第二节　腹、盆腔包虫病

腹、盆腔包虫病包括：肠管，肠系膜、腹膜、大网膜及盆腔脏器、膀胱、子宫、附件等部位的包虫囊肿，因包虫皆与周围组织粘连，往往难以明确原发部位，并在诊断与治疗方法皆相近似，故一并讨论之。

一、概述及临床资料

腹腔原发性包虫是指由六钩蚴直接发育而长成的包虫，继发性包虫是由原发包虫破裂，原头蚴播散移植，或包虫外囊破裂将完整的包虫、脱出或包虫破裂子囊游离于腹腔被网膜、系膜、肠管等浆膜包裹形成新外囊继续生长而成的包虫。

腹盆腔包虫囊肿患病率占4%～10%，腹盆腔原发性包虫多为单发，而其发病率只占腹盆腔包虫的15%，腹盆腔包虫常因肝包虫破裂或手术治疗时，囊液污染腹腔而继发，故多发囊肿多于单发，腹腔与其他脏器如肝、肺、膈肌、脾、肾、输尿管等同时多发者，约占腹盆腔包虫病的85%。截至2013年底，新医大一附院就诊的10 012例包虫病例中356例为盆腹腔包虫病，其中2002年至2012年十年手术治疗的近1400例囊型包虫病人中130例为盆腹腔包虫病，其中除21例原发性单发腹盆腔包虫外其余109例均为多发腹盆腔包虫并有包虫破裂或肝包虫手术史。

腹盆腔多发包虫囊肿中有的呈弥散性可有数以百计的包虫，小如米粒状，大似拳头，主要沿腹膜腔间隙分布，位于肝下间隙，右肾旁间隙、右结肠旁间隙及子宫直肠陷窝内，包括肠管、肠系膜、腹膜、大网膜及盆腔脏器的囊型包虫病。

二、诊断依据

（一）接触史

生活在牧区，有与犬、羊直接的接触史；或城镇居民有间接的接触史。

（二）临床症状

腹腔包虫的病程—般均较久，早期无自觉症状。包虫逐渐增大，可产生压迫症状，自觉腹胀，坠痛，饭后饱满，食欲不佳，消瘦体弱，多发性包虫病可占据腹腔大部，使腹壁膨胀，相继出现压迫症状。可因压迫肠道产生机械性不全肠梗阻；因压顶膈肌升高，表现为膈肌活动受限而呼吸短促，甚至不能平卧；因压迫下腔静脉呈现下肢水肿；盆腔包虫可因压迫膀胱或直肠，出现排尿或排便症状；而女性包虫囊肿压迫子宫、输卵管，引起下腹坠胀，月经失调；若妊娠期包虫囊肿可因其受挤压易破裂或继发盆腔感染。

1.腹腔包虫合并肠梗阻

囊型包虫在腹腔内寄生发育过程中，因组织脏器的纤维增生包绕包虫囊肿而形成外囊，其周围浆膜组织反应渗出纤维素，形成膜状或及索条状粘连，从而使腹腔脏器与肠管广泛粘连，易导致机械性不全肠梗阻，可反复发病并逐次加重。

2.腹腔包虫合并感染

其发生率远低于肝包虫，约占腹腔包虫的10%，常见于病史久的多发性包虫。感染原因主要由于包虫囊肿衰老，活力退化或子囊过多，营养供给不足，而可致变性坏死；亦可因邻近脏器炎症浸润所致。

腹腔包虫的外囊较肺包虫的外囊壁厚，具有一定的屏障作用，故可将炎症局限于包囊内，因而全身炎症反应较轻，仅有隐痛，长期低热，食欲不佳，体质消耗，贫血瘦弱；局部触诊除具有包虫的典型征象外，尚有触痛及叩击痛，但罕见有腹膜炎者；有时甚至手术发现囊液已呈脓性，而无明显的疼痛症状和腹膜炎体征。

3.腹腔包虫合并破裂

发生率低于肺包虫，约占腹腔包虫的5%，破裂原因主要是外力挤压。由于腹腔包虫的外囊壁较肺包虫厚韧，故一般震动不易破裂，当腹部挤挫伤或包虫感染，囊壁炎症浸润，可发生坏死穿孔，而破入腹腔或肠管内。

（1）腹腔包虫破入腹腔：

由于腹部外伤所致，多引起急剧的全腹膜炎甚至过敏性休克。经抗休克及手术摘除包虫囊肿，并大量清洗腹腔。曾遇特殊案例儿童患腹内移动性包块2年，无因任何不适而未就医。患儿在学校玩压板游戏，木板挤挫伤腹部，当即全腹剧痛，卧地不起，急送至医院，患儿已呈现意识模糊，面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，四肢发凉并出冷汗，脉搏细速，血压测不出，触腹部呈全腹压痛及反跳痛。诊断为急性腹膜炎并休克，立即给予抗过敏性休克及急诊手术探查腹腔所见：为大网膜包虫，外囊壁破裂，包虫内囊破裂，囊液溢入腹腔，仍可见内囊皮及少许囊液仍留在外囊腔内。遂将内囊摘除，吸净残存囊液，反复冲洗腹腔，抗过敏后休克治愈出院。但该患儿6年后腹腔又摘除13个腹腔包虫。由于包虫囊肿可合并细菌感染，导致囊壁变性坏死，有时可穿孔破入腹腔，形成肠袢间脓肿，若确诊可给予手术清除包虫残腔及脓腔充分引流可临床治愈。

（2）腹腔包虫破入肠管：

肠包虫或与肠壁粘连的包虫囊肿，久经压迫，其外囊壁受炎症浸润，可发生变性坏死及穿孔，包虫囊肿可破入肠腔内，囊液涌进肠管内，可继发肠蠕动增强，而呈阵发性腹痛，伴有腹泻亦可见有排出子囊或内囊碎片。若包虫囊壁与肠管间引流通畅，则内囊可完全排入肠腔，而残腔缩小，甚至有闭合的可能，即自身内引流而自愈。但一般均继发感染，外囊残腔内遗留的内囊成为异物，坏死化脓经久不愈。须手术切除残存的包虫及肠瘘。有病例为证：1例下腹部包块两年之久病人，入院检查触到拳头大包虫囊肿已固定于盆腔，伴有下腹疼痛及排便困难。正在灌肠通便时，病人突发腹痛，遂入厕随粪排出大量脓性水样稀便及多个子囊，再盆腔触诊发现包块明显缩小，但病人有里急后重感，并且数日继续排便带子囊。结肠镜检查发现在乙状结肠与直肠交界部的前壁有一穿孔，遂将穿孔点扩大，取出包虫残留内囊，置入多孔塑胶管充分引流而治愈。

（3）盆腔包虫破入阴道：

曾遇巨大包虫囊肿在盆壁固定不动，住院拟准备手术期间，正在如厕时突然由阴道流出水样液体及数子囊，当日如厕4次陆续排出子囊而包块消失，故未行手术而自愈。另有病例为证：一例已形成包虫囊囊肿阴道瘘合并外囊残腔感染，可见由阴道分泌脓液，呈间歇性排出“凉粉皮”样碎片，且经久难愈，遂经腹腔切除包虫外囊方治愈。

（三）局部体征

腹腔包虫的有效诊断方法是触诊，其典型体征应是无痛性可移动的球形或马铃薯样的包块，大小不等，可单发或多发，多边缘整齐，界限清楚，表面光滑，触之鼻尖硬度，压之具有弹性，叩之可有“包虫囊震颤征”，尤巨大包虫囊肿为明显；腹部隆凸呈妊娠状腹型，若为多发相同特征的包块，则易与其他腹部肿瘤鉴别。弥漫性多发包虫囊肿可使腹部增大，外观可呈蛙腹或凹凸不平。女性病人随着妊娠期而将包虫推移至上腹侧方，甚至可受挤压而破，继发过敏性休克。盆腔包虫逐渐增大而与盆壁粘着而固定，呈现为不易推动包块，则须与卵巢囊肿鉴别，后者张力较弱，叩之有波动感而无震颤征。卵巢囊肿扭转后，局部体征酷似包虫，但多发病较急，持续性疼痛甚至呈急性绞窄征而与包虫囊肿有所不同。

（四）检查方法

1.实验室检查

血清学检验，血常规改变，同肝包虫病检查。

2.免疫诊断

同肝包虫病检查。

3.超声波检查

B型超声检查须避开含气的肠管，可探及包虫囊肿显示边界整齐、密度均匀、无回声的液性暗区，若有子囊则在暗区内出现多个小光环，详见第六章第三节。

4.X线检查

多无直接X线征象，可有间接征象，即邻近胃肠道受压移位或变形。腹腔多发或巨大包虫囊肿，可压顶双侧膈肌升高，使其活动受限。病史长者可显示外囊钙化影像。

5.CT检查

CT表现：单发或者多发腹、盆腔囊型包虫病灶，分布于腹盆腔脏器间隙中或者位于盆壁附近间隙中，可见推压邻近的脏器，且不同程度地伴有腹腔内脏器的囊型病灶。依据腹腔、盆腔内病灶的形态表现，将其分为四类：

（1）单纯性囊型包虫：

表现为腹腔或者盆腔内单发或多发的圆形或类圆形囊性低密度灶，囊液的CT值为18～29HU，无强化。囊壁内缘光滑，壁厚薄不甚均匀，厚度约1～4mm。图6-2-1、2。

（2）多子囊型包虫囊肿：

在囊型肿物内还可见更低密度大小不一的子囊。子囊在母囊内或偏一侧，或散在于母囊液内，或占据母囊内所有的空间，使少量的母囊液限制于囊中央或分散于子囊之间，整个病灶中似有厚隔分开，形状如同玫瑰花状或桑葚状。图6-2-3、4。

（3）囊肿钙化：

囊型包虫的钙化表现为囊壁的弧线形钙化。

（4）并发破裂或感染型：

囊肿发生破裂后，部分剥离的内囊膜与外囊之间有一间隙形成“双壁征”，完全剥离的内囊膜发生折叠、卷曲并悬浮于囊液中似“水蛇征”或“飘带征”；继发感染者可见囊液密度增高，囊壁及其内容物明显强化。

三、手术治疗

腹腔包虫的手术治疗原则是：与大网膜、肠系膜粘连的包虫，分离后做全囊摘除，若包虫与周围组织粘着不易剥离者，可连同周围组织一并切除；若包虫与脏器粘连紧密并广泛难以剥除者，仍可采用内囊摘除术，其手术方法与肝包虫内囊摘除方法相同，仍须注意严防囊液外溢，由于腹腔脏器的浆膜面积广大，吸收力强，囊液漏入腹腔后可速引发过敏反应；此外尤其慎重保护囊周组织免于原头蚴播散于肠袢深处，不易清除而种植成为多发腹腔包虫囊肿。

腹腔多发包虫囊肿可多达数十个囊性占位，散在于腹腔各部，手术仅采取一个切口难以显露完全时，须考虑分部分期手术，术前严格评估，做出针对全腹部的包虫有计划的分区手术，分阶段完整切除或内囊摘除多发包虫囊肿为目的。值得关注是当腹腔包虫囊肿往往数以百计，施行全囊剥除或内囊摘除的手术时间较长，创伤甚大，可致反复过敏导致休克，故术中须严密观察生命体征，预防干预过敏性或创伤性休克。

四、典型病例

病例报告

病人女性，49岁，“腹部逐膨隆10年余”为主诉入院，仔细询问病史发现病人14年前因腹部外伤出现腹部剧痛，伴有休克症状，经治疗3天“痊愈”出院，近年来发现腹部逐膨隆，在当地腹部超声诊断为腹盆腔多发囊型包虫，入院后CT检查提示病人腹部明显膨隆，膈肌抬高，肝脏、腹腔、盆腔内充满多发大小不等的子囊型包虫囊肿（图6-2-5）。两年实施3次手术并长期严格抗包虫药物治疗，随访5年未发现复发。

（邵英梅、吐尔干艾力·阿吉、赵晋明）