第二节　宏观辨证与微观辨证有机结合

宏观辨证即整体辨证。中医学认为,局部病变大都是整体生理功能失调在局部的反应,因此中医强调从整体上把握疾病的寒热虚实、表里阴阳,并以此作为中医辨证的依据,八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证都是宏观辨证之代表。中医虽然强调整体观念,但也并非忽视局部,传统中医外科每以疮面颜色判断阴阳属性、寒热偏胜,张怀亮在临床中十分重视微观辨证,强调微观、局部辨证能更直接、更真实地反映患处的病理变化。

微观辨证包括用肉眼观察局部病变,搜集病情资料,如在痤疮患者的望诊中,一定要观察痤疮之颜色、有无脓疱、大小、质地等,张怀亮曾言:痤疮患者,黑头粉刺属湿重,色赤属热重,伴有脓疱者常因于湿热;局部囊肿、结节,直径较大多因于痰瘀;口疮患者要观察溃疡之颜色,色白属虚寒,红赤属热甚;皮肤瘙痒患者要注意观察局部皮肤,干裂脱屑属血虚,黄水浸淫属湿热,风团突起,为风邪,临证不可不察。微观辨证还包括借助现代医学检查仪器,延伸中医四诊范围。如在胃肠镜下根据局部黏膜之色泽,有无水肿、渗出、糜烂、狭窄等,亦可作为中医辨证的依据。

张怀亮曾参合微观辨证治疗一例克罗恩病患者,疗效颇佳。患者老年女性,无明显诱因出现持续性腹部胀痛,脐周为甚,嗳气恶心,偶有烧心反酸,无发热、呕吐等,自行服用宽胸枳术丸、木香顺气丸等,症状未解,入我院消化科,常规治疗,效差;后查肠镜:降结肠、部分乙状结肠黏膜水肿、充血、糜烂、溃疡、坏死、色苍白、晦暗;活检6块,质硬并内镜下止血,降结肠、部分乙状结肠皱襞消失,管腔狭窄,镜身未能通过(胶囊可通过);查CT:少量腹腔积液,腹腔部分肠管壁肿胀。张怀亮根据肠镜和CT结果进行辨证,患者部分乙状结肠狭窄,取类比象,如人受寒后颈项拘紧、关节拘挛,即寒性收引之理,故管腔狭窄提示内寒;肠壁局部水肿、渗出,是为湿;充血色红,是为热;色苍白晦暗,是阳虚虚寒。张怀亮依此辨证用药,患者服药月余,腹胀消失,纳食增进,精神转佳。

临证中张怀亮强调:中医辨证应该利用一切四诊资料,宏观辨证与微观辨证相结合,既要把握患者之整体状况,又要仔细观察局部状况,丰富辨证之方法,提高辨证之水平。