三、Tutor的实践

陈正

对实践过程中出现的问题以及对策　尽管我们在PBL教学正式实施前做了诸多预设，但是俗话说：“计划不如变化快”，学生在讨论过程中，思路是开阔的、活跃的，并不完全按照教师理想的既定方向发展。因此问题不断地涌现出来，阻碍了讨论的顺利进行，甚至有时候出现冷场，讨论无法继续。以下我将按照案情一幕幕发展的顺序列举所遇到的问题以及我的应对措施，来具体说明PBL实施的过程。

第一幕，作为PBL具体实施的第一步，学生还未进入情境之中，讨论亦无法一下子深入。因此，一般出现的问题都停留在案例的较浅层次。例如：

问题：开始10分钟，讨论不热烈。

对策：调动座位。将活跃的与寡言的学生邻座，这样内向的学生也会被身边的学生感染，积极参与讨论，从而使整个讨论过程气氛活跃。

问题：讨论不深入，过多地在丁阿婆目前的症状上纠缠。

对策：适当提示引起腰痛的各种可能性因素，如生活饮食习惯、家庭环境等。

问题：讨论中忽略患者的人文背景。

对策：提示“生活在大都市，医疗条件优越，究竟是什么原因阻碍了患者就医？”

第二幕，到了这个阶段，学生对病案已经有了初步的认识，但是由于知识面的限制，讨论无法深入，也难以把握讨论的重点与方向。因此，Tutor应特别注意方式方法来进行引导。问题如下：

问题：对于西医的诊断治疗，以及抗结核药物的副作用缺乏认识。

对策：建议从“椎间巨大结核性脓肿”着手，跨学科查找相关资料。

问题：过多讨论中医内科学的内容，而忽略了本课程的主旨。

对策：严格把握课程特点，将讨论的主题转入《内经》。我们授课的对象是三年级的学生，正同步学习《中医内科学》，还未充分接触临床，也还不善于将理论与实践融会贯通，对于如何将《内经》的理论与临床实践相结合更是存在困惑。因此，学生在讨论具体病例时，往往容易忽视课程的属性，讨论偏离轨道，过度探讨中医内科学的内容，这时Tutor就需要适当地加以引导，维持小组向既定的教学目标进行，将讨论的重点重新导入《内经》理论中来。

问题：对于中医的诊断是痹证或痿证，争论不休。

对策：建议查阅《内经》中肢体病证的相关原文，再进一步确诊。

问题：结束时组长对各位组员分配查找资料的任务。

对策：此举违背了PBL团队协作的宗旨，及时制止组长，要求大家共同查找资料的行为。

第三幕，本次讨论距离前两幕讨论已经有一周左右的时间，因此讨论时没有了原本营造的热烈气氛。此时，需要Tutor在讨论前做一些热身运动，如总结前两次的讨论，对之前表现踊跃的学生加以肯定，对性格内向、不善于表达的学生进行鼓励引导，使之勇于发言，敢于表达。其他问题如：

问题：今天的讨论同学们已有所准备了，但是在查找的资料中，《内经》的相关知识点整理不足。

对策：抛砖引玉地提问，如“《内经》中关于肢体病证的诊断与治疗有较多论述，你觉得对于本病的辨证论治有没有指导作用呢？”

问题：过多关注中医药治疗，而忽略其女儿的护理作用。

对策：请学生仔细阅读第三幕，考虑患者的治疗究竟包含了几个方面呢？

第四幕，此时案情已基本水落石出，主要考验学生的分析能力。但是，我发现学生的思路往往过于局限，此时需要Tutor注意开阔思路式的引导。例如：

问题：学生分析处方的能力欠缺。

对策：建议学生分析患者的症状表现，辨明证型，确立治则治法。

问题：讨论局限于专家的处方，而忽略其他疗法在此案中的作用。

对策：提示学生此案良好的疗效，并不仅仅是中药的作用，而且与抗结核药物以及其女儿的护理是分不开的，讨论时应该综合考虑。

教学之后，反观本次实施过程，我认为有很大的收获。首先，加强了PBL的理念，锻炼了学生们发现问题、解决问题的能力。其次，成功适应教师角色的转换，作为一名Tutor，能引导学生学习，激发学生思维，培养其主体意识，并监控PBL讨论的过程，在讨论的各个环节上给予指导，能较好地把握讨论方向。第三，此次教案在设计上为学生的进一步学习留有余地，可以有深入思考的空间。高质量的教案是PBL教学的灵魂。只有选择恰当的、常见的实践案例作为教学题材，才能起到既引入教学知识点，让学生牢牢掌握，又锻炼学生实践思维能力的作用。

当然，最重要的是通过两次四幕的PBL教学讨论，已基本达到了我们预先设定的教学目标。因此，应该说是一次成功的PBL教学。

在这个过程中也有一些不足之处，是今后进一步努力的方面。如我作为一名Tutor，如何提高引导学生深入思考的技巧，是我们应该在今后的教学过程中注意学习的问题。

建议今后在讨论前对记录员进行事先培训，告知如何记录讨论重点，以免白板记录层次不够清晰分明，为归纳整理带来不便。另外，我认为讨论结束后还可以增加组间交流，可促进学生互相学习，进一步深化知识点。

薛辉

在PBL教学中，Tutor在制定好完整的教案以后，其作用已经由前台归隐至后台，学生学习占主导地位，是积极主动的学习者，Tutor则是学生的旁听者、鼓励者、记录者、引导者和促进者。学生遇到问题时，Tutor一般并不直接给予答案，而是问一些能将学生引导到正确答案上的问题，比如学生在第二幕中，看到患者由于巨大结核性脓肿不能手术，而采用异烟肼一类的药物出现剧烈呕吐等严重不适反应时，感到不知如何着手，出现冷场。这时Tutor需要给予学生正确的引导，可以给学生提供一定的学习资源，就像网络中的一些链接一样，让学生根据这些“链接”来寻找资料和解决问题的方案。可以适当用一些启发性的提问来引导学生，如“中医对这种疾病怎么认识的？”“《内经》有哪些相关的理论认识？”“《内经》常用的治疗方法有哪些？”等等。场面顿时活跃起来，同学们除了列举出常用的中药之外，还提出了可以用诸多外治法、针灸等疗法。相反，当学生们的讨论内容与所组织的教学目标不相关，离题万里时，尽管气氛异常热烈，Tutor仍需要将学生的思路引导回正常的教学轨道。

在教学过程中，由于学生性格各异，这是就需要Tutor因材施教，量体裁衣。①性格内向，不善表达的学生：有些学生尽管性格内向，然而这并不表示他们没有自己的想法，Tutor此时一定要注意鼓励和调动这一部分学生参加进来，一方面可以鼓励这些学生担任“组长”、“记录员”的角色，另一方面可以在小组讨论过程中，注意观察这一部分学生的表情和言辞，对于其认同的或是发表的正确的观点多给予鼓励和赞扬，增加其自信心。②性格外向，善于表达的学生：原则上应当充分尊重学生的意愿，让其自由发言，但是如果发现有的学生尽管侃侃而谈，但是却偏题太远时，Tutor应当适当打断其发言，并委婉地提醒其应给予其他同学一些发言的空间。③留学生：由于留学生的汉语水平参差不齐，因此有必要课前让其复习和学习与讨论话题相关的词语。在讨论过程中，鼓励其发言，并且让这部分同学结合自己国家的社会风俗以及治疗手段进行讨论，以增加课程的趣味性。

赵心华

PBL是基于问题的学习，是由美国神经病学教授Howard Barrows于1969年在加拿大麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。近年来我国医学院校在教育改革过程中将其引入，并结合自身的特点逐步形成了各具特色的、本土化的教学模式。然而无论其如何变化，PBL教学要想达到满意的教学效果，就务必坚持“形与神俱”的原则：“形”是指严谨的PBL操作环节；“神”是指“以学生为中心”的理念；“形与神俱”，即二者在整个教学环节中要兼备，要贯穿始终，使学生参与到真正的认知任务中去自主建构知识，以达到“以学生为中心”的理念和实施环节过程的完美结合。

与传统的以课程为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，最终形成解决问题的技能和自主学习、终身学习的能力。这就要求PBL的各个操作环节都要考虑到“以学生为中心”。如在设计问题时，要围绕学生需要获得的基本概念和原理，设计出能够激发学生不断探索、学习的比较复杂的问题；在小组讨论中要发挥他们的主动性和独创性，而导师只是组织者、引导者；学生根据假设有目的地查询资料正是体现了学生已经成为学习的主人；在结果评价方面，也是由学生对自己的学习结果和整个学习过程进行自我评价。这样在整个PBL教学中都是围绕学生的主动获取和自我建构知识，学生以一个主动参与者的身份进行学习，学习效果会有极大的提高。

PBL教学法在国外已开展了几十年，经过几代教育学家不断的探索实践形成了今天较为成熟的模式。笔者认为它之所以能成为现今国际上较为流行的一种教学方法，除了有“以学生为中心”这个先进的理念外，更重要的是有一系列严谨的操作环节，保障了教学法的顺利实施。

教学准备：能帮助学习者了解学习目标、教学形式、考核方式的变化，有助于学生从思想上接受学习方式的转变；小组讨论：通过对案例的分析，激发头脑风暴，提出各种各样的解决方案；查询资料：提高获取评价信息的能力并完成知识的自我建构；总结汇报：反思自己在知识、技能方面、小组协作技能方面和元认知策略方面有哪些收获，通过小组成员间的交流可以共享关于整个学习过程的经验。故PBL教学的这些基本操作环节缺一不可。

此次PBL教学活动无论从教学准备、小组讨论形式、评价方式等方面都进行了有益的尝试，从同学们小组讨论时的表现和小结中可以欣慰地看到此次活动已经达到了预期的目的。主要体现在以下几个方面：

与以往被动接受知识的学习方式不同，PBL中的学习是一种在讨论过程中的相互学习，是通过各种途径进行知识的自我建构。在学生代表的主持下，每个同学都进入医生的角色中，把这个案例当成真正的一个患者的就诊过程，以高度的责任心来分析病因病机、辨证、治疗，各抒己见，在说服和被说服的过程中进行学习。学生已经成为学习的主人，老师只是一个组织者和引导者。

以前学生的学习都是以课程为基础的，相互之间没有太多的交叉，而在这个案例讨论过程中需要同学们“不断回想以前学过的各种知识，中基、中诊、内经、中药、方剂、内科，一个都不能少。”这样的经历，不仅巩固了以前所学的各门知识，而且还通过讨论和检索极大地拓展了知识面。

一名合格的医生不但要掌握系统的知识，而且还要对人体有一个整体全面的考虑。这是一种良好思维方式的培养，也是成为优秀医生必备的条件。在整个案例的学习过程中大家意识到“疾病是复杂的，辨证时要分清主、次矛盾，防止出现头痛医头，脚痛医脚的毛病”。

总之，医学院校教学中引入PBL模式，是医学教育发展的必然要求，是培养合格医学人才的必要手段，“以学生为中心”的先进理念要始终贯穿于PBL实施的各个环节，而其严谨的实施步骤保障了“以学生为中心”这个理念的实现，在实施过程中务必要“形与神俱”。