第五节　塑宫论

子宫切口假腔又称子宫切口憩室、剖宫产后子宫切口愈合缺损等，是剖宫产术后的一个少见的远期并发症。随着剖宫产率的升高及检测技术的发展，其发病率呈上升趋势。该病可以引起经期延长、月经淋漓不尽甚或阴道大出血等，临床以经期延长较多见，临床上对剖宫产术后这种晚期并发症尚未引起足够重视，多数患者常被漏诊或误诊。尤师对本病有独到的认识，提出“塑宫论”（图2-5）的观点，采用“三期三法”论治本病。

图2-5　尤氏塑宫论图解

一、中西医相关认识

剖宫产术后子宫切口的愈合取决于多种因素，包括术前宫颈扩张的程度、子宫肌层的收缩能力、围手术期有无合并宫内感染并可能受切口缝合的方法影响。推测剖宫产子宫切口憩室形成的原因可能有：①宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口过高时切口上缘短且厚，下缘薄且长；切口位置过低接近宫颈或在宫颈上时血液供应少，加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死，使切口裂开出血；剖宫产时因切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。②感染、胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等原因，孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下，引起感染。③子宫切口部位子宫内膜异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。④宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使子宫切口愈合不良处慢慢向外膨出，形成憩室。⑤任何可导致切口局部血液灌注异常的病理生理因素。⑥子宫切口局部异物残留，以线结为多见，导致远期的排斥反应、炎症，进而形成憩室。

中医古籍中无“子宫切口假腔”病名，根据其症状，应将其归入“经期延长”“月经过多”“崩漏”等范畴，一般认为金刃损伤胞宫胞脉是假腔的基本病因。金刃损伤胞宫胞脉，胞宫血运不佳，供血不良，不能荣养伤口组织，造成局部组织坏死、感染，从而形成假腔。体质差异是假腔形成的次要病因。禀赋虚弱，气血不足，加上剖宫产手术后失血伤气，气血更愈显虚弱。胞宫切口得不到充分濡养修复，而又无力收敛伤口，以致久病腔成。可见子宫切口假腔的主要病机有气虚、瘀热、邪毒等。

二、尤氏塑宫理论

子宫切口假腔的形成，使子宫的肌层及内膜的结构失去了完整性，目前针对子宫切口假腔的西医治疗，主要有以下几种方法：手术切开伤口再缝合；宫腔镜下诊刮+电灼术；性激素周期治疗等。开腹手术可于假腔形成处切开，剔除假腔内层组织，用吸收线缝合，但实际操作中存在诸多困难，手术成功率低；宫腔镜下电灼术虽然可以烧灼假腔内膜及囊壁，但极易造成子宫穿孔、膀胱损伤等风险。性激素周期性治疗只对部分患者有效，而且一旦停药复发率高。尤师认为气虚不摄、热瘀互结是假腔的基本病机，特创塑宫三期法治疗本病，所谓“塑宫”即重塑修复子宫，促使子宫切口的愈合，恢复子宫肌层及内膜的完整性，消除经期延长、月经过多等月经异常的表现。三期法，即：经行前半期，用逼宫法趁势利导逼出宫腔内滞留之瘀血邪气；经行后半期，用敛宫法以收敛假腔伤口；非经期，用清宫法以清解宫腔内热瘀之邪。

1.经行前半期——逼宫法

“宣温胞宫，通络祛瘀”。

经期子宫血海由满而溢，泻而不藏排出经血，子宫假腔形成后，经血及创口出血残留于腔隙内，难以自行排出。滞血不去则新血难以归经，且子宫收缩易引起腔陷内的瘀血点滴漏出，从而导致经期延长，此期的治疗应当以宣散为主，所谓“逼宫法”即是通过宣散子宫内滞之瘀血邪气，来逼迫旧血流出，消除假腔淋漓不尽之征象。在月经周期的第1～6天，尤师予假腔患者以外用的活血通络温胞中药外敷包，热敷下腹部，药效经皮肤渗透迅速吸收，直达病所，可以改善子宫局部的血液循环，促使子宫假腔内的瘀血随经血排出，缩小子宫假腔病灶，同时行血不破血，避免经期出血过多。

2.经行后半期——敛宫法

“巧用苦涩，止血敛口”。

经行后半期，经血将净，此期的治疗当以敛宫法为主，收涩有两个目的：一为止血，促使经血按期而止；二为敛创，促进子宫假腔创面的愈合。从月经的第四天开始，尤师常给予患者服用益气摄血的中药汤剂，以求敛宫止血，常用自拟四花汤加减，益气与清热同行，收涩与化瘀同用，使创口收敛，假腔渐愈，瘀血去而经血调。

3.非经期——清宫法

“扶正解毒，以消其本”。

瘀热、邪毒、气虚是假腔萌生、发展及形成之本，子宫假腔患者多由金刃所伤、邪毒缠绵、气血虚弱而致创口经久难愈，或假腔的形成之经血难尽而致气血愈虚。故在非经期当以清宫法为主、益气扶正为辅以消其本，因气为血之帅，在祛邪泄热的同时益气则可行血、摄血、生血，推动瘀血运行，有助于消除假腔经血淋漓之象，促进子宫假腔口的修复。尤师常予患者自制盆炎丸，以清热除湿、活血解毒、强腰通络，配合补气扶正类药物，可明显改善患者因假腔造成的相关症状。

（黄金珠　章刚　整理）