第七节 柴胡桂枝汤的运用
柴胡桂枝汤最早见于张仲景《伤寒论》第146条,“伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,原书中用于治疗发热恶寒,肢节烦痛、微呕等太阳之表不解,兼见少阳证的各种症状,随着临床的发展、后世医家的不断实践,总结出柴胡桂枝汤具有调和营卫、和解表里、燮理阴阳等功效,并被广泛地应用于治疗临床各科的多种疾病。张怀亮在长期的临床实践中,运用柴胡桂枝汤治疗多种内科杂病,临床加减运用,每获良效。
一、柴胡桂枝汤方解
柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤各取其半量而组成,桂枝汤有“群方之冠”之称,《伤寒论注》云:“桂枝色赤通心,温能扶阳散寒,甘能益气生血,辛能解散风邪,内辅君主,发心液而为汗”,合芍药酸苦微寒,能益阴敛血,内和营气,能发汗而止汗,故前人曰:“外证得之,解肌而和营卫;内证得之,化气而调阴阳。”小柴胡汤为和解少阳的代表方剂,柴胡气质轻清,味苦微寒,可疏解少阳之邪;黄芩苦寒,清泻少阳邪热,两者合用,使少阳半表半里之邪外透;半夏、生姜,降逆止呕,调和胃气;人参、大枣、甘草益气和中,使中土健旺,不受木邪之害。药共七味,寒温并用,攻补兼施,可疏利三焦,宣通内外,调畅气机,故为和解之第一方。柴胡桂枝汤将二方合而为一,故可调和营卫、和解表里、燮理阴阳。
二、柴胡桂枝汤的运用
1.治疗外感证
案例:魏某,女,23岁,低热3周。3周前受凉感冒后出现头痛,咳嗽痰少,发热38℃左右,恶寒,就诊时症见:持续低热,白天37℃,夜间37.2～37.3℃,恶寒,汗出,头痛,咽痛,咳嗽,时时欲呕,身乏力,大便一周一次,无所苦,月经量可,1～4个月一行,经期腹痛。舌暗,苔薄白腻,脉滑数,给予柴胡桂枝汤加陈皮、牛蒡子、五味子、茯苓,5剂即愈。
按语:本例患者乃是柴胡桂枝汤原方主治的经典病例,患者感冒3周,仍见恶寒,发热,汗出,咳嗽等症,知是表邪未解。小柴胡汤原方后言:“但见一证便是,不必悉具”,症见咽痛,欲呕,乃是邪入少阳,因而给予柴胡桂枝汤,牛蒡子利咽兼能润肠通便,加五味子、茯苓,取桂苓五味甘草汤之意,此方治疗干咳无痰,每获良效。纵观全方,兼顾患者病情各个方面,然各有其道,所谓“有制之师不畏多,无制之师少亦乱也”。
2.治疗郁证
案例:李某,女,35岁,急躁、恐惧3年。患者3年前出现急躁、恐惧,经西药及中药汤剂治疗不效,来诊时倦怠乏力,急躁易怒,独处时有恐惧感,畏寒,纳眠可,口中和,二便尚调,观舌淡有齿痕,苔薄白,切脉沉细,处以柴胡桂枝汤加茯苓、干姜、磁石,7剂,水煎服。加减服1个月后急躁、恐惧消失,唯仍不敢独处,舌红,苔薄白,脉细,中药以上方加炒酸枣仁15g、柏子仁15g、黄芪30g,服上方半个月后病如瘥。
按语:此例患者属于中医“郁病”范畴,急躁易怒因肝气不舒,不敢独处乃是心胆气虚表现,处以柴胡桂枝汤,方中小柴胡汤可疏肝解郁,使肝气调达,少阳枢机运转,桂枝汤则内调阴阳,初诊见患者舌淡有齿痕,且畏寒,有脾虚之象,故加茯苓、干姜温中健脾益气,急躁易怒消失唯不敢独处,则心胆气虚明显,加酸枣仁、柏子仁以养心胆之气,黄芪升气、补气,《医学衷中参西录》云:“黄芪性温,味微甘,能补气,兼能升举气机,善治胸中大气下陷”,三药均可补养心胆气血,故患者服柴胡桂枝汤合此二药半个月后心胆气虚去,不敢独处亦愈。
3.治疗不寐
案例:张某,女,54岁,入睡困难2个月余。患者2个月前因情绪波动后出现失眠,入睡难,易醒,多梦,心烦甚,全身倦怠乏力,情绪低落,时心悸,善太息,不畏寒,纳可,喜热,口干、苦、黏,时烘热汗出,二便调。舌暗,苔腻,脉沉细。患者就诊以来先后服用酸枣仁汤、一贯煎等效果不明显,后使用柴胡桂枝汤加合欢花、炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、夜交藤、太子参7剂获效。
按语:此例患者除不寐外,兼见烘热汗出、口干苦等阴虚内热之象,故先用一贯煎、酸枣仁汤等清热除烦,养阴安神之剂,然而乏效,可知患者不寐乃是因肝胆郁热,营卫失和所致,故取柴胡桂枝汤、小柴胡汤疏肝解郁,兼清邪热。《灵枢·口问》云:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者卧,阳者主上,阴者主下,故阴气积于下,阳气未尽,阳引而上,阴引而下,阴阳相引,故数欠。阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”今患者营卫失和,卫气独行于外,阳不入阴故不能眠,故用桂枝汤调和营卫、燮理阴阳,再加解郁安神养阴之品7剂而愈。
4.治疗颤证
案例:邢某,女,64岁,下肢震颤2个月余。2个月前始出现右腿颤抖,在张怀亮门诊服药后腿部颤抖消失,仅遗留右脚趾颤抖,口齿常不自主咀嚼,心烦明显,时有心悸胸闷,欲太息,情绪低落、紧张恐惧,时有幻听,闻人语声,纳少不欲食,时时呃逆,口干苦,阵发烘热汗出,入睡困难,多梦,大便干,2日一行,舌淡胖暗,苔薄白微腻,脉沉,立清肝胆、和营卫、宁心神之治则,方选柴胡桂枝汤加炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、枸杞子、山茱萸、黄柏、淫羊藿、党参7剂获效,口齿咀嚼及脚趾颤抖基本消失。
按语:此患者初看症状复杂多样,头绪难寻,然化繁为简,除去足趾颤抖,心烦急躁、情绪不平、口干苦、呃逆等是肝胆郁热之象,入睡难且多梦、烘热汗出是为营卫失和、阴虚有热,紧张恐惧、幻听、闻人语声乃心神不能内守,故立清肝胆、和营卫、宁心神之治则,方选柴胡桂枝汤,加用生龙骨、生牡蛎、酸枣仁以宁心安神,并加枸杞子、山茱萸、黄柏、淫羊藿等滋补肝肾、和洽阴阳,纵观全方,无针对止颤之药,而足趾颤抖愈,说明临证只要谨守病机,即使不针对某一症状单独用药,亦能有良效。正所谓:谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之。
三、张怀亮运用经验
张怀亮将柴胡桂枝汤广泛应用于治疗神经、精神、消化、循环、呼吸等多系统疾病,其在外感和内科杂病的应用中,已远大于本方在《伤寒论》中用于治疗“太阳之表不解兼见少阳证”的主治范围,究其原因在于柴胡桂枝汤组方巧妙:以小柴胡汤和解少阳之邪,清肝胆之热;以桂枝汤调和营卫,两方合用共奏清肝胆、和营卫之功,临床上无论何病,但病机相合,均可根据病因病机灵活加减配用他药,恰当应用必获奇效。