第九节　硬皮病的诊治

硬皮病是指局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织的纤维化或硬化,最后发生萎缩为特点的疾病。西药主要采用糖皮质激素及免疫抑制剂,但因其不良反应大而难以获得满意疗效。张怀亮临床治疗硬皮病常采用中医中药辨证论治,多从调理气血入手,以调畅气机为先,兼以补益气血、活血化瘀、平补阴阳,肺、脾、肾三脏同治,从整体调理,取得了良好效果。

一、气滞血瘀为主要病机,治以调畅气机为先

硬皮病属中医学“皮痹”“脉痹”“痹病”范畴,若累及内脏器官,则属“心痹”“肾痹”“肺痹”等。《诸病源候论》曰:“痹者……其状肌肉顽厚……由气血虚则受风湿而成此病,日久不愈,入于经络,搏于阳经,亦变全身手足不随。”素体脾肾阳虚,卫表不固,腠理疏松,外邪乘虚而入,滞于经络、肌腠、血脉之间,气血凝滞闭塞不通,肌肤筋脉失养,或阴液亏虚,虚热灼津渐致皮肤肿胀、硬化、萎缩。《素问·痹论》曰:“夫痹之为病,不痛何也……痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒,故具此五者则不痛也。”由此可见,痹病的发生和气血流通不畅直接相关,而气血运行要以气机调畅为前提条件。外邪阻于肌肤,痹阻不通,凝滞气血,久而成瘀。张怀亮认为气滞血瘀是该病的主要病机。气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀,气机逆乱则血行无序。气机调畅对机体正常的生命活动至关重要,先天之气、水谷精微以及精血、津液都必须经过升降出入才能布散、濡养全身,各脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和相互联系也需要通过气机的运动才能实现和完成。若因外邪阻滞或者脏腑功能失调导致气机不畅,失去其推动、温煦及防御的作用,进而影响气血的流通和濡润,则会引起脏腑官窍、肌肤、筋脉失养,气血不畅,久之成瘀,气滞痰凝,痰瘀互结而生本病。肌肤失养,则皮肤干燥硬结,毛发干枯;不通则痛,不荣则痛,出现四肢关节疼痛、变形;气血失调,肺失宣发肃降,脾失健运,肝失调达,则生咳喘、胸闷、纳呆呕恶之症。张怀亮在临床治疗硬皮病的过程中,常以调畅气机为首法,治从少阳入手,以柴胡之升散、黄芩之降泄来通调三焦之气机,半夏、陈皮、厚朴、木香等燥湿化痰、理气散结,大剂量黄芪益气行血,共起调畅气机、疏理三焦之效。医之用药如将之用兵,此调畅气机之法如行军之先锋,气机畅达,一可使气血通畅、筋脉濡养;二可使药力直达病所、增强药效。

二、补益气血通经络,活血化瘀散癥结

《金匮要略》曰:“经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错……缓中补虚,大黄虫丸主之。”张怀亮认为:该病多因气机不畅,营卫不和,气血亏虚,导致气血瘀滞,经络不通,筋脉失养而发本病;气机郁滞,日久易生痰瘀,痰瘀结聚,瘀滞于皮肤脉络甚至脏腑,进一步加重气血阴阳失调。因此,张怀亮指出:在硬皮病的治疗中应配合补益气血、活血化瘀之法,使气机畅行无阻,气血充足,气行则血行。他还常配伍黄芪、当归、丹参、川芎等补益气血、活血化瘀,加干姜、细辛、白芥子、丝瓜络等温经通络化痰,加桂枝、白芍调和营卫、行气散血、通络行滞。若日久气滞痰凝,或脾失健运内生痰湿者,可加半夏、瓜蒌、陈皮等燥湿化痰、理气散结。

三、平补阴阳,肺、脾、肾三脏同治

《内经》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”该病外因多为感受风寒湿邪,正所谓“正气内存,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”硬皮病的症状演变多为皮肤、肌肉、血脉、筋骨,甚至脏腑的虚损。明代汪绮石在《理虚元鉴》中言:“治虚有三本,肺、脾、肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根,治肺、治脾、治肾,治虚之道毕矣。”脾胃为后天之本、气血生化之源,脾胃虚弱,则气血生化乏源;肺主皮毛,朝百脉,主治节,肺气虚,则不能发挥“熏肤充身泽毛,若雾露之溉”的作用;肾主藏精纳气,肾阴、肾阳为一身阴阳之根本,病变日久耗伤精气,伤害先天之本,阴寒内生则会加重脏腑虚损、肌肤失荣之症。因此,张怀亮在治疗该病时,强调注重健脾、补肾、润肺相结合,以黄芪、党参、炒白术、茯苓、麦冬等补脾润肺,益气生血,取培土生金之意;以熟地黄、山茱萸、枸杞子、党参、炙紫菀滋补肺肾,行金水相生之治;由于该病多因寒邪凝滞经脉,血脉瘀滞,故可酌加桂枝、制附子或制川乌、莪术以散寒化瘀通络;气血瘀滞,痰瘀互结易日久化热,可在调畅气机、活血化瘀、温补脾肾的基础上辅以滋阴清热,加黄芩、黄柏、知母、牡丹皮等药以达平补阴阳之效。

案例:患者雍某,女,70岁,2007年6月16日初诊。主诉:周身皮肤及面部硬结8年,加重伴胸闷、气短4年。患者8年前因四肢皮肤出现硬结,先后在多家医院住院治疗,诊断为“硬皮病”,给予秋水仙碱等免疫抑制剂治疗,效果不佳,病情逐渐加重,并于4年前出现胸闷、气短、咳嗽咳痰等症状,就诊时仍在进行免疫抑制剂及激素治疗。现症:周身皮肤及面部散在硬结,面部有发紧感,皮肤干燥晦暗,胸闷,气短,咳嗽,咳白色黏痰,口咽干,乏力,四肢厥冷,纳差不欲食,二便正常,舌淡红,苔薄白,脉滑。生化检查示:ESR:75mm/h。西医诊断:①系统性硬皮病。②肺间质纤维化。中医诊断:皮痹,属气滞痰凝、瘀血阻络。治以理气化痰、活血通络为主,佐以补肾健脾。处方:柴胡10g,黄芩12g,半夏15g,陈皮10g,茯苓15g,枸杞子30g,桂枝10g,白芍15g,炒莱菔子30g,山茱萸30g,生龙骨30g,生牡蛎30g,炙甘草9g。7剂。服药后,患者胸闷、咳嗽、咳痰减少,面部发紧感减轻,手足发冷有所改善,皮肤硬结如前。守上方,加枳实10g、白芥子15g、炮穿山甲6g、丝瓜络15g、川芎10g,7剂。每日1剂,水煎,分早晚温服。服药后,患者咳痰消失,胸闷、咳嗽明显减轻,面部发紧、口咽干明显好转,肤色变润,皮肤硬结较治疗前变软,活动后乏力明显,复查ESR为40mm/h。效不更方,守上方,将黄芪加量至60g,加丹参30g,15剂。患者坚持服药半年后,复查ESR为19mm/h,免疫抑制剂及激素全部停用。间断服中药3年,患者病情稳定无进展,胸部CT检查提示肺间质纤维化较初诊时明显改善。