第六章 脾脏和腹盆腔包虫病
第一节 脾包虫病
一、概述及临床资料
脾包虫病多由血行感染所致的原发性包虫引起，发病率约占1.6%，且多为单发，脾脏与肝脏皆为实质性脏器，除大小有别之外，其主要区别为肝脏是由门静脉系直接输入感染，而脾脏则是经体循环中动脉感染所致，故肝脏的包虫发病率远高于脾脏。而因肝包虫破裂或手术治疗时，囊液污染腹腔而继发脾脏包虫占脾包虫病60%。2002年至2012年10年新医大一附院手术治疗的近1400例囊型包虫中供有37例脾脏包虫，其中3例为原发脾包虫病，8例原发肝脏及脾脏包虫，3例原发腹腔及脾脏包虫，其余23例继发脾脏包虫，有包虫破裂或肝包虫手术史。
二、诊断依据
（一）接触史
生活在牧区，有与犬、羊直接的接触史；或城镇居民有间接的接触史。
（二）临床症状
早期多无自觉症状，待包虫囊肿长大，可出现左上腹部坠胀不适，压迫至胃底及大弯侧，可出现进食后胀满呃逆，食欲不佳等消化道症状。近十年37例脾脏包虫病例中18例无特殊症状，体检发现病灶而就诊，13例上腹部隐痛不适，6例因上腹部包块就诊入院。脾脏内没有外界相通的管道，故脾包虫合并感染较肝和肺包虫囊肿少见，若感染后会产生全身炎症反应，如发热、食欲不佳、体弱消瘦。脾包虫囊肿破入腹腔，则引起过敏反应，全腹膜炎及原头蚴种植。但破入胸腔者罕见。
（三）局部体征
包虫可寄生在脾脏任何部位，其囊肿包虫逐渐增大而向脾脏表面突出，巨大脾包虫囊肿向腹腔突出，而罕见向上增长顶压膈肌者。无并发症的脾包虫病人，易触及脾脏肿大及局部突出的包块。巨大脾包虫长期压迫脾实质导致萎缩成薄片。脾包虫典型体征为左上腹无痛性半球形包块，边缘整齐，界限清楚，表面圆滑，触之硬韧，压之有弹性，可叩出“包虫囊肿震颤征”。巨大的脾包虫可行腰腹双合触诊，体征更为明显。脾包虫囊肿合并感染，可出现疼痛并有压痛。肝包虫感染不同点之一脾包虫常伴有局限性腹膜炎，由于脾包虫囊肿常凸出于脾外，其炎症常浸润至邻近组织，刺激腹膜。居脾上部的包虫合并感染后，则引起左胸膜炎性渗出，产生胸痛和呼吸受限，但罕见脾包虫穿通膈肌破入左胸者。
（四）实验室检查
血象改变，包虫过敏试验以及包虫有关免疫试验多与肝包虫相同。
（五）超声波探查
可探出典型脾脏液性暗区，但须注意左肾以与左肾盂积水鉴别。
（六）CT和MRI检查
脾脏包虫与肝包虫相似，皆为实性脏器内的囊型占位性病灶，CT和MRI征象与肝包虫类似。图6-1-1。
图6-1-1 CT显示脾包虫囊肿伴有内囊膜破裂，可见剥离的内囊漂浮在囊液中呈现包虫囊肿的“飘带征”或“水蛇征”等特征性影像
（七）鉴别诊断
1.左肾盂积水 左侧巨大肾盂积水，可占据左腰部及左上腹，包块的局部体征与脾包虫近似，其鉴别点：巨大肾盂积水与脾包虫皆可突出于左上腹部，但脾包虫使腰三角膨隆胀满，腰腹双合诊虽皆呈囊性感，但肾盂积水较软而无硬韧弹性感，叩之仅有波动而绝无震颤征，超声波探测无正常的肾盂，必要时做肾盂造影可与左肾盂积水鉴别诊断。
2.肝左叶包虫 脾脏或肝左叶包虫皆伸向左上腹而不易区别来自何方，但脾包虫在左上腹的包块伸延到左腰部，触诊左腰部膨胀，叩左腰部可试出“包虫震颤征”，X线显示脾脏阴影扩大，钡餐显示胃大弯受压。
3.疟疾脾、黑热病、门静脉高压以及肾肿瘤等，除该病特有的诊断根据外，超声波显示实质波型可鉴别之。
三、手术治疗
目前，外科手术仍是治疗脾包虫病的唯一有效方法。药物治疗效果不满意，故宜在确诊后早期手术。手术治疗的主要目的：摘除病变部位包虫病灶，同时最大限度地保存脾脏组织，但复杂包虫囊肿的外科治疗和术式选择，要根据病人的具体情况而定。
（一）术前准备
脾脏包虫术前常规应包括全身其他脏器的检查，尤其了解有无合并肝脏包虫及盆腹腔包虫囊肿，做好术前评估。
（二）切口选择
根据包虫所在部位及大小，常规取左侧肋缘下切口，但对合并肝脏包虫及盆腹腔包虫囊肿病人，根据病灶位置可以取上腹部“人”字切口或腹部正中直切口。
（三）手术方法
需根据包虫部位、大小及并发症等具体情况选择手术方法，常用手术方法有以下几种。
1.脾切除
适应于：①病灶较多或较大占据整个脾脏组织；②病灶压迫脾门出现脾脏组织萎缩或梗死；③脾脏部分切除或外囊剥除过程出现难以控制的出血。脾切除优点是效果可靠可以达到根治目的，但本病损失脾脏功能，可能出现暴发性细菌感染等并发症，不适于免疫功能低下病人，尤其是5岁以下儿童。
2.包虫外囊剥除
可以做到病灶根治的同时最大限度的保留脾脏的目的，适应于：①病灶位于脾脏上或下级。②包虫外囊与脾脏组织间有潜在间隙，不适于单囊型和钙化型包虫。术中注意脾脏及病灶的充分游离，不能过度挤压以免病灶破裂。
3.脾部分切除：
适应于：①多个病灶位于脾脏上或下级；②不适于包虫外囊剥除的单囊型和钙化型包虫囊肿。手术过程中可以通过脾蒂控制出血。
4.包虫穿刺内囊摘除
适应于各类包虫囊肿，尤其是周围粘连广泛，勉强剥离脾脏可导致大出血者，宜采用内囊穿刺摘除，方法步骤同肝包虫的手术操作原则。
图6-1-2 CT显示脾包虫囊肿
四、典型病例
病例报告
病人女性，24岁，“体检发现脾脏占位5天”为主诉入院，病人体检腹部超声诊断为脾脏占位，入院后CT检查脾脏囊型占位，考虑脾脏囊型包虫、免疫学诊断包虫抗体阳性，入院诊断原发性脾脏囊型包虫病，并术中证实图6-1-2。