学习《金匮》谈湿病

湿者水湿也，在正常情况下，湿为人体赖以生存的六气之一，而异常情况，则变为可致人病的六淫之一。湿为长夏所主，湿为阴邪，其性重浊、黏滞，易趋于下，故湿邪为病，按其特性表现为病程较长，多缠绵难愈。反映在临床上，表现为痛、重、着、闷等症状。关于湿之为病的论述，最早见于《素问·六元正纪大论》，其曰：“寒湿之气，持于气交，民病伤湿。”症状描述见于《素问·生气通天论》中“因于湿，首如裹”。《素问·六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄，甚则水闭跗肿。”关于病变部位，《素问·太阴阳明论》说：“伤于湿者，下先受之。”《长刺节论》又云：“肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《调经论》则说：“寒湿之中人也，皮肤下收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去。”有关治疗，记载于《素问·藏气法时论》：“脾苦湿，急食苦以燥之。”《内经》对湿病已有了较为全面的认识，仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》对湿病做了更深的研究，并加以发扬光大，特别提出：湿有内湿、外湿之别，寒湿、风湿之分，并把寒湿在头中、表虚风湿、表实湿病、风湿化热和风湿兼阳虚分别论述，同时把湿病之误下、变证及湿家禁忌告知后学，而具体指导临床治疗。

一、湿病的形成

湿之为病，既有内湿、外湿之分，又有寒湿、风湿之别，就说明湿邪致病病因不同，故仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》第21条中指出：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”第18条有“风湿相搏……值天阴雨不止”的说法。细玩条文，方知仲景已明言病因，特别是“风湿相搏”一句，既可言为病因，又能称为病机。湿病有内外之因，且有外湿引动内湿、内湿招致外湿而发湿病的病理机转。故素有内湿，脾不健运者，最易招致外湿而患湿病，同样，外感湿邪，影响脾之运化，易产生内湿之病。

二、湿病的临床脉证

《金匮要略》对湿病的论述，主要分为寒湿与风湿两大类。对湿痹的脉证，在《痉湿暍病脉证第二》第14条中就作了概括性论述：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快。”寒湿的脉证描述出现在第19条中：“湿家病身疼痛发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿。”本条所论为寒湿在头之轻证。风湿脉证有四：第20条之表实湿病，无汗，身烦疼；第22条之表虚风湿，“脉浮，身重，汗出恶风”；第21条之风湿化热，“一身尽疼，发热，日晡所剧”；风湿兼阳虚之第23条，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩……大便坚，小便自利”和第24条“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿”。由上可知，寒湿与风湿，一者病轻，一者病重，它们的共同点，病因均为湿邪所致，症状都有疼痛发热，但其不同点在于寒湿为阴中之阴，而风湿为阴中有阳，寒湿之脉当大，风湿之脉浮虚而涩。因此，湿邪在表，不论寒湿还是风湿，都以发热和疼痛为必见之症。但疼痛和发热的程度不同，则为区分寒湿与风湿之关键，前者发热为“身疼发热”，后者之热为“发热，日晡所剧”，而疼痛则一为“关节疼痛”，一为“一身尽疼”。此外，湿为阴邪，可影响体内水湿正常运化，水湿流注于大肠，则可出现“小便不利，大便反快”的共同症状。

三、湿病的治法方药

湿病病因，内由脾之运化功能失调，外由卫外不固和感受外湿外邪所致，要使湿邪无留犯机体之弊，必调理机体的正常生理功能，不论寒湿、风湿，治疗总则都为“但当利其小便”，前人云：“治湿不利小便，非其治也。”说的就是这个道理，但因湿邪所犯部位不同，而治法各异。若其邪在表在上者，宜“但微微似欲出汗”、“纳药鼻中”即可。而在里、在下者，方才“但当利其小便”。同时又分为：表虚风湿，第22条之“脉浮身重，汗出恶风者”，治宜益气固表化湿，方用防己黄芪汤。表实湿病，第20条“湿家身烦疼”，治以解表散寒化湿，用麻黄加术汤发其汗为宜，方中麻黄汤发汗散寒，加白术健脾渗湿，使“麻黄得术，则虽发汗不致过多，术得麻黄并可行表里之湿，下趋水道，又两相维持也”。对风湿化热之第21条“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”，达到祛风渗湿清化的治疗目的。而风湿兼阳虚，风偏重者，如第23条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”以解表通阳化湿。条中首冠“伤寒”二字，定有“太阳证”，但“八九日”为阳明少阳主气之时，而“不呕不渴”则说明邪未传阳明与少阳，惟“脉浮而涩”，“浮”为风湿在表，“涩”者湿也，治用桂枝汤，去酸敛之芍药，又加助阳散寒之附子，为仲景加强通阳温阳之功也。对湿偏重，“大便坚，小便自利”者，则以白术附子汤通阳行水化湿。风湿阳虚俱重者，如第20条：“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣或身微肿者，甘草附子汤主之。”以温经祛风化湿。治后仲景又特别强调“初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。”

四、湿病的禁忌

1.不可火攻　“慎不可火攻之”是仲景在治湿病时提出的，仲景惟恐用烧针、艾灸、熨、熏等以火热克水之法来治湿病，火气虽微，但内攻有力，使津液损失，而湿邪不去，为一忌。

2.不可大汗　治疗风湿病的正确方法是发汗，但只能微微发汗，使营卫周流全身，风邪与湿邪能一起随汗外出，但过汗大汗，则风去湿存，故不可大汗，为再忌。

3.忌用下法　因湿病之成，多因阳虚而致，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”本病责之于脾，用下法最损中阳脾土，故仲景在16条中强调：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”是说湿为阴邪，若下之虚其胃，湿干于胃则令哕，寒客于上则胸满，亡其津液则小便不利，以寒湿在上，故舌上如胎而实非胎也。丹田有热者，以下后里虚，上焦阳气因虚而陷于下焦，表中寒气乘虚而客于胸上，为胸上有寒，既丹田有热则渴欲饮水，胸上有寒不能散水，虽得水而不能饮，故口燥烦也。

五、结语

仲景治湿，其立论源于《内经》。经仲景临床总结，虽只用几方，但其理明法澈，用药严谨，示范后学在治湿病时，不能头痛医头、足痛疗足，而要观其全貌，知犯何逆，在辨证、辨病的基础上，既要切中病机，又须顾护正气，祛湿而不伤正，扶正而不留邪。