肝胆病辨治举要
古人云：“肝病最杂，治疗最难。”说明肝病复杂多变，辨治困难。《内经》亦云：“肝为万病之贼。”肝之疾可危及五脏，祸延六腑。清代医家王旭高《西溪书屋夜话录》总结前人治肝经验，首次全面提出治肝八法，为后世肝病的系统辨治开一大法门，其中首载理气法，足以说明气郁是肝病之渊薮，是形成肝病的重要病理基础。肝为刚脏，职司疏泄，关乎到情志之调畅，饮食之消化，水液之代谢，百脉之通达，糟粕之排泄，以及全身气机之升降出入。换言之，肺气之宣肃，脾胃之升降，心气之鼓动，肾之气化升腾，皆赖肝之疏泄调节。胆为六腑之一，与肝相表里，受肝之余气，为中精之腑，亦赖肝之疏泄，职协消化，故肝病及胆，胆病累肝，常致肝胆同病。外感湿热邪毒，内伤七情六欲，皆可使肝之疏泄失职。肝气不畅，气为之郁，由气及血，郁而化火，耗气伤阴，脉络瘀阻，阳亢风动，致变证蜂起，证候繁复，临证极难以一法一方贯穿始末。余数十年辨治肝胆病不为成法所囿，师法仲景，注重枢机，治权辨证，兼顾整体，经多年临证总结，立理气、祛邪、扶正三大治法，错综运用，相辅相成，以变法应变病，颇能得心应手，兹举数则验案以印证之。
一、胁痛腹胀纳呆，取效理气芳香醒脾
张某，男，中医师。1982年9月27日初诊。
患者1982年春发现右胁痛，食后腹胀，某医院拟诊为胆囊炎，服药二月无效。于同年4月赴京于某医院确诊为无黄疸型传染性肝炎，曾服板蓝根、蒲公英为主药之汤剂，加服维生素B、C、肝泰乐等六种西药，服中药百余剂，并注射板蓝根液，病延半年之久，化验谷丙转氨酶180U持续不降。现症：面色少华，食欲不振，食后腹胀转甚，右胁作痛，小便略黄，大便尚可，全身乏力，腰腿酸软，舌苔厚腻而色略淡黄，脉沉细略弦。缘去年在西苑医院进修时主管病房，加之复习功课，操劳过度，诊为胆囊炎后又服苦寒泻火之剂，诊为肝病后复以清热解毒为主施治，致脾气受损，湿邪郁阻，脾失健运，湿阻气机，致饮食难化，故见诸症。初拟健脾燥湿消胀法治之，用《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。
厚朴18g，生姜6g，半夏12g，炙甘草6g，党参20g，苍术15g，陈皮10g，茵陈18g，水煎服。
二诊：10月1日。服药3剂后，腹胀略减，脉舌如前，继进燥湿健脾，芳香化浊，并嘱停服西药。
半夏12g，茯苓12g，陈皮10g，苍术12g，厚朴20g，藿香10g，佩兰15g，茵陈18g，焦楂20g，炒麦芽15g，炙甘草6g，党参20g，郁金10g，水煎服，6剂。
三诊：10月7日。药后腹胀大减，饮食略增，精神好转，腻苔基本脱去，全身略有热感，化验肝功转氨酶降至37U。患者系中医学院毕业生，深虑本病不愈将转入慢性期，今睹转机，情绪乐观，但仍存疑虑，乃询曰：此病可复发乎？余曰：治疗得当，可望不复。诊其脉较前有力，虽兼弦象，较之二诊和缓许多，再进补气健脾，化浊渗湿之剂，略入理气之品。
生黄芪30g，党参20g，焦术15g，茯苓10g，陈皮6g，苍术10g，佩兰12g，炒麦芽12g，茵陈15g，龙胆草5g，白蔻仁3g，广木香3g。水煎服，3剂。
四诊：10月11日。诸症均愈，饮食正常，惟觉全身无力，气短懒言，六脉仍弱，乃予补中益气汤数剂以补气健脾，服后气力大增，精力充沛而恢复工作。
按语：辨证论治乃中医学术之精髓。此例患者，病发于劳倦内伤，中焦受损，复感病邪，时下某些医生诊病一见西医诊断为肝胆疾患，或某项化验不正常，辄投苦寒，置体质于不顾，视辨证为形式，讵知苦寒清热解毒之剂用之不当，极易损伤脾胃，戕伐中气，致病不去而体日衰。仲景有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之遗训，信哉斯言，诚信古之人不我欺也。故临床治疗肝病不得单纯治肝，尤当注意脾胃，后期还须注重补肾。此例肝病，主要从健脾和胃、理气化湿入手辨治，并不盲目使用降酶药，迁延半年有余之顽疾，辨证服药9剂转氨酶即降至正常，若不循辨证施治，岂能获此速效耶？
二、胆胀湿热阴竭，法当益气滋阴
张某，女，72岁，1987年8月4日诊。
患者于7月下旬罹热痢，经住院治疗病愈出院。因消化不良延某医处以香砂六君子汤，讵料服药二剂后呕吐不止，水饮不进，8月2日吐出大量绿水，气味腐腥，8月3日吐黑水约500ml，气息微微，两目微开，神光呆滞，不能言语，前医诿为不治，8月4日家属邀余诊。家属代诉：近三日因呕吐剧烈而未进饮食，胸膺至胃脘部疼痛，胆囊部明显隆起，抚之痛不可忍，视患者精神疲惫，气短息微，言语不续，两目微开，神光呆滞，表情淡漠，大骨枯槁，大肉下陷，形衰体瘦，几若风消，舌红绛无苔，光亮如镜，舌体胖大，六脉微细，沉取略弦。询之数日未便，小溲短赤。诊为胆胀，目下七二高龄，体羸骨瘦，神衰气微，胃气将绝，脉证合参，真阴欲竭，湿热壅盛，加之年高，险证迭现，渗利湿热则真阴不支，滋阴扶正则有恋湿助邪之嫌，颇觉棘手，然真阴将竭，当以救阴为急，扶正即所以祛邪也，存得一分津液，便有一分生机。拟益胃汤增损。
沙参15g，玉竹20g，麦冬12g，芦根30g，金钱草50g，郁金10g，广木香3g，瓜蒌12g，枳实8g，竹茹12g，生赭石18g。1剂，煎汤徐徐饮之，另以西洋参10g，研粉另炖，不拘时服。
方中沙参、麦冬、玉竹、芦根、西洋参滋助欲脱之真阴；郁金、金钱草利胆清热以祛蕴结之湿热，少用木香、枳实，行达肝气，又可避其辛燥耗阴；竹茹合瓜蒌清化痰热，合赭石降逆止呕。聊冀挽回万一之举耳，实仁仁之心不泯而为之也。
二诊：8月5日。服上方后，大便三次，量少，呕吐未作，胁痛大减，神识略清，初能言语，脉舌如前，仍有痰声。药既显效，守方继进，稍加增损。
沙参12g，麦冬10g，玉竹15g，芦根30g，金钱草50g，郁金10g，广木香3g，枳壳8g，竹茹10g，生赭石12g，浙贝6g。另以西洋参6g炖，分三次服。
三诊：8月6日。服药后神志已清，自诉咽部有黏痰，从胸膺至胃脘疼痛减轻，胁痛亦减，胆胀息，能进少许米饮，脉较前有力，舌质由绛转红，舌面仍如镜。胃逆已降，除去赭石，仍处前方继进。
四诊：8月7日。服上方后自觉精神明显好转，能坐片刻，胁下痛已不甚，能进饮食，脉舌如前。正气既挽，乃扶正祛邪并举，以前方加金钱草至60g，加茵陈50g，煎服5剂，每剂仍以西洋参6g炖服相配。
五诊：8月12日。脉按之较前有力，胁下疼痛消失，惟动时微觉不适，饮食增加，能下床行走，久则气力不支，舌转淡红，无苔，大便干结，仍以前方稍事加减。
金钱草60g，芦根30g，沙参12g，玉竹18g，麦冬15g，郁金8g。
每剂仍以西洋参6g另炖对服，另以生军6g冲服，便通则停。
后又以前方为基础增损服用二十余剂，共进西洋参数两之多，斯症遂平。
按语：此例胆胀，西医诊为胆囊炎，中医辨为湿热壅盛，真阴欲竭。病前热痢耗阴，痢后又进辛热燥烈之品，加之湿壅热盛，三因共促真阴暴脱。大虚大实，集于一身，且年高体衰，险证迭见，病情危笃，攻之则立见危殆，补之则湿热愈炽，正虚邪实，治之颇觉棘手，然非滋阴不足以救欲竭之真阴，非益气不足以补大衰之元气，非清利不足以荡盛炽之湿热，如此方可挽回颓势，故主以西洋参合大剂滋阴养液之品培补真阴，俾存一分津液，便有一分生机，同时佐以金钱草清热利胆以挫邪势，益以少量理气疏达之品畅达枢机，如此首重扶正，次清湿热，少佐理气，诸药合力，方挽危倾于平复，若拘于湿热，不加滋阴益气，必致邪盛正脱而殁。
三、肝郁胆热胃逆，法当疏肝利胆和胃
李某，女，31岁，工人，1986年4月诊。
半年来自觉胁下不时疼痛，嗳气呕逆，身软无力，厌油腻，食纳不佳，晨起则泛泛欲吐，情志怫郁则诸症加重。于某医院B超查：肝脏形态规整，回声均匀，胆囊大小约3cm×6cm，胆囊壁厚，毛糙不光整。查血象：白细胞12000/mm3，中性粒细胞80％，淋巴细胞20％。HBsAg（+）。诊断：①迁延性肝炎；②慢性胆囊炎。经中西药治疗月余，病无起色，乃求余诊。诊见面色晦滞，身软无力，不耐劳作，嗳气呕恶，泛泛欲吐，食纳不佳，厌油腻，善太息，烦躁易怒，右胁下刺痛，按之更甚，口干，小便黄赤而少。舌苔黄，舌质红，脉弦数而细。
证属胁痛。肝者，罢极之本，肝病日久则身疲乏力，不耐劳作；肝气郁结则善太息；横逆犯胃则嗳气呕恶，泛泛欲吐；肝脾不调，运化不力则食纳不佳，厌油腻；肝郁日久，化热伤津则口干舌红，烦躁易怒；肝经布两胁，肝胆湿热壅结则胁下刺痛。诸症皆由肝气郁结，胆腑蕴热所致，治当疏肝理气，清热和胃利胆。嘱停服西药，用四逆散合温胆汤加味。
柴胡10g，酒白芍12g，枳实10g，炙甘草10g，陈皮15g，半夏10g，茯苓10g，竹茹15g，川楝子12g，香附15g，金钱草30g，蒲公英30g，黄芩10g。水煎服，7剂。
服后呕吐已止，食纳较前转佳，胁下疼痛稍减，脉舌如前。呕恶既止，乃除去温胆汤，以四逆散加疏肝利胆清热辈。
柴胡10g，白芍12g，枳实10g，郁金15g，麦芽30g，丹皮10g，金钱草30g，10剂。
服后诸症去之大半，既效守方，击鼓继进，以收全功，又服二十余剂，诸症消失，经B超查肝胆均正常，HBsAg（-）。
按语：乙肝表面抗原阳性，临床治疗较为棘手，有相当一部分病人须长期治疗方可转阴。此例并发胆囊炎，缘病起于肝气郁结，肝郁则疏泄失职，由肝及胆，由胆病胃，即《内经》所谓“病在胆，逆在胃”也，病证层层相因，在治疗中坚持辨证施治原则，注重整体，针对患者泛泛欲吐，先予温胆汤清热和胃，佐以理气解郁清热，呕恶一除，即着重疏肝理气，利胆清热，药虽平淡无奇，但攻克顽疾，取效亦捷。
四、少阳经腑同病，治遵和解扶正
刘某，女，58岁，府谷县新民镇人，1971年12月5日初诊。
患者素体虚弱，中州不健。3天前突然腹痛，医者诊为胆道蛔虫症，予杀虫、攻下剂（药物不详）后，胃脘、两胁胀满，疼痛加剧，几至厥脱，乃乘救护车去县医院诊治。怀疑胆道穿孔，因当时手术条件不具备，遂转地区医院。路经新民镇，腹痛加剧，体力益衰，病势危殆，家人恐路生不测不敢赴榆，乃还家准备后事。适余下乡巡诊路遇，家人邀余诊治以尽孝心。
诊见：面色萎黄暗淡，身体消瘦若风消，语言低微，精神极度衰弱，右胁下有一肿块如手掌大，质硬，疼痛剧烈，拒按，往来寒热，发作有时，口苦咽干，恶心喜呕，不能饮食。舌苔白腻略显微黄，脉弦弱微数。脉证合参，诊为少阳经腑同病，虚实夹杂，以虚为主。拟扶正祛邪，和解少阳，清利湿热，兼疏肝胆之气机，予小柴胡汤加味。
柴胡12g，黄芩10g，党参18g，姜半夏10g，生姜6g，郁金8g，川楝子10g，茵陈25g，木香3g，炙甘草6g。水煎服，3剂，争取二日内服完。配合输液支持。
二诊：12月7日。服上药后，疼痛减轻，呕吐停止，略能进米饮，余症如前，乃嘱停止输液，守前方加味继进。
柴胡12g，黄芩10g，党参18g，黄芪20g，当归10g，姜半夏10g，生姜6g，郁金8g，川楝子10g。茵陈25g，木香3g，炙甘草6g。6剂，四日服完。
三诊：12月11日。服药后诸症大减，体力有所恢复，已能饮食，惟消化尚差，舌苔薄白，脉弱微弦。邪气虽折，但正虚未复，治当扶正达邪，健运中州，培土以疏木，予六君子汤加味。
党参18g，黄芪20g，焦术8g，茯苓8g，陈皮3g，半夏8g，木香6g，郁金6g，茵陈15g。水煎服，6剂。
时余回城，嘱服完后去茵陈、郁金，加麦芽15g，继进6剂。
12月24日，家人来县医院口述索方，患者一切症状消失，饮食大增，体力基本恢复，乃嘱以人参健脾丸服一月以善后。
按 语：患者年近花甲，素体不健，遇事不顺，饮食失宜，复受外邪，内外相攻，发为是症。证属土虚木郁，虚实相兼，以虚为主，前医失察，妄攻虫疾，致土虚木郁更甚，正气愈攻益虚，邪势愈演愈烈，正虚邪实，几至厥脱。县医院怀疑胆道穿孔，患者精神恐惧，加之往返乘车，数日饮食未进，又颠簸百余里，正气益伤。误诊误治，几经周折，病趋危笃。中医治疗从整体察其脏腑经络变化，见其少阳病证悉具，又加胆囊肿大，剧痛拒按，乃属少阳经腑同病，且正气大衰，此时若单纯攻邪，恐正气不支，乃用小柴胡汤扶正达邪，取效后又以六君子汤培土疏木而收功。老年妇女以脾胃为本，有胃气则生，无胃气则死，小柴胡汤功擅和解少阳，扶正祛邪，酌加清利湿热之品，佐以疏肝利胆，邪气大去，即以扶正气，运中州为主，使土旺不为木贼害，遂使病危体衰之症，能短期治愈复康。患者十年后旧病又有轻微发作，仍以小柴胡汤治愈，至今年逾古稀，再未发作，且可从事一般家务。仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”古贤强调在肝病治疗中注重脾胃有极其重要的临床意义，确为至论也。