寒下、温下与润下

泻下法，也称下法，是中医重要治疗方法之一。所谓“下”，就是运用泻下方药，使机体排便作用增强，通过排便达到治疗目的。泻下法，临床分为寒下法、温下法、润下法三种；泻下药以寒凉性质居多，而且用之最广。

一、寒下法

寒下法，用于攻下燥屎、宿食，荡涤实热，治疗里实热证，常用药如大黄、芒硝。但秽物不去，由于气之不顺，故攻积之剂，又配气分之药，如厚朴、枳实。常用方剂有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、凉膈散等。

主治有三：一治阳明腑实，症见大便秘结，腹部胀满，硬痛拒按，甚则潮热谵语，苔黄厚而干，脉沉实。二治热结旁流，症见下利清水臭秽，虽利而腹满胀痛不减，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑数。三治热厥，抽搐，发狂，属里热实证者。阳邪入里化热，热盛伤津，实热与积滞壅结于肠胃，而成阳明腑实证，当以攻坚破结，荡涤肠胃实热积滞，才能使阻塞于肠胃的热结被一鼓荡平。故以大黄苦寒，泄热通便，荡涤胃肠为主药，辅以芒硝咸寒泻热、软坚、润燥，佐以枳实、厚朴消痞除满，行气散结。热结旁流者，虽下利清水，臭秽而腹满痛不减，是因肠中实热，积结较甚，是胃肠排除热结所产生的一种假象，治法应因势利导，通因通用，故宜大承气汤。里热实证，热甚伤津，筋失所养，出现抽搐，或影响神志，谵语甚至发狂，此仍需急下实热燥结，保存津液，故用大承气汤急下存阴。前人归纳“痞”、“满”、“燥”、“实”四字为本方临证应用的依据。如果误用，损伤正气，恐有寒中、结胸、痞气等变端，应加注意。

宗大承气汤，方中去芒硝，厚朴用量较大承气汤用量轻四分之三，枳实少用二枚。在煎法上，大承气汤后下大黄，再下芒硝，小承气汤三味同煎，可知小承气汤的痞、满、实亦较大承气汤证为轻。

用大黄、芒硝，不用枳实，可见其主治燥热内结之证更轻，并配伍甘草，取其和中调胃，不伤正气。本方比小承气汤平和，适用于阳明腑实证之较轻者。

亦为泄热通便之剂，主治上中二焦热邪炽盛，心胸、肺胃受灼，出现烦躁口渴，面赤唇焦，口舌生疮，胸膈烦热，或咽痛吐衄，便秘尿赤，舌红，苔黄而干，脉滑数等证。方药即调胃承气汤，加栀子、黄芩、薄荷、连翘，清热泻火，使上中二焦之邪热上清下泄，则胸膈自清，诸证可解。

二、温下法

寒实内结，则阳气不运，以致胃肠传导无力而大便秘结，此时应温通寒凝，开其秘结，必用温通。常用药物是以泻下药配合附子、细辛、干姜等。

方中附子温经散寒为主药，以细辛辛温宣散，协附子以增其祛寒作用，用大黄泻下通便。有温经散寒，通便止痛的作用。用于实寒积聚，便秘腹痛，恶寒肢冷，舌苔白腻，脉沉而紧者。

温补脾阳，攻逐冷积。治疗脾阳不足，阳气不行，以致冷积阻于肠胃，大便秘结不通，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦者。方中附子、干姜、人参、甘草，温阳补脾，大黄荡涤推陈。本方即四逆汤加人参、大黄，故属温下之剂。

三、润下法

润下法，是滑润肠道以治疗便秘之法，多用于病情较缓，病程较长者，属于缓下之剂。便秘一般有两种病情：一种是邪热伤津，或素体火盛，肠胃干燥，以致大便秘结。治疗方法，宜滋润与寒下配合，润其燥以泻其热。常用药物如火麻仁、杏仁、芍药等与大黄同用，代表方麻子仁丸。另一种是阳虚肾亏，关门不利，或病后虚损，亦致大便秘结。治疗又宜温润，补其虚以润其下。常用药物如肉苁蓉、当归、升麻、牛膝之类，代表方有济川煎。

本方即小承气汤合火麻仁、杏仁、芍药、白蜜组成。小承气汤泻下通便；火麻仁、杏仁多脂润肠，芍药养阴和里，白蜜润燥滑肠，共奏润肠、通便、缓下之功。

本方温补肾阳，润肠通便。药用当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。虚甚者不用枳壳。

四、应注意的问题

1.消导和泻下均能消除有形实邪，但临床运用上两者有所区别。泻下适用于骤急的有形实邪，而消导作用较缓，适用于势缓之积滞。

2.通下剂大都易于耗损胃气，应得效即止，转于调理。还要注意忌口，不宜服食油腻及不易消化之物。