中药加工与中药疗效

中药加工包括产地加工、炮制及剂型制备等环节，每个环节都会使药性发生或多或少的变化，从而影响中药疗效。合理的加工，可以改变药物性能，提高中药疗效，降低药物不良反应，反之可使药效降低或产生不应有的副作用。这里主要讨论中药炮制和煎煮对疗效的影响，希望医师和药师重视、改进中药加工环节，提高中药疗效。

中药法定饮片少，影响中药疗效

法定饮片是指《中国药典》收载的饮片。中药材由于自身的特殊性，往往需要通过加工、炮制，才能符合防治疾病的需要。关于中药加工对药效的影响，古人非常重视，其加工是多样化、随机性的，以适合复杂病证治疗的需要。

如麻黄一药，古代的饮片品种较多，有去节麻黄、麻黄绒、酒麻黄、醋麻黄等。其中去节麻黄发汗力强，可用于体质壮实而感受风寒者；麻黄绒发汗力量和缓，可用于体弱感冒风寒者；炒麻黄能缓解其燥性，现代研究表明，麻黄炒的程度“老”，挥发油减少43％，炒的“嫩”，挥发油减少33％；酒麻黄能加强其通经络、行血脉、散寒邪作用，是治疗寒湿痹痛、阴疽等病的常用饮片；醋麻黄能制约麻黄发汗的峻猛之性，醋主敛而麻黄味辛主开，一开一阖，正合肺之所喜，治疗风寒表实证既无发汗伤正之虞，又能止咳平喘；蜜炙麻黄，长于止咳平喘，是治疗风寒咳喘的主要饮片，等等。医生可以根据病情需要选用不同的炮制品，从而充分发挥麻黄防治疾病的作用。但现今麻黄的法定饮片只有生麻黄和蜜炙麻黄两种，其他品种药房没有饮片供应，这样医生没有了合适的治病“武器”，谈何疗病却疾？

再如黄柏，古代的饮片品种有生黄柏、炒黄柏、黄柏炭、酒黄柏、蜜黄柏、盐黄柏、童便制黄柏等，每种饮片都有其特殊用途。如黄柏炭，《本草备要?木部》谓其“炒黑能止崩带”，具有固崩止带之功。盐黄柏，能加强黄柏下行入肾经之性，清泄相火。蜜炙黄柏古人对其药性认识更深刻。黄柏药性主下行，长于清下焦热，而蜂蜜甘缓，能减缓黄柏下行之性，故用蜂蜜炮制黄柏一遍，黄柏不能达于下焦而作用于中焦，清中焦热邪；若用蜂蜜炮制两遍，则中、下焦皆不能到达，作用于上焦，清上焦热邪，所以《本草蒙筌?卷之四》说，黄柏“二制则治上焦，单制则治中焦，不制则治下焦也”。古人重视炮制对药性、药效的影响，于此可见一斑。现在黄柏的法定饮片有生黄柏和盐黄柏两种，其他品种药房没有供应，这样医师没有了合适的治病“武器”，谈何疗病却疾？假若医师用生黄柏或盐黄柏代蜜炙黄柏，饮片药性有别，焉能取得预想疗效？

炮制品种少，限制中医用药的选择范围，因此法定饮片应根据临床所需增加品种，以便于临床医生遣药组方。如果没有切合病情的饮片可用，自然就无法保证处方疗效了。医师应根据临床用药所需，积极向国家有关部门建言献策，根据临床用药所需，不断增加《中药药典》饮片品种，扩大用药范围。

饮片炮制不当，影响中药疗效

中药炮制如不及则功效难求，如太过则气味反失。现今市场供应的部分饮片，虽是法定饮片，但炮制欠当，同样影响疗效。如蔓荆子的法定饮片有生品和炒品两种，生品疗效好，但蔓荆子一半包于宿存花萼中，故也可以炒制以去除宿萼，便于药性的发挥。炒蔓荆子，在《中国药典》中规定炒的程度是“微炒”，便于除宿萼，而药房实际供应的炒蔓荆子饮片多是炒炭品。蔓荆子炒炭以后，有效成分含量减少，药理活性下降，从而影响中药疗效。研究表明，蔓荆子炭发散力弱（挥发油含量：生品0.128％，炒焦品0.079％，炒炭品0.017％），镇痛力弱（治头痛生品1.5g显效，炒炭品30g才有效）。可见，蔓荆子炒之太过，是不适宜的，会影响用药疗效。

他如全蝎盐制时盐水浓度过大，半夏炮制时用矾水浓度过大，等等，都会影响饮片药性以至药效。因而要保证中药疗效，建立饮片质量标准并切实执行之，是在所必需的。

由于饮片炮制工艺及质量标准对药效有影响，医师在用药时，要认真思考所用炮制品的质量。我受张锡纯影响，临床使用无毒药时，惯用生品。因为饮片生产人员，在炮制中药饮片时，即便是按照《中国药典》方法加工，也可能因为各人对炮制标准的把握不同，而造成饮片成品质量参差，以至于影响临床用药效果。

中医自制饮片少，影响中医用药疗效

历代中医使用的中药饮片种类甚多，以适合复杂病情治疗的需要。现今法定饮片少，中医可以通过自己加工饮片来弥补其不足，以满足用药所需。事实是现阶段的中医很少自制饮片。就医院与药店而言，多数炮制室不符合CMP要求，名同虚设，从药品批发处购进什么饮片就销售什么饮片，几乎不再加工饮片了。就医生而言，为了治病所需，本可以代患者加工饮片，但代为加工，一方面不便于收费，另一方面容易引起患者和医院的误解，认为医生在其中有“谋利”之嫌，医生也就较少加工临床需用而又缺少的饮片了，久而久之，医生既淡化了加工饮片的意识，也疏远了饮片加工技能。就患者而言，自己可以根据医生处方与医嘱，进行饮片加工，但现今社会，生活节奏快，煎煮中药尚感到时间苦紧，能够自己炮制中药者就更少了。

中医常用剂型单一，影响中医用药疗效

中医传统应用的剂型较多，有汤剂、散剂、丸剂、酒剂、膏剂等。《神农本草经·序例》指出剂型的使用需要因药性而异：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不得违越。”后世医家还进一步认识到，不同剂型具有不同的药效特点，适合于不同的病情。如汤者荡也，汤剂适宜于急症。散者散也，散剂适宜于需要发散祛邪的病证。丸者缓也，丸剂适宜于病程长的慢性病患者，以缓缓取效。膏，熬成稠膏也。去久病用之，取其如饴，力大滋补胶固。

进而就丸剂言，剂型规格的大小，影响着中药作用的归属部位。《本草蒙筌·五用》云：“治下焦疾者，如梧桐子大（极大而光且圆）。治中焦疾者，次之，如绿豆大。治上焦疾者，极小，如米粒大。”可见，同是丸剂，大小不同，药性也有别。因此中医临证用药，应该根据药性与病证而酌情使用相应的剂型，而后有望收到较好的用药效果。

现今中医临床应用的剂型，主要是汤剂，其他剂型较少应用。例如散剂，具有发散水湿的作用，治疗湿证用散剂比较合适，如张子和《儒门事亲·卷十一》中的“湿门”共收载方剂15首，其中9首是散剂，4首是汤剂，2首是丸剂。五苓散是《伤寒论》治疗太阳蓄水证小便不利的效方，现在临床当用五苓散时，只能改用汤剂，因为多数药房没有散剂供应。

药房本来可以将一些中药加工成粉末，放置药房，供医生临时作散剂应用，但将中药加工成粉末，性状发生了变化，从药品管理角度看已非药品。《中华人民共和国药品管理法》第六条指出：“药品必须按照工艺规程进行生产。”现今国家对于多数中药没有制定其“散剂”的工艺规程，这样药房自己加工的散剂，没有可执行的法定工艺规程，其散剂自然不属于药品之列，药检部门是不允许销售的。此外，就药品经营商而言，也多不希望医生使用散剂，因为散剂使用量小，影响其经济效益。凡此种种，中医临床使用散剂是不现实的，只好使用汤剂。剂型使用的局限，不能充分发挥中药多剂型的优势，势必影响中医用药疗效。

作为医师而言，用药的目的是为患者解除病痛，临床应根据病情需要，选择合理剂型，需要特殊加工的，就委托具有加工资质的医疗机构代为加工，不必拘于汤剂一种剂型。

煎药机煎药，影响中药疗效

用煎药机代替患者煎煮汤剂是目前常见做法。传统中医用汤剂，煎煮方法需要根据药性及病性而制订。如发表剂应轻煎，补虚剂及治疗下焦病的药宜久煎，调和寒热剂及和解少阳剂应去渣再煎，治疗小便不利的药适宜用急流水煎煮，治疗失眠的药适宜用阴阳水煎药（一半冷水一半开水），瓜蒌、薤白用于治疗胸痹病应加酒煎煮或者后下，而瓜蒌用于治疗小陷胸病应与他药共煎，薤白用于治疗大肠气滞、泻痢不爽则应先煎，淡豆豉后下可以发散胸膈郁热，先煎则走下焦以疗虚损，等等。只有科学、合理的煎煮方法，中药才有望产生应有的疗效。

现在就诊中医的患者，服用汤剂时，大约有一半委托药房代为煎煮中药，以方便服用。机器煎煮中药，没有先煎、后下之区别。不能先煎，有些有毒药物难以保证用药的安全性，有些质地坚硬的药，难以保证有效成分的充分溶出。没有后下，富含挥发性成分的药有可能药效降低。在煎煮时间方面，大多是固定化的，没有轻煎，则药物何以升浮而走上焦、发表邪；没有久煎，则药物如何沉降而达下焦、补虚损。在煎煮温度方面，多数高于100℃，温度高于传统的煎煮温度，对药物的有效成分有何影响，现今还较少有报道。因此，煎药机亟需改进，固不待言。就临床医生而言，现阶段最好嘱咐患者自煎中药，若患者确要代煎，则需针对每一张处方的特殊性而制订煎煮操作规程，并嘱咐专业煎药人员予以实施，以利于药性保障用药疗效。

汤剂是中医临床最常用的剂型，即便饮片质量上乘，汤剂煎煮不当，药性少存，取效亦难。方如瓦之合，剂如羹之和，方不对证则非方，剂不蠲疾则非剂，故方虽对证，而煎煮制剂不切证候之理与药性之理，难称为“剂”，谈何蠲疾？