第十节　三叉神经痛的诊治

三叉神经痛是神经系统常见病,临床表现为三叉神经分布区突然出现的剧烈性疼痛,持续数秒或数分钟后停止。本病易复发,常数年不愈,严重影响患者的生活质量。张怀亮在多年的临床实践中,对中医药治疗本病积累了丰富的经验。

张怀亮认为三叉神经痛病位主要在少阳。《灵枢·经脉》曰:“三焦手少阳之脉,是动则病耳聋……是主气所生病者,汗出,目锐眦痛,颊痛”“胆足少阳之脉,是主骨所生病者,头痛,颌痛,目锐眦痛。”三焦主决渎而通调水道,为水火气机运行之道路。胆附属于肝,内藏胆汁而主疏泄,胆腑清利则肝气条达。同时,手足少阳经脉之间相互联系,胆气疏泄功能正常,则枢机运转,三焦通畅,水火气机得以升降自如,自无贼邪之患。邪犯少阳,胆火上炎,枢机不运,经气不畅,脉络瘀阻,不通则痛。本病发病特点为发无定时,突发突止,痛止如常人。明代孙文胤《丹台玉案·头痛门》曰“头居上体,为风之所先及”且“风邪善行而数变”,这与三叉神经痛时作时止、遇触即发相类似,故本病的发生与风邪密切相关。

《素问·至真要大论》云“诸风掉眩,皆属于肝”,故风邪致病首当责之于肝。肝为刚脏,属木,木性喜条达,肝气喜舒畅。若情志不畅,肝气抑郁不舒或暴怒激发肝阳则致气机不畅,气郁为火,肝阳升动太过则阳化为风,风火上扰而发为头面掣痛。故张怀亮认为本病多为少阳疏泄不利,郁而化火,邪热侵袭脉络所致。治疗肝胆郁热之火,不能过用寒凉之药,唯在条达肝胆之气,顺气性而治之,方为得体。《内经》云:“木郁达之,火郁发之。”小柴胡汤为宣畅少阳之主方,擅开肝胆之郁热,疏利肝胆气机。故张怀亮临证常用小柴胡汤加减,常用药物有柴胡、黄芩、半夏、夏枯草、龙胆、僵蚕、蝉蜕、全蝎、炙甘草等。方中柴胡味辛苦,气微寒,芳香疏泄入肝胆经,能透泄少阳之邪热,并能疏泄气机之郁滞。黄芩苦寒,善清上焦之火兼入少阳经,能清热、调气,气郁而作热者,皆能用之。柴胡之升散,得黄芩之降泄,两者合用既可清解少阳邪热,又能调畅气机、疏泄肝胆气郁,从而收到宣通三焦、畅达少阳之效。半夏能开能降,助柴胡之透达以散邪热,佐夏枯草、龙胆以增强清肝泻火功效,夏枯草可“清泄肝火,补厥阴血脉”,常用于治疗肝热、阳亢之症。龙胆苦寒以增加清肝息风之功效。僵蚕、蝉蜕、全蝎等“血肉有情”“虫蚁飞走”之品功擅息风通络止痛。炙甘草调和诸药,兼补胃气,扶正祛邪。

案例:患者申某,女,53岁。2008年10月24日初诊,右侧面部抽掣样疼痛反复发作1个月余,疼痛剧烈,甚则连及右侧头项部,胀痛欲裂,伴舌右侧发麻,心烦易怒,口干喜热饮,纳食可,夜眠欠佳,小便调,大便干,2～3日一行。舌质淡红,苔白稍腻,脉沉细数。辨证为肝失条达,气郁化火,上扰清窍。治以疏肝泻火,通络止痛。方药:柴胡10g,黄芩12g,半夏9g,夏枯草15g,僵蚕30g,蝉蜕12g,钩藤30g,木瓜15g,全蝎10g,炒白术15g,炙甘草10g。7剂,水煎服,每日1剂。服药后症状减轻,守上方加减10余剂后痛止。按语:该患者平素心烦易怒,情志不舒,郁怒伤肝,肝疏泄太过,木火循经上窜,扰动清空而见头面部胀痛;肝火扰心则夜寐不安;气机郁滞,积热内生,通降失职,肠道失润则大便不通。故治疗以疏达肝气、清透郁热为主,以小柴胡汤加减开郁散火,佐夏枯草清肝泻火;僵蚕、蝉蜕、全蝎以息风通络止痛;钩藤以平肝息风,增强疏肝胆邪气功效;木瓜养血舒筋活络为治久风顽痹、筋脉拘急之要药;因患者素体脾胃虚寒,为避免寒凉药物伤中加炒白术以顾护脾胃;炙甘草调和诸药。