第六节 帕金森病的诊治
帕金森病是常见的神经科疾病,临床上以运动迟缓、静止性震颤、肌张力增高等运动障碍和情感、睡眠、感觉、自主神经等非运动障碍为主要表现,现代医学对本病治疗难以达到满意程度,张怀亮在长期的临证实践中对本病有较深刻的认识,运用中医药治疗取得了较好的疗效,现将张怀亮诊治帕金森病的临床经验总结如下。
一、病因病机
1.肝肾亏虚 张怀亮指出,帕金森病年壮者鲜有罹患,中年以后逐渐出现,老年患者尤多。《内经》云“人年过四十而阴气自半,起居衰矣”,《素问·灵兰秘典论》篇云“肾者,作强之官,伎巧出焉”,《素问·脉要精微论》篇云“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”,可知肾精充足是正常生理活动的物质基础,反之则思维迟钝,动作笨拙,行步困难。《素问》又云“风气通于肝……风盛则动”“肝主身之筋膜……肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋膜干则筋急而挛”,肝为风木之脏,藏血主筋,其华在爪,倘肾精亏虚,阴血衰耗,水不涵木,木少滋荣,血病则无以养筋,筋病则掉眩强直,木气内郁,化而为风,风气上冲,则头项振振,不能自止,风淫四末,则手足动摇。
2.肝脾不和 《素问·经脉别论》云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”肝藏血以荣筋,血生有源则肝有所藏,筋膜方得以充分的濡养,才能运动灵活,强健有力,故《内经》有“指得血而能摄”之言。张怀亮认为:若脾胃虚弱,生化无源,气血不足,则肝无所藏,筋失其养,而出现筋脉拘急、伸缩不能自如、手足颤震等类似于风的病理变化。脾气既虚则风木复来克伐,脾土益虚,脾主四肢,四肢者,诸阳之末,风木过盛,鼓动四肢则手足震颤。张怀亮强调:精血以成形体之基,而水谷则助形体之壮,精血之司在肾,水谷之司在脾,是以水谷之海,本赖先天为之主,而精血之海,又必赖后天为之资,二脏盛则同盛,衰则同衰,年老之人脾肾渐衰,脾虚则运化无力,气血乏源,肾弱则精血难生,髓海空虚,亦是发生肢重身摇,手足震颤之源。
3.阳虚寒凝 《内经》云:“阳化气,阴成形。”维持正常身体温度、精神意识思维活动及肢体运动矫健灵活,皆是阳气温煦推动功能。若阳气虚馁,不能气化,则津凝为痰,水泛为饮。《伤寒论》第82条即为阳微阴盛,水寒之气上冲立法:“太阳病发汗,汗出不解……心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”,头者诸阳之首,四肢者诸阳之末,水寒之气上冲高颠,旁攻四肢,则头摇肢颤。而帕金森病的临床表现不仅表现为静止性震颤,尚有肌张力增高,运动迟缓,起动困难,表情淡漠等,因此,这些症状的出现都与阳微阴盛,寒邪为患相关。《素问·生气通天论》云“阳气者,精则养神,柔则养筋”,阳微阴盛,寒邪内生,“寒主收引”,故肢体拘紧,筋急不利,肌张力增高,呈铅管样,或呈齿轮样,如冻僵一般。“寒性凝滞”,故运动迟缓,表现为随意运动减少,包括始动困难和动作迟缓,偶于起身时全身不动,持续数秒至数十分钟,面部表情呆滞,瞬目减少,呈面具脸,多为寒凝之象。
4.痰瘀交阻 《灵枢·邪客》云:“邪气恶血,固不得住留,住留则伤筋络骨节,机关不得屈伸,故拘挛也。”张怀亮认为:肝肾精血不足,脾胃之气亏乏,阳微阴盛既久则必然导致痰饮瘀血等病理产物滋生,痰浊瘀血阻滞亦为导致帕金森病发生和发展的主要因素之一。肾精不足,精不化气,元气亏虚则推动无力,血行迟涩而致瘀,故《医林改错》认为:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”阴血不足,肝无所藏,气机必滞,亦可使脉道滞涩,血行不畅而致瘀。脾胃气虚,水谷不能化为精微,反生湿浊之气,痰浊为有形之邪,流溢于血脉之中,更能影响血液的运行而致血瘀,痰浊瘀血互为因果,胶固难解,使帕金森病的病机更为复杂,而成沉疴之势。
二、治法方药
《素问·至真要大论》云:“必伏其所主,而先其所因。”张怀亮指出,帕金森病的病机复杂,症状繁多,病位有在脏在腑、在气在血之别,故治疗上有虚补实泻、峻攻缓治之异,但治疗原则当遵《内经》“治病必求于本”之旨,正本清源,依法治之。
1.滋补肝肾法 临床症见:震颤日久,头部晃动,上肢颤抖,持物写字更觉明显,下肢酸软,步履艰难,大便干燥,兼见头晕耳鸣,或心烦,失眠多梦,舌红瘦小苔少,脉细弦数。治以滋水涵木、息风止颤,方以六味地黄汤加减:熟地黄、山茱萸、白芍、牡丹皮、制何首乌、枸杞子、巴戟天、淫羊藿、当归、炙紫菀、川牛膝、生龙骨、生牡蛎、珍珠粉(水冲服)。
2.疏肝健脾法 临床症见:面色萎黄,头摇指颤,持物不稳,身体乏力,少气懒言,心情抑郁,不欲饮食,或食后腹胀,大便不干但费力难解,或恶风,自汗,眠差,舌质淡胖,苔薄白,脉沉细弱。治以疏肝健脾、益气生血,方以四逆散合六君子汤加减:柴胡、枳实、白芍、党参、生白术、黄芪、半夏、茯苓、陈皮、葛根、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、炙甘草。大便费力者可重用生白术90g,枳实用至30g,若眠差可加炒酸枣仁、夜交藤养血安神。
3.补火温阳法 临床症见:面色白,肢颤身摇,头晕身重,畏寒肢冷,精神困顿,动作笨拙,筋急不舒,口淡不渴,或咳嗽咳痰,纳差不欲食,大便或干或溏,小便清长,舌质淡红,苔薄白多津。治以补火助阳、散寒化饮,方用真武汤加味:制附子、白术、茯苓、白芍、半夏、陈皮、黄芪、淫羊藿、巴戟天、干姜、川牛膝、细辛。附子配半夏温阳降逆并用,有相反相成之妙,大便干者加肉苁蓉,大便溏者加桂枝、炒扁豆、补骨脂。
4.涤痰化瘀法 临床症见:面色晦暗,头轻摇不止,两手颤抖,神情呆滞,动作笨拙,起步困难,两脚难以离地,失眠,乏力,口干口黏,舌质暗,舌下脉络迂曲,苔白腻或黄腻,脉涩。治以化痰涤浊、活血化瘀,方用自拟涤痰通络汤加减:胆南星、半夏、陈皮、竹茹、枳实、桃仁、穿山甲、丹参、红花、僵蚕、生龙骨、生牡蛎、党参、川牛膝。口黏腻、咽中有痰者加苍术、川厚朴;口苦为痰浊化热之象,加黄芩;若见患者体质壮实,大便不溏,可用礞石滚痰丸攻逐顽痰,息风止颤。
三、总结
综上所述,张怀亮认为帕金森病病机复杂,病位涉及多个脏腑,以上所采取的滋补肝肾、疏肝健脾、温阳散寒、涤痰化瘀、息风止颤诸法可辨证相伍为用,因为人体是一个有机整体,脏腑阴阳之间相互制约,互为根本,以达到对立和统一的平衡,一脏有病,必累他脏,关键要在矛盾的主要方面着眼,兼顾矛盾的次要方面,一法为主,佐以他法,数法同炉,攻补兼施,寒温并用,使脏腑阴阳平衡,气机调达,百脉畅通,则风、痰、瘀、寒诸邪无由以生,颤、僵、呆、倦诸症自有愈时。
四、典型案例
患者:杨某,女,68岁,2010年10月29日初诊。
主诉:双手颤抖伴双下肢沉困乏力6年。
现病史:患者6年前无明显诱因出现从卧位及立位行走时起动困难,双手颤抖,饮食时不能持筷夹菜,右重于左,双下肢沉困乏力,呈逐渐加重之势,在省内知名三甲医院神经科诊断为“帕金森病”,给予“美多芭(多巴丝肼片)、普拉克索片”口服逐渐加量,疗效尚可,3个月前上述症状明显加重,且出现剂末现象,多次增加服药剂量和频次,但症状改善不佳,遂来我院求治。初诊时症见:面色白,双手不自主颤抖,不能持物,双下肢沉困乏力,行走50米即需休息,头目昏沉,双眼懒睁,畏寒怕冷,四末不温(时值深秋,气温尚在20℃左右,患者已身着棉衣),咳嗽,咳痰色白质黏,纳差不欲食,大便秘结,小便清长,舌质淡红,边有齿痕,苔薄白,脉沉细。
中医诊断:颤证(证属阳微阴盛,寒饮内停)。
治法:补火助阳,散寒化饮。
方药:真武汤加味。药用制附子15g,白术15g,茯苓15g,白芍15g,巴戟天30g,淫羊藿30g,半夏9g,陈皮10g,桔梗10g,乌药15g,川芎15g,桂枝15g。连服15剂,水煎服。西药按原剂量服用。
二诊:2010年11月15日。服用上方后双手震颤减轻,畏寒及头晕好转,双下肢有力,步行2000米方歇息一次,但咳嗽未见改善,前夜尤甚,白天减轻,纳食不香,舌淡红,脉左沉细,右弦紧。效不更方,守上方加桑枝10g、干姜10g、炙甘草10g,再进15剂。西药治疗不变。
三诊:2010年12月2日。服上方后双上肢震颤明显改善,偶尔于紧张激动时出现,已不畏寒,头目晕沉大减,食欲增加,咳嗽咳痰已愈,舌淡红,苔薄白,左脉沉细,右脉弦紧之象已去。寒饮既去,以温肾填精,少火生气为法,用金匮肾气丸加减:熟地黄30g,山茱萸15g,山药15g,茯苓10g,牡丹皮10g,泽泻10g,肉桂6g,附子10g,巴戟天30g,淫羊藿15g,炒白术15g,磁石30g,生龙骨30g,生牡蛎30g。15剂,水煎服。美多芭片、普拉克索片均减至原剂量3/4口服。
四诊:2010年12月19日。病情稳定,日常生活能够自理,动作迟缓症状明显减轻,纳食尚可,大小便正常。继续原治疗方案治疗。
按语:本例帕金森患者疗效颇佳。患者初诊时一派阳微阴盛之象,阳不化津,水寒之气内蓄,溢于四肢,则上肢震颤,下肢沉困,水饮上凌高颠则双眼懒睁,头目晕沉,火不燠土,中焦不运则纳食减少,阳气主动,推动无力则腑气不通,大便秘结。治以真武汤加味补火助阳,散寒化饮,仿附子粳米汤之意,附子、半夏相伍辅阳驱阴,降逆化饮,药证相符,故收效甚捷,而咳嗽咳痰不减,纳食仍然不香,源于中焦虚寒之极,故加甘草干姜汤温脾暖肺,效若桴鼓。三诊时寒饮已去,于此之时,当思起病之源,本于下焦一息真阳衰微所致,因此,用金匮肾气丸温补肾阳,少火生气,于阴中求阳气,则阳得阴助而生化无穷。