅表软组织器官中最复杂的，也是对超声设备要求最高的，对超声医师的解剖、临床、病理知识要求也最高，所以超声医师的经验也是最重要的。
2.超声设备和功能在诊断中的运用
甲状腺体积小，病变也小，对超声设备要求很高。超声设备要求高性能高分辨率，能检出微小病变和微细改变，如甲状腺微小结节的性质和不典型的弥漫性微细病变。选择最适合的超声探头，要求探头长度4~5cm，能将双侧甲状腺包容在一个切面内；最适合频率是7~12MHz，频率低分辨率不够，频率超过12MHz穿透力弱，对重度肿大甲状腺和肥胖者显示不全，后场不清楚；甲状腺血流丰富，一般超声设备就能检出甲状腺内部血流信号，血流量程（scale）调至6~10cm/s即可，彩色增益调整到不致溢出。综合来讲甲状腺超声检查必须用高性能彩色多普勒超声设备，众多功能中二维分辨率是最重要的。
3.超声弹性成像
（从略）。
4.超声造影剂
以声诺维（SonoVue）为代表的第二代微泡造影剂，是一种由糖蛋白包裹的六氟化硫气体，它是含有气泡的微泡结构，外面有起着稳定作用的壳，直径在2.5μm。它无法透过细胞壁的细胞间隙进入组织间隙，是一种真正的血池造影剂，能显著地增强超声的背向散射能力，散射截面要比同样大小的固体粒子大好几个数量级。微泡与溶液介质的接触界面是超声波的反射介质，可以提高血液超声回波率，从而提高血液与周围组织之间的对比度，增强信噪比。另外，SonoVue的外壳，具有较好的柔韧性。据研究，一个充满空气的微气泡的压力是周围水压的1600倍，这样，微气泡就可以跟随周围水压的改变而改变其形态，在低机械指数的条件下，产生令人满意的谐振行为，使在数分钟内对动态增强类型进行实时研究成为可能。新型的超声造影剂微泡直径小于10μm，可以通过肺毛细血管床进行代谢，经静脉团注造影剂后，数秒钟可以显影，持续时间最长可达15~20分钟，并且使灰阶信号或多普勒信号增强超过25dB（信号提高至正常的300倍）。
超声造影剂通过毛细血管床进入组织，超声探头拾取组织的反射波经计算机处理后显示在屏幕上，超声医师根据声像图表现分析，做出诊断报告。甲状腺血供丰富，正常甲状腺回声均匀一致，一旦有病变常规回声改变，根据二维声像图可做出初步诊断。但是，甲状腺病变多而复杂，表现多种多样，常规超声鉴别诊断困难。超声造影反映组织的微血管灌注，各种病变的血流灌注方式不同，具有一定的规律性，可以提高超声的鉴别诊断能力。如甲状腺良性结节的实质部分与正常甲状腺组织的灌注时间和强度相似（等增强），囊性部分无灌注（无增强）；甲状腺乳头状癌组织结构是以癌细胞槽和纤维组织增生为主，微血管稀少、杂乱、血管栓塞，致癌组织血供低于正常甲状腺组织，超声造影表现为“不均匀低增强”。临床研究证实，甲状腺乳头状癌90%以上表现为低增强。
（三）临床超声在甲状腺病变中的诊断和治疗作用
超声的二维分辨率是甲状腺诊断中最重要的，弹性成像和超声造影近年发挥着重要作用。超声弹性成像已经运用有5~8年时间，认识逐渐清晰，对甲状腺结节的鉴别诊断价值有限。超声造影在近5年内逐渐运用于甲状腺结节的鉴别诊断，能反映甲状腺结节的微血管血流灌注的真实情况。与正常甲状腺比较，甲状腺乳头状癌血供少，而腺瘤和结节性甲状腺肿的良性结节血供与正常组织相似，借此可以鉴别二维声像图不能判断的恶性结节，这一优势越来越得到普遍认可。超声引导细针穿刺活检（FNA）的阳性率可以达到90%以上，是甲状腺癌术前诊断的最重要手段，这需要病理科医师和超声科医师配合，才能达到满意的诊断效果。
超声介入治疗逐渐涉及甲状腺，在超声引导下精确定位，只针对结节做相应的治疗。①囊肿治疗：甲状腺单纯性囊肿和以囊性变为主良性结节，超声引导抽吸囊液，冲洗后，注入硬化剂（如聚桂醇）和使囊壁细胞变性的药物（如无水酒精）等，使囊肿不再分泌液体增大，或者逐渐缩小。②结节消融：采用冷冻或高温方法使甲状腺结节去势、灭活，停止其生长。通常采用射频、微波和激光专用设备，导入针进入病灶区，针尖释出温度，使病变组织变性，达到治疗目的。
三、甲状腺疾病的病理诊断
病理诊断是金标准，是“医生的医生”，各种病变最后确诊都要依赖病理结果。但是病理的正确诊断也不是立马可以实现的，在临床上不时可以见到细胞学和冰冻切片是良性的，石蜡切片是恶性的；免疫组化又是另一报告，有些“良性”患者已经出院，但免疫组化结果是恶性。
病理诊断是微观世界的形态学，要靠人的眼睛去搜寻，人的大脑去识别。疾病种类繁多，形态多样，因发展阶段不同而导致人们的认识不同，要做到病理准确诊断，需要几代人的积累，一个人终身锲而不舍专注研究才能做到少失误。甲状腺病理难题十分常见，正确诊断并非随手可得。其病理分类逐渐、缓慢的改变着临床诊断，如良性结节性病变，结节性甲状腺肿占90%以上，甲状腺腺瘤比例越来越少；30年前甲状腺滤泡状癌占50%左右，而现在90%诊断为乳头状癌，部分被归类到滤泡亚型的乳头状癌，在笔者所在医院的病理科，已很难找到滤泡状癌的病例了。WHO对甲状腺肿瘤的病理分类也十分慎重，自1988年出了第二版后，居然“沉默”了16年，直到2004年才推出甲状腺肿瘤的组织学分类。
下面摘录纪小龙和吉米教授在《甲状腺病理诊断》书中的叙述，甲状腺病理诊断的难度可见一斑。
病理诊断“说到底主要把握两个关口：一是肿瘤性与非肿瘤性，二是良性与恶性。现在，连乳头状癌的良恶性都难以回答，病理医师怎么能不发愁呢？可见，甲状腺肿瘤类型中的问题是多么的棘手和现实”。“作为常规病理检查，是以光镜下观察组织和细胞变化为基础的。在常规工作中，90%的病例可以得出明确诊断，其余10%则难以作出可靠诊断。虽然从20世纪50年代发展起来的电镜和从80年代发展起来的免疫组织化学检查已从细胞水平进入亚细胞结构和抗原大分子水平，有力地改变了对许多疑难诊断的认识，如电镜可使30%的疑难诊断获得明确，免疫组化可达50%，但仍然有近5%的病例得不出结论”。
“目前已开展的原位杂交技术和PCR技术，已从细胞膜、细胞质的探索中深入细胞核内基因水平，病理学中的磁共振技术以及原子力显微镜技术已达到细胞内小分子甚至原子的观察分析水平，这些目前尚未能达到实际应用的阶段，因此，要求每个病例都能做出明确诊断是不可能的。在目前对于甲状腺肿瘤的病理诊断中的不同见解和分歧也就不可避免了。解决这一问题需要有一个认识过程，有一个从少到多、从表面到深入、从片面到全面的过程。同时，任何学科都在不断发展之中。因此，不能用现在的认识水平和诊断标准来回顾诊断以往的病例，而得出正确与否的判断，这种不是历史的看问题的做法是不能用在病理诊断有无失误这一点上的”。
无论是临床医师还是影像科医师，不能怀疑病理的“金标准”概念，要依赖病理诊断指导和验证我们的临床实践。但是也不要盲从，不能迷信“病理结果就是真理”。任何科学都在不断进步，不断探索，都有可能失误。病理科医师的年资、经验、专业方向、关注程度都决定着病理诊断报告“金标准”的含金量。临床医师和影像科医师要懂得病理，要与病理科医师沟通。病理科医师的报告也对临床有要求，要提供病史、合格的标本，才能做出正确的病理诊断。
（岳林先）