太阳病所属脏腑初探

在我们学习《伤寒论》的过程中，经常遇见六经病与脏腑所属的关系，尤其是三阳之首的“太阳病”所属脏腑是膀胱还是别的脏腑。带着这一问题，我把自己在学习过程中的一些体会，分叙于下，请同道斧正。

任何疾病的发生，都是病邪侵犯人体后，引起机体脏腑、经络生理功能紊乱而处于病理状态。临床表现的症状，则是这种疾病的病理变化的客观反映。《伤寒论》中的证，是疾病发展过程中一定阶段上的病理变化所表现的具体形式，如桂枝汤证的“头痛、发热、汗出、恶风”。若是头痛，无汗那就不是桂枝证。这绝非简单的病证加减，而是由于无汗与有汗的病理机制不同所致。《伤寒论》第一条“太阳病”的脉证提纲，既是“太阳病”的必然反映，也是“太阳病”的病机所在。所以“太阳病”的脉证提纲与桂枝汤证、麻黄汤证及大小青龙汤证等相比，是理论上更进一步的升华，其概括性强，相对后者又比较好理解。但是“太阳病”与何脏有比较密切的关系呢？宋钱闻礼曰：“且伤寒传六经，一曰足太阳膀胱经，二曰足阳明胃经。”李中梓曰：“足太阳为三阳之表，而脉连风府，故伤寒者多以太阳始，太阳之经从头项下。”南京中医学院编著的《伤寒论释义》曰：“太阳经行人体后面……所以太阳病见头项痛、腰脊强。”综观古今医籍，自成无己以后，“太阳病”多从足太阳膀胱经来立论，而陈修园又将“太阳”分为“太阳经证”和“太阳腑证”。为了充分说明“太阳病”是否应从足太阳膀胱经立论，兹分别从脏象、经络、用药等几方面加以讨论。

一、从经络方面

六经辨证是不同于经络主病的，二者虽然有所联系，但古今医籍已经提出：太阳病就是指膀胱经的主病。故从太阳膀胱经病来看，《灵枢·经脉》篇曰：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛，目似脱，项如拨，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。是主筋所生病者，痔，疟，狂癫疾，头囟项痛，目黄，泪出，鼽衄。”而从经络角度来看，足太阳经脉内属膀胱，外布体表，其在走行上虽然上绕颠顶，下络足趾，夹脊而行，贯穿上下，因而似有统表之势。如《素问·皮部论》曰：“凡十二经络脉者，皮之部也。”这就说明了十二经脉皆循行于体表外部。但从本病来看，邪在外而不在内，何况经脉仅是病邪出入的途径呢？只有脏腑的气血阴阳失调，才是外感疾病发生的关键所在，而膀胱属水府，主贮藏津液和排泄小便，是人体水液代谢的主要器官，可谓既无通调表里之功能，又无调节营卫阴阳之作用。而手太阴肺经“是主肺所生病者，咳，上气喘喝，烦心胸满……气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风，小便数而欠”。尤在泾曰：“盖太阳居三阳之表，而其脉上额交颠，络入脑，还出别下项。”《温病条辨》指出：“手太阴为华盖，三才之天，由上流下，亦由外以内，亦主营卫阴阳。”根据经络循行和经络主病来看，足太阳膀胱经诸病，是不需要使用解表发汗、调和营卫的法则来治疗的，只有肺经诸疾才用此法。在《伤寒论》中，由于六经分属于相应的脏腑，所以各经的病变在其相应的发展过程中，一定会累及脏腑，并反映出该脏腑的证候。所以“太阳病”所累及的脏腑是肺。临床表现自然为营卫不和之外感表证，而不应是太阳膀胱的气化失职之“下焦”里证。

二、从脏象学说方面

《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”说明其主要生理功能是贮存津液，气化行水。病理变化主要为气化失职。临床表现为小便不利、频数、癃闭、失禁等。又曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”其病变主要表现为气机升降出入之失常，肺为娇脏，不耐寒热，主气，主皮毛，司呼吸，为呼吸之孔道，外邪最易侵袭。故临床表现为鼻塞多嚏、流清涕、头痛恶寒，继则引起咳嗽、咽痒或痛、寒热，重则四肢疼痛等。如《素问·调经论》曰：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒邪独留于外，故寒栗。”又曰：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”由上可知，恶寒发热的产生是上焦肺卫被风寒所束，失其宣发的结果。《注解伤寒论》曰：“伤寒发热，啬啬恶寒，肺病也。”至于无汗而喘、脉浮紧等症，稍加分析，一目了然，则知风寒之邪袭人，当肺卫受邪，而非膀胱受邪。

三、从治则方药方面

《伤寒论》第13条曰：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”李中梓曰：“用麻黄汤开发腠理以散风寒，得汗而愈……用桂枝汤充塞腠理以散风，止汗而愈。”根据李氏所述，麻黄汤是祛寒邪、开腠理、发汗峻剂，而桂枝汤为伤寒群方之冠，治太阳表虚证，为解肌发汗、调和营卫之方。虽然太阴病之理中汤、少阴病之四逆汤等，都是以“寒病用热药”的原则而立方，但在《伤寒论》中，麻黄汤、桂枝汤的加减应用更为广泛。伤寒病是由感受外来之邪而引起的，寒为阴邪，最易伤人阳气，所以《伤寒论》在治法上以祛散寒邪、保护阳气为主。而风寒外袭，最易由皮毛而入，皮毛者肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也。肺受风寒之邪，才用麻、桂辛温之品发汗祛邪。李时珍在《本草纲目》麻黄条中指出：“麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之。”故仲景在《伤寒论》112方中，独冠其首为桂枝汤，次则麻黄汤，可见太阳病的病机主要是营卫不和，且肌表正是营卫所会之处，内外相接之所，人体之前哨，咽喉要道，一旦外邪侵袭，首当其冲，法宗仲景，调和营卫，解肌法邪。

从以上几方面来看，太阳病与脏腑关系最为密切的是肺而不是膀胱。细观《伤寒论》太阳篇各条，仲景也没把太阳病和膀胱经画等号，只是历代诸家注解时误解原意而已。但为什么会以足太阳而立论呢？笔者认为，可能由于两方面的原因所造成的。其一是“头项”二字。成无己曰：“太阳别脉，下项夹脊，项为之强，是太阳表证也，必发散而解之。”沈金鳌曰：“太阳经脉营于头，会于项，故头连项而强痛者，为太阳也。”成都中医学院编著的《伤寒释义》曰：“太阳病亦称表病。”“风寒外束，太阳之气运行受阻。邪正交争于太阳经的头顶部分，所以见头项强痛。”因此产生“风寒之邪由皮毛而入，邪袭太阳膀胱经”。其二是“太阳病”中有“蓄水”和“蓄血”二证，这也许是后世医者将“太阳病”以膀胱经立论的根据。在太阳篇中可以看到，“太阳病”不愈可传少阳，或传阳明，是正不胜邪，病进的表现（包括循经传、越经传、直中）。而“太阳病”热不解，热与水结可发生烦渴欲饮水、水入则吐、小便不利的“蓄水证”；热与血结则发生少腹急结或硬满、发狂、小便自行的“蓄血证”。而治则，一为化气利水，一则攻破瘀血，故二证当属于“太阳病”的变证或继发证，此为太阳表证的特殊变证，而不应成为太阳病必传之证。若是必传之证，理当此经不愈传下经。同样，在“少阴篇”第293条也有“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，就说明不是太阳病专属膀胱。少阴病，或其他邪气伤及膀胱，不论在何阶段，都可以产生膀胱病变。

四、从六经方面

所谓六经，最早见于《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。”又曰：“伤寒六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病曰已矣。”其中《热论》之“六经”是指经络而言，而《伤寒论》六经，实指六个证候群。如方中行曾曰：“伤寒六经之经与经络之经不同……犹言部也。”说明仲景根据外感热病的临床表现，按病因、病位总结出六大类，所以只要见到发热、恶寒、头痛、有汗或无汗、脉浮者，就可以统称为太阳病。正如柯韵伯曰：“太阳只重在表证、表脉，不在经络主病。”程郊倩曰：“凡云太阳病，便知为皮肤受邪，病在腠理营卫之间。”又曰：“太阳之见证，莫确于头痛恶寒，故首揭之，使后人一遇杂病，不问何气之发，而且兼此脉此证，便可作太阳病处治。……虽病已多日，不问其经过已未，而尚见此脉此证，仍可作太阳病处治。”

综上所述，结合临床，太阳病，病因是风寒外袭，病位是皮毛腠理，病机是营卫失调，病程是初起阶段，主症是发热恶寒、头项强痛、主脉是浮或浮缓，脏腑是属于肺脏，治则为调和营卫。以上是个人学习《伤寒论》后的一点粗浅认识，有关太阳病脏腑所属的某些论述是很不全面的，也可能有误解仲景原意之处，恳请同道予以指正。