二、设计思路
周国祺 陈正 薛辉
中医经典课程之一《内经选读》目前主要的授课方式仍然是以教师为中心的课堂讲授为主，为了进一步发挥学生在学习中的主观能动作用，提高学生的参与兴趣，培养其分析问题、解决问题的能力，上海中医药大学内经教研室自2004年以来开始开展PBL教学法，在摸索中不断地前进和发展。
PBL（problem-based learning，PBL）教学是基于问题的学习，是基于现实世界的问题以学生为中心的教育方式，由美国的神经病学教授Barrow 于1969年在加拿大麦克马斯特大学提出的一种课程模式。PBL强调以问题解决为中心，强调社会性及交流合作的作用，使学习者在互相交流的过程中发展能力和协作技巧，培养有效的解决问题的技能，以及自主学习和终身学习的能力。
在中医经典课程《内经选读》教学中开设PBL教学，不仅使学生学习的自主性和积极性以及与同学的交往沟通能力有所提高，而且也开阔了开展PBL教学教师的视野。现结合本教研室一次PBL教学设计、实践和学生的反馈情况进行以下探讨。
（一）教学分析
《黄帝内经》是我国现存医学文献中最早的一部较为完整的经典著作，它集中反映了秦汉时期的医学成就，是中医古典理论的奠基之作，同时也包含着丰富的临床诊治内容，为历代学习中医者的必读书籍。但是长期以来，《内经》教学普遍以理论讲解为主，与临床结合较少，难以发挥《内经》对中医临床的重要指导价值，极大地降低了学生学习《内经》的兴趣。如何通过《内经选读》这门课程既能进一步夯实学生中医基础理论知识，又拓展学生的临床思维，提高运用《内经》理论解决临床问题的能力，成为我们日夜思考的问题。
PBL教学法“以问题为导向”的教学方法，能充分发挥学生自主学习的能力。而《内经》中的病证理论，从疾病的发病原理、病因病机、传变规律、症状表现、治疗方法等方面，有非常完整的论述，这就启发我们以案例讨论方式引发临床思维。遵循临床诊病规律，以剧本分幕的方法逐步推出患者病情，每个案例均设有三四次讨论，让学生根据病证发展的表现，渐进性地展开讨论，教学的侧重点在于深入剖析理论的临床指导意义，展示出《内经》理论的临床价值，突出其著名的学术观点。通过案例讨论，引发学生自主地提出问题和思路，再自行查找资料，以《内经》理论作出分析，引导启发临床思维。通过这种方法，使其牢记《内经》的学术观点。在这个过程中，还要有贯穿《内经》“上知天文，下知地理，中知人事”的“天地人三才”的医学模式。让学生在学习中自觉地感受到这种医学模式对于现代临床的重要性，从社会、伦理、环境、心理、饮食因素等方面综合考虑导致此案例的辨证论治。
（二）教学目标
掌握《内经》的学习方法，培养将《内经》理论应用于现代临床的思维。结合《素问•痿论》、《素问•刺腰痛》、《素问•刺热》、《灵枢•经脉》等篇相关理论，从生活环境、习惯、人文、社会等方面思考腰痛伴下肢痿废的病因病机、症状表现、鉴别诊断、辨证施治，以及西医骨科、结核病科对该病证的认识等。同时培养学生获取和评价信息的能力、团队协作能力和共同进行科学研究的能力。
（三）教案设计
给学生呈现出一个真实生动的生活情境，将一个完整的病案“腰痛伴下肢痿废的丁阿婆”分为4幕来逐次呈现，每一幕的问题都是开放的、真实的，以少量的患者信息，并确保所给的信息没有把问题的关键因素暴露出来，让学生卷入问题的思考当中，调动他们的兴趣。而且每一幕对学生知识面的要求都是不一样的，这样可以促进学生对知识的吸取，并且使其掌握的知识更加全面。
第一幕主题：从《内经》理论讨论本案例的病因病机
首先引导学生从社会、伦理、环境因素、饮食因素等方面综合考虑导致此疾病发生的原因，以及《内经》对腰痛、低热病因病机的认识，这种腰痛可能是什么病？哪些疾病可以出现腰痛？《内经》对于腰痛的辨证分析有哪些论述？其次，评价患者运用的几种治疗方法，对于患者腰痛半年，却不就医，提出各自的看法。如何看待老人自己这些治疗措施的？可能因为哪些原因阻碍了她的就医？
在此过程中，要注意学生对于相关知识的广泛搜集和整理。同时本阶段还要初步建立学生的协作互助关系，锻炼学生的发散思维能力，培养学生语言表达及沟通交流能力。
第二幕主题：讨论西医对此患者的治疗方案、患者的药物反应及医学伦理问题
本阶段讨论重点在于治疗中出现的情况及医学伦理学问题。PBL的学习方法具有跨学科探寻知识的特点，因此要引导学生了解“椎间巨大结核性脓肿”的鉴别诊断；“椎间巨大结核性脓肿”从中医认识属于什么病证？思考如下问题：依据此患者的情况，手术治疗和抗结核治疗方法何者更妥当？抗结核治疗的药物有哪些？为什么会引发如此剧烈的呕吐？这些情况可以防止或减轻吗？如果此患者是你的亲属，你会支持患者放弃治疗抑或坚持治疗？
第三幕主题：从《内经》理论讨论辨证论治
在这个时间段中重点讨论如何运用《内经》关于痿证理论，指导本病证的治疗。比如哪些《内经》理论能恰如其分地指导辨证论治？治疗方法应当从何处切入？运用什么代表方加减比较适合本病？抗结核药物剂量给予多少是合适的？“十分病，七分养”有无道理？可以指导她女儿哪些给药的方法和步骤？可以采取哪些护理措施帮助患者康复？
对该病证《内经》的认识以及现代医学治疗措施。侧重于对专业知识的考察，并让学生提出治疗方法及处方用药问题。本阶段尤其需要学生掌握相关的专业知识，即对专业知识的进一步深入学习，要求学生对所查到的资料进行分析、归纳、整理，再经过反复的讨论，由学生自己形成更为明确的解决问题的方案。
第四幕主题：医家对本案例的诊治方法及疗效
本阶段重点分析讨论学生所给出的解决方案，并与专家的治疗方案进行比较，分析共同点与不同点。从专家的处方中分析与《内经》理论的关系，思考《内经》理论的指导意义。专家是以哪个代表方为基础加减的？体现了哪几种治则？哪些治疗方法在取得疗效方面起到了重要作用？
思考“其女儿的护理极其精细、尽心，又别具特色”，《内经》中应该有哪些方法可以采用？
归纳本案例的诊治原则、治疗方法和手段、疗效、护理；总结知识的获得途径、技能的培养、小组协作的优越性等。
最后，总结讨论、案例回顾。包括同学对本教案讨论过程中的检讨与反馈；小组成员自我评价、相互评价；对指导老师工作评价、对本教案的评价。学生每人撰写小结，作为课后作业。
（四）教学对象及分组
本次活动教学对象为2006级中医基础、中医学专业本科及留学生共25人。将学生分为3组，每组8人左右。第一组和第二组是2006级中医基础、中医学专业本科学生，第三组则以留学生为主，包括韩国、比利时等国家的学生。
（五）时间安排
