芳化苦燥淡渗祛湿诸法

凡能祛除湿邪、治疗湿病的方法，概称为祛湿法。根据湿病的不同情况，祛湿又有几种不同方法，如芳化、苦燥、淡渗等，为湿病于上、中、下不同病位而设。祛风化湿、清暑利湿、除湿化痰、温化水饮，为湿病的兼风、兼暑、夹痰、夹饮而设。又因湿病有寒、热病证的不同，故有温化寒湿、清利湿热两大法门。祛湿法，用于湿邪困脾之证，主以胃苓汤。寒湿者，合以实脾饮化裁；湿热者，清热祛湿；湿盛于热者，用茵陈五苓散；热盛于湿者，用茵陈蒿汤；热毒偏盛者，用白头翁汤。

一、湿病的病理特点

湿邪性质属阴，重着黏腻。湿，在正常情况下为六气的一种，否则为淫邪而侵犯人体。或由皮毛，或由口鼻，或由外感，或由内伤，感染途径广泛，人们容易罹患，临床多见。湿病其来也渐，病变过程较长，且多迁延难愈。湿之为病，从外感常兼风、寒、暑、热之邪，可为风湿、寒湿、暑湿、湿温等。从内伤多合痰、饮、水、食之物，而成湿痰、水湿、痰饮、食积等，在治疗上必须兼顾。湿病的治疗，宜以和解、分利，只能因势利导，逐步祛除，毋以急求。

二、湿邪的传布与脾胃的关系

湿邪侵入人体，主要有外感、内伤两种途径。外湿多因人们不慎起居，淋雨冒湿，居处潮湿所致，往往表现为头痛，身重，肢体酸楚，寒热起伏，汗出不畅等肌表、经络病证，并可逐渐进展，由外而内，由经络而脏腑，形成内湿。内湿多为饮食不节，恣食生冷、瓜果、油腻所致，从而影响脾胃纳化，引起升降失司、清浊相干的内湿病证，可见有胸满，脘痞，腹胀，呕吐，恶心，大便泄泻，痢疾，食欲不振等。此外病人脾胃虚弱，脾阳不足，运化失职，更容易产生内湿。内湿也可逐步传及经络而形成内、外合病的情况。不论内湿、外湿，都可以伤及脾胃。湿邪由经络入脏腑，或由饮食入脾胃，均影响脾胃升降的功能，打破脾胃的燥湿平衡。久之则影响脾胃阴阳之协调：或伤脾阳而食入不化，大便溏薄；或伤胃阳而食纳不振，不知饥饿，呕吐恶心。因湿为阴邪，易伤阳气之故。祛湿首先必理中焦，和脾胃，调升降。湿性阴浊黏腻，有质无形，不仅影响中焦脾胃，且常弥漫三焦，影响上焦心肺，下焦肝肾。

《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦为水谷之道路，主持水液的升降出入和通调排泄。如果三焦为湿邪弥漫，气机阻滞，湿郁上焦，则肺气不能通调、肃降，腠理开合失司，寒热起伏，汗出不畅，咳嗽，气喘，痰多，胸闷。湿郁中焦，脾胃无以纳化，清浊升降失司，燥湿不能平衡，则脘腹痞闷，恶心呕吐，食纳不馨，大便不调。湿郁下焦，则肾不主开合，膀胱排泄不利，则小便不利，四肢浮肿，腰膝困重，或大便黏滞，排便不爽。

三、治湿的法则

治疗湿邪，必须分利三焦。在上焦以芳化宣透，肺气调则湿自化，可用藿香、佩兰、杏仁、菖蒲、大豆卷、射干等。在中焦以苦温燥湿，脾胃中焦得治，则湿亦自化，可用苍术、厚朴、陈皮、半夏、砂仁、蔻仁等。在下焦以淡渗利湿，“通阳不在温，而在利小便”，可用茯苓、猪苓、泽泻、滑石、薏仁、通草、竹叶、茵陈等，可见治湿不利小便，非其治也。临床分利三焦，常以三组药物同用，根据病情有所侧重。寒湿病证多伤阳气，宜用温化寒湿，甚则益气、温阳；湿热证者多伤阴液，表现热证，宜用清利湿热，甚则养阴生津。治疗湿邪，只有辨出湿病的表里、寒热、虚实，及上中下三焦的病位分布、兼夹病邪的不同，才能正确的治疗。

凡用芳香化湿的药物，祛除上、中、下焦湿邪的方法，称为芳香化湿法。其主要适用于发热恶寒，汗出不畅或无汗，头重痛，肢体酸楚，胸腹痞满，呕吐恶心，食欲不振，大便不调，舌苔白腻而润，脉濡者。芳香化湿法，能发汗解表，运脾和胃，在临床上能起到退热、止痛、止呕、止泻、化湿的作用。

主治外有风寒、内有湿滞，造成上述病证者。藿香、苏叶、白芷芳香，辛温解表，以除肌表外湿；厚朴、半夏、陈皮苦温燥湿；桔梗宣肺利咽；神曲消导化食；茯苓淡渗利湿；白术、甘草和中健脾。目前临床常用此方治疗胃肠型感冒、急性肠胃炎等。

以藿香、厚朴、半夏、茯苓四味为主，辛苦淡合用，加蔻仁、薏仁、杏仁和利三焦，猪苓、泽泻渗利，豆豉解表，主治夏季吐泻、中焦湿滞病证。

主治中焦湿温，升降失司，气机阻滞，脘腹胀满，舌苔腻者。五方均以藿香梗、川厚朴、陈皮、茯苓皮为主。藿香用梗不用叶，取其走中不走外，解表作用不足，理气化湿更好；厚朴、陈皮苦温燥湿，理气和胃；茯苓用皮以利小便，俾湿从下窍而去。诸方俱以正气散化裁，易法活用。

凡用苦味性温的药物，祛除中焦湿邪的治法，为苦温燥湿法。其适应证主要是湿困脾胃，升降失司，胸腹满闷，呕吐纳呆，大便溏泄，或泻下不爽，有后重感，舌苔厚腻，脉滑。苦温燥湿，燥能化湿，苦能平胃。

方药俱辛苦而温，治中焦寒湿诸证。局方原治“湿淫于内，脾胃不能克制，有积、饮，痞膈中满者，及山岚瘴气，不服水土”。后世以本方为主加减甚多。方中以苍术燥湿，健脾且能发散；川厚朴降逆止呕，苦温燥湿；陈皮理气化痰；甘草调和诸药。如加藿香、半夏，名不换金正气散，治胃寒腹痛呕吐；合五苓散，名胃苓汤，治水泻寒证；合小柴胡汤，名柴平汤，治疗疟疾；加丁香、砂仁、内金治便血等。

为治痰通剂，其适应证为脾胃有湿，咳嗽痰多，胸膈胀满，呕吐恶心，头眩心悸等。湿阻中焦，脾运不健，则痰自内生。稠者为痰，稀者为饮，水湿其本也。得火则结为痰，随气升降，在肺为咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸。治痰通用二陈汤，半夏、陈皮，辛温而苦，归脾胃二经，燥湿健脾，理气和胃。配茯苓淡渗，甘草和中，俾中运得健，湿无由积，痰无由生。本方临床加减应用甚多，可治一切痰证。如热加芩连，风加芎菊，湿加平胃，寒加姜桂，虚加参术，实加硝黄等。二陈汤加竹茹、枳实为温胆汤，治疗胆虚失眠，心悸，怔忡，眩晕等症；加胆星、枳实名导痰汤，治顽固性痰病。诸如此类，二陈汤在临床可随机化裁，如配清热、温中、消导、泻肝、降逆、养阴、益气等。

凡清热和利湿同用，治疗湿热内蕴病证的方法，称为清热利湿法。其适应证为头重身痛，发热，汗出，胸腹痞满，呕恶纳呆，大便溏薄，或泻而不爽，口渴不欲饮，小便短少或赤涩，舌苔白腻或黄，脉濡数。其证候特点：初起在表，而见身重头痛，发热，恶寒，胸闷，汗出等；进而及里，胸腹痞满，呕恶吐利。随病情发展，有偏湿、偏热的不同。偏湿者虽渴不多饮，发热不高，苔白腻，脉不数，属足太阴脾；偏热者见口渴引饮，发热较高，苔黄腻，脉数，属足阳明胃。故在治疗上必须重视表里、湿热、脾胃之别。初起表证，治宜芳化宣透。里证须分湿重，热重。热甚于湿，宜苦寒清热为主，如芩、连、山栀，或以甘寒清热，如石膏、寒水石等。湿甚于热，当以苦温燥湿为主，如前法。二者均必配以淡渗，如茯苓、猪苓、滑石、薏仁、通草等。其代表方剂有三仁汤、甘露消毒丹、连朴饮等。

主治上焦湿温，头痛恶寒，身重痛，午后身热，胸闷不饥，不渴，苔白，脉濡细者。证偏于表，湿重于热。以杏仁、蔻仁、薏仁分利三焦之湿，通草、滑石、竹叶淡渗，半夏、厚朴苦温除湿，共成宣化畅中、清热利湿之功。

治湿温初起，邪在气分，身热肢楚，胸闷腹胀，无汗，神烦，或汗出热不退，溺赤便秘，舌苔黄，脉数，以及暑湿时疫、颐肿咽痛、吐泻、疟痢、黄疸等证。方用藿香、薄荷、蔻仁、菖蒲，芳香化浊，开泄气机；黄芩、连翘，清热解毒；滑石、木通、茵陈，清利湿热；贝母、射干，清咽化痰，开泄上焦。清热，芳化同用，力量较强。

为中焦湿热并重，呕吐，泄泻，身热，苔黄，脉数病证而设。方中苦泄清热以黄连、山栀，苦温燥湿以半夏、厚朴；加以芦根生津，豆豉透表，菖蒲芳化，合用以清热燥湿、理气化浊。

温化水湿，主要作用是温阳化湿，治疗湿从寒化，阳不化水，如痰饮、阴水、肾着等证。常用药有干姜、附子、肉桂，配合利水药物。常用方剂如苓桂术甘汤和实脾饮等。

主治中阳不足，水饮内停。证见胸胁支满，气上冲胸，起则头眩，口和不渴，便解见溏，心悸气短，苔白而滑，脉弦滑。治宜温运中阳，蠲化水饮。方以茯苓为君，健脾利水；桂枝温阳化气为臣；白术健脾燥湿，佐茯苓，消痰以除支满；甘草补中，佐桂枝，健土以制水邪。苓桂术甘汤是治疗痰饮病的主要方剂，若脾气虚甚者，加人参，痰多者，合以二陈，随证配合，应用甚广。笔者在临床应用本方，常配合疏肝、理气、健脾、和胃之品，药有：藿香、佩兰、香附、柴胡、郁金、半夏、陈皮，治疗眩晕、心悸（心律失常：室性早搏，心动过速），疗效显著。

主治脾阳不足，水饮内停，下半身肿甚，胸腹胀满，身重懒食，手足欠温，口不渴，苔润而厚腻，脉沉迟者。宜温中健脾，行气利水为法。方以干姜、附子、草果，温中祛寒；白术、甘草、生姜、大枣，实脾补虚，土健则水利；腹皮、茯苓、厚朴、木香、木瓜，行气利水，气化则湿化。气者水之母，土者水之制，通阳则气化，气化则水行，土实则水制，故方名曰“实脾”。此方重在温中利气导水，阴水寒盛而气不虚者颇宜。实脾饮也是笔者常用方之一。对于寒湿困脾，阴盛水肿，症见四肢面目浮肿，四肢不温，腹胀便溏，纳呆食少，苔白而腻者，常于本方加入芳香化浊、醒脾开胃之品，如藿香、佩兰、苏叶等，以苍术代白术，燥脾祛湿，健脾消肿，疗效显著。

总之，湿病其来也渐，初起往往不被人察觉，因而病理反应也不典型，初期可似外感，晚期又似内伤，诊断上往往也有一定困难。因此运用祛湿法，尚需辨别湿邪部位的上下、内外之分，审察病情应别寒热、虚实之异。