第六章　创伤后应激障碍的危险因素

人类对创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）的认识已有100余年的时间，早期曾被冠名为“炮弹休克”、“战争神经症”、“强奸创伤综合征”等。第一次世界大战期间，英军中至少有7%~10%的军官和3%~4%的士兵出现“精神崩溃”，约20万士兵无法继续服役；共约8万军人患“炮弹休克”症住院治疗，其中1/4患者长期住精神病院诊治。截止到1939年英国政府为“炮弹休克”症患者耗资约200余万英镑，给国家、社会和个人带来沉重的经济负担，进而引起人们的广泛关注。直到第二次世界大战期间，人们才进一步认识到“炮弹休克”神经症可以在战争中大范围发生，美国精神病协会在其制定的《精神疾病诊断和统计手册》（diagnostic and statistical manual，DSM）第1版中将这种综合征称为“总体应激反应”，隶属于“短暂刺激个性障碍”，并将其定义为“重度惊吓后正常个体出现的应激反应”。随着美国越南战争后，对大量创伤相关精神、行为障碍退伍军人的研究，1980年DSM-Ⅲ才修正了以往的定义，正式提出PTSD的概念，并确立为可单独诊断的疾病。

PTSD作为一种由心理和生理引起的非正常疾病，在世界范围内有着广泛的分布，对人体健康有着巨大的伤害。PTSD的主要症状有：①创伤性体验的反复重现。尽管患者对经历的事件极不愿意想起，但却不自觉的反复回忆当时的痛苦体验，或反复发生错觉、幻觉、幻想形成的创伤事件重演的生动体验（如“闪回”即flash-back）。②对创伤事件的回避与麻木反应。不能回忆（遗忘）创伤性体验的某一重要方面。此外，患者还会产生一系列的退缩症状，如与旁人疏远，与亲人的感情变得淡漠，对未来失去憧憬，觉得活着没有意义等。③警觉性的持续性增高。常伴有神经兴奋、对细小的事情过分敏感、注意力集中困难、失眠或易惊醒、激惹性增高、焦虑、抑郁、自杀倾向等表现，也可引起人格改变。遇到暴力杀害的场景，或个人受到拷打折磨或群体搏击，甚至遇到洪水或飓风、雪灾或地震等自然灾害，均会导致PTSD。可见，在所有精神障碍中，PTSD与精神创伤关系最为密切。即如果没有强烈的精神创伤经历，不管个体是否具有易感因素，都不可能发生PTSD。即便有躯体创伤因素的参与，也不占主要地位，如自然灾害的幸存者PTSD的发生率远低于被强奸后幸存者。当然PTSD的发生除了经历精神创伤外还与素质因素密切相关，如经历强烈精神创伤的个体平均只有8%左右出现PTSD，而平均92%的精神创伤经历者不发生PTSD。因此，PTSD的发生与个体对创伤事件或应激的耐受力密切相关，除了创伤性事件外，个体的易感因素也非常重要。

大量文献表明，个体对创伤事件或应激的耐受力除与个体易感因素有关外，还与其所处外部环境如社会支持系统以及有效及时的心理干预等有关，基于上述考虑，人们习惯性地把PTSD的易感因素分为个体的内在因素与个体的外在因素。个体的内在因素包括个体的性别、年龄、遗传特征、下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA）轴功能状态、海马和杏仁核或前额叶的神经可塑性差异、躯体健康状况以及是否有不良的心理应付方式及精神障碍的家族史或既往史等；个体的外在因素则指个体经历的创伤性事件、所处的社会支持系统、童年时期经历的精神创伤以及创伤前后其他负性生活事件的叠加作用等。尽管更多学者为了有利于研究与临床干预，倾向把易感因素按照创伤性事件发生的前后时间来分，即分为创伤前变量（pre-traumatic variables），围创伤期变量（peri-traumatic variables）和创伤事件后变量（post-traumatic variables）。但在此，为了易于描述和进一步理解，我们更倾向于将PTSD的易感因素分为个体的内在因素与个体的外在因素。创伤后应激障碍的发生发展比较复杂，概括起来主要是由于创伤性事件变量、个体所处的外部环境因素及个体内部易感性之间相互作用的结果。图6-1总结了这些变量的相互关系及其与PTSD发生之间的关系。这些变量之间的交互作用结果导致PTSD的发展，其发展反过来也作用于外部环境，且使个体内部易感性增强。