第三节　子核论

一、女性以“卵巢”为本

《景岳全书》曰：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右。”明确提出女性内生殖器官包括卵巢，现代医学研究证明，卵巢合成分泌20余种激素和生长因子，而这些微量物质控制着人体生殖、免疫、神经、骨骼等九大系统的400多个部位，维持着这些器官的青春和活力。尤师认为女性的卵巢功能维持经、孕、产、乳这些女性特有的生理，肾和天癸直接作用的靶器官是子宫，而卵巢使子宫表现出“藏而不泻”、“泻而不藏”、定期藏泻、藏泻有序。通过对现代医学生殖系统的研究，以及对中医“肾-天癸-冲任-胞宫”理论的感悟，尤师认为女性以“卵巢”为本。

二、重卵、护卵、助卵——指导临床

肾和天癸的功能是卵巢功能的具体体现。①青春期：若先天禀赋不足，肾精亏虚，冲任精血乏源，无血可下，或肾阳虚弱，气化不利，无以温运胞宫胞脉，精血不得而下，则表现为经水后期或闭经。②育龄期：《黄帝内经》云：“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”此“任脉通”可理解为“任脉流通”，“太冲脉盛”则为“精血充盈”，任脉流通及精血充盈与否是能否有子的关键，经云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《傅青主女科》又有“经水出诸肾”之说，卵子为生殖之精，其发育成熟与肾精充盛密切相关，卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动。肾精亏虚使卵子发育缺乏物质基础，难以发育成熟；肾阳亏虚不能鼓舞肾阴的生化和滋长，使排卵缺乏原动力，卵子不能正常发育排出而出现排卵障碍性不孕症。③绝经前后：肾气渐衰，天癸渐竭，“形坏而无子也”，卵巢失于肾气的濡养，即卵泡消耗殆尽，不能合成分泌性激素，性激素水平下降，女性逐渐表现出衰老的征象。尤师认为女性以“卵巢”为本，并形成“重卵、护卵、助卵”的学术思想，用以指导临床，治疗妇科疾患，维护女性身心健康，多获良效。

三、特色诊疗

1.察“形”观“色”辨巢

望诊为中医四诊之首，所谓“望而知之谓之神”。尤师经过长期临床实践，巧用察“形”观“色”法，由表及里，见微知著，独创望眼识巢、人中诊巢、望唇辨膜、望舌辨瘤、面色察巢、鱼际观宫、望形察巢七法辨别女性生殖内分泌功能。

2.独创冰山理论

尤师认为卵巢中的担当卵泡已凋亡耗绝，但沉寂或沉睡于卵巢基质的基始卵泡，犹如藏于冰山之下尚尤存在。先天禀赋封藏已尽，肾主生殖已无力回天，但可以后天脾胃水谷精微充填转化，“暖巢养泡”，“唤醒滋育卵巢内基始卵泡”担当调经孕育职责。

3.独创时空论

尤师认为卵泡的生长发育是“有时空限定的动态过程，需要发育过程中增长、 塑形等必备的精微物质”。必须要在规定的时间段内，也就是在卵泡期，按照28天一个月经周期计算，应该是在月经周期的第5～16天，增强卵泡顺利成熟发育的生长能力，而“养泡”必“暖巢”，使卵巢保持温暖。

4.养泡先暖巢

基于时空论理论基础，针对卵子不生长、质量差、排卵障碍等疾病，尤师提出养泡先暖巢。

（1）益气以暖巢：健脾益气，以后天养先天，脾肾双补，行血利水，避免产生痰、饮、湿、瘀等病理产物，使卵巢气血流通，如沐春光。

（2）温肾以暖巢：肾藏精，主生长发育和生殖。尤师多用平和之品，以温肾暖宫，鼓舞元阳，同时也有益肾阴、壮肾精的效果，即阴阳双补，使温而不燥，润而不腻，才能使长出来的卵泡汁液饱满、圆润柔嫩，生命力旺盛。

（3）活血以暖巢：尤师认为“泡欲成柱，非通经活络之品速达，需胞宫脉络及缠、孙脉络气顺血畅，方能凸突离巢而出”，故善用宣散活血之品改善卵巢局部血供。

四、治疗子核相关疾病举隅

卵巢储备功能不良

（1）卵巢储备功能下降（DOR）：中医没有DOR的病名，但从临床特点来看多属于“闭经”“血枯”“不孕”“经断前后诸症”等范畴。尤师通过多年的观察发现，临证时可根据患者眼睛的形、神、色等来判断卵巢功能，独创了望眼辨巢，为DOR诊疗提供依据。

尤师认为肾精亏虚是该病的根本病机，肾虚致卵巢储备功能下降，影响卵巢功能；肝、心、脾为重要影响因素，脾化源不足，血海空虚，肝郁气滞，冲任不畅，血海不能按时满溢，心火肾水相济则阴平阳秘，所以心肾不交也与女子生殖功能相关；瘀是DOR的重要环节，尤师注重观察患者的面色、口唇、舌质和鱼际来判断机体是否有瘀滞现象来推断卵巢功能的好坏；虚实夹杂是最终结果，尤师认为本病为肾阴阳两虚为主，兼瘀血阻络之虚实夹杂之临床疑难病症。

立足于此病的病因病机，尤师将患者分为有求孕要求、无求孕要求两类分别予以特色治疗。求孕者，注重巢、泡、膜同治，精与血共养。无求孕要求者，注重暖巢养泡、助卵养膜、宣散调经，注重辅助治疗。在治疗DOR的同时，结合一些辅助治疗的方法，如耳穴和药膳。

（2）卵巢早衰（POF）：对于卵巢储备功能下降到一定程度就会发展为卵巢早衰，尤师根据多年的临床经验，独创“冰山理论”，治疗上“暖巢养泡”，“唤醒滋育卵巢内基始卵泡”，调经孕育。

除了续用DOR治疗原则指导，尤师自拟助卵方以补肾填精，还强调应注意调节月经周期，顺应阴阳气血的变化规律，采用分期论治，暖巢养泡、助卵育泡、纳胚成孕、摄胎养胞的方法。经期调痼疾病；经后暖巢助卵，调泡养泡。对于不孕患者，尤师予以巢、泡、膜同治，精与血共养。如体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVFET）治疗的患者，在IVF-ET进周期前，暖巢助卵、调泡养泡是中医调治的重点。经期针对疗痼疾调治为主，经后护卵养膜，促泡、调泡。IVF-ET进周期后，募集到多个、好的卵泡，促进着床，予以保胎，降低流产，孕后养胎、安胎。年龄小于30岁以下患者，建议测BBT如提示有排卵，可试孕，如怀孕尽快予以安胎治疗。

（3）IVF-ET卵巢低反应（POR）：尤师认为本病肾虚为根本病因，脾虚为重要原因，心、肝两脏为必要保障。采用三位一体分期特色治疗。

中药分期疗法：月经期治疗原发痼疾，改善妊娠着床环境，定位心、肝、脾，调血理血、祛瘀兼清热解毒，自拟内炎方。月经期后：护卵养泡、助膜长养；定位肾、脾、肝、心，益肾健脾、护卵养泡、助膜长养，自拟助卵汤。降调期卵泡处于“休眠”的状态，治疗定位心、肝、脾，需调肝健脾、清心安神、调和阴阳，勿使用活血化瘀、通经活络、温补肾阳、暖巢动卵之品和疗法，自拟降调方。促排期治疗定位于肾、心、脾，需益肾助卵、温阳通络，自拟促排方。移植期定位脾、心、肾，需健脾滋肾、益气摄胎，自拟着床方。

食疗：根据“药食同源”“寓医于食”的原理，尤师创新性的提出将药物做成食物，针对行IVF-ET患者，IVF进周前服“养泡煲”、降调期服“降调煲”、促排期服“促排煲”、移植期服“着床煲”等，配合中药，共同提升卵巢功能、提高卵子质量。

耳穴贴敷：分别在进周前、降调期、促排期、移植期选取不同穴位进行耳穴贴敷治疗。

（4）卵泡发育异常：卵泡发育异常是指因卵巢功能不良，导致卵泡在生长发育过程中生长速度、形态、大小及位置异常的临床表现，主要依靠基础体温监测结合阴式B超动态观察综合分析判断所得。

卵泡生长发育三要素：卵泡能够顺利生长发育并排出的前提：其一是出现一定数量的生长卵泡，其中有1～2个并具备完成各个阶段发育过程的生长能力；其二是生长卵泡要具备迅速增大的能力；其三是成熟卵泡能形成排卵柱头，在压力与蛋白溶酶的协同作用下排出卵子。

卵泡发育异常分型：依据阴式B超所测得的卵巢内生长卵泡的多少、形态、位置、血流，内膜厚薄、分型及基础体温分析所得卵泡生长速度、黄体期的长短等信息综合分析判断，将卵泡发育异常分为卵泡数量少（常见于卵巢储备功能低下及卵巢早衰）、卵泡数量多、卵泡长速慢（常见于多囊卵巢综合征）、卵泡长速快（见于卵巢储备功能低下）、扁卵泡（多见于多囊卵巢综合征以及特发性不破裂卵泡黄素化综合征）、卵泡位置居中（多见于多囊卵巢综合征及不明原因）等类型。

卵泡发育异常与排卵障碍的区别及联系：卵泡发育异常与排卵障碍既有区别又有联系，前者重在病变环节，后者突出病变过程。卵泡发育异常是导致排卵障碍的前因，排卵障碍是卵泡发育异常的常见结局。

治疗基本思路：在具体治疗过程中，尤师认为如何促使排卵柱头形成，如何使卵泡具备球形、充满卵泡液、弹性好的三维特征是中药治疗卵泡发育异常的切入点。中药要调控生殖轴相关激素和因子，增加卵巢的血液供应，以提供卵泡生长发育所需的精微物质，为卵泡发育成熟提供必需的精微物质；在其快速生长阶段，调控生殖轴使优势卵泡内的泡液迅速增加，促进卵泡壁的弹性、张力完成卵泡的塑形；促使卵泡能突出于卵巢的表面，促进破口的形成，在增大卵泡压力的作用下排出次级卵母细胞及卵泡液等，从而完成排卵。

治疗基本框架：分期调治：经期以治疗引起排卵障碍的相关痼疾为主，平时治疗与卵泡发育相关脏腑为主；以病证所涉及的主要脏腑为治疗核心定位。

调泡六法：参见本篇第二章第二节“时空论”及中篇第五章第一节“多法调治”。

（5）排卵障碍性不孕：排卵障碍是女性不孕症的主要原因之一，占25%～30%。妇科诸多内分泌疾病都有排卵障碍的表现。任何原因导致的卵泡不成熟、成熟卵泡不能迅速增大、排卵柱头不能形成，都会导致排卵障碍性不孕。尤师根据排卵障碍的病因构建诊疗思路及治则。

治疗基本思路：调控卵泡成熟的影响因素，给予发育成熟必需的物质支持，在12～14天内使卵泡发育成熟；调控生殖轴，使成熟卵泡的卵泡液在有限的时间内迅速增加，以增大卵泡壁张力和弹性，形成排卵破口；使卵泡内液体充盈，形成弹性较好的类球形卵泡，促进排卵柱头的形成，最终完成排卵。

治疗原则：根据以上思路分析发现，从卵泡发育、成熟到排出的过程都有相对严格的时限，每段时限中卵泡的变化都不同；卵泡是重要的靶点，多因素对其进行调控。因此，应分期锁定治疗：严格遵循生理时限和卵泡特点，分期对相应时段的病变进行治疗；双重定位靶点：以治疗卵泡，且是时限内的卵泡为主，其他因素和非时限内卵泡为辅。观察差异，辨证论治。

尤师还遵循治则，结合中医药理论特色形成治疗方案：

月经调治期（月经周期1 ～6天）：黄金治疗时限内适时、有效治疗原发痼疾或病症，辅以气血调理，因势利导，使胞宫脉络通畅，盈满之血依时而下；定位在心、肝。卵泡调治期：益肾健脾，暖巢增液，助养泡膜，宣散脉络，促泡速长，顺势而出；定位在脾、肾。

“尤氏辨治八法”临床诊疗排卵障碍性不孕：

①望眼辨巢法：根据眼睛形、神、色等的信息辨卵巢功能。

②辨卵调泡法：尤师根据阴式B超监测所得卵泡的多少、速度、形态、位置等信息辨证调泡。如：月经周期第8天，卵泡＞15mm时要减缓其生长速度；月经周期第16天卵泡＜15mm时，要加快其生长速度等。

③识膜调膜法：根据B超所测子宫内膜的分型及厚、薄的实际情况辨膜施治。

④护卵养泡食疗法：根据具体时限和目的对应给予食疗辅治。如：护卵煲适用于因内分泌与免疫功能失调所致的卵巢储备功能不良、卵巢早衰等病症。

⑤调障三重曲法：注意月经周期时限、卵泡、内膜三者在排卵障碍诊疗时的协调性。

⑥前置安胎法：安胎法前移：确诊妊娠后，尽早辨证运用益气载胎、益气摄胎、补肾固胎、宁心安胎、调肝养胎的治疗方法。妊娠早期侧重补脾，助运化水湿精微，长泡养胎、摄载胎元。妊娠40天后侧重补肾，助长养胚胎、固系胎元。

⑦服药时限法：根据女性生理周期的特点，有针对性的分时调治。

⑧痼疾兼病疗法：主要是针对未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）、多囊卵巢综合征（PCOS）、子宫内膜异位症（EMS）、空巢少卵，以及卵泡发育不良的特色治疗。

尤师对该病的临证思维和诊疗方法科学、清晰、全面、系统地体现了该病的实质及诊疗的关键，首创了“尤氏八法”，巢、泡、膜等多因素综合分析诊断，充分利用中医药特色将耳穴、食疗、针灸、灌肠等多种方法同用同治，为更有效地诊治排卵障碍性不孕，提高妊娠率开辟了新的思路。

（6）多囊卵巢综合征（PCOS）：多囊卵巢综合征是妇科临床的一种常见生殖功能障碍性疾病，主要临床表现是月经后期、闭经、不孕、卵巢增大等生殖功能障碍及肥胖、痤疮、多毛等代谢异常的症状，而就其月经不调、不孕和卵巢增大等症状而言，其核心病机是由于卵泡不能发育成熟和卵泡壁的过度增生不能破裂导致卵泡闭锁。

中医认为，卵子是生殖之精，卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关，卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动以使冲任气血调畅。肾精亏虚使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟；肾阳亏虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长，又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏原动力，故肾虚是排卵障碍的根本原因。肾虚又进一步导致阴阳气血失常，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞，使卵子难以排出、卵巢增大。故尤师认为，肾虚血瘀代表了PCOS的一种重要或者是最基础的病理机制，还注意到肝之疏泄与痰湿内停对本病的影响作用。

根据本病肾虚为本、血瘀为标的基本病机，尤师拟定治则以补肾活血为主，佐以利湿疏肝。临证还注意分期用药。月经后期正值血海空虚，治以补肾填精，促卵泡生长，宜酌加滋阴养血之品。尤师认为经过前期补肾治疗后，经间排卵期当从心论治，治以补肾宁心、温阳通络，以通为要，使心降则肾实，以利于卵泡顺势排出；伴不孕者，排卵期过后，则慎用伤精之品。月经前期宜振奋阳气，选用补阳助阳之品，促进周期正常演变。行经期则胞脉充盛，血海由满而溢，治应理气调血，促进经水顺利排泄。同时配合测量基础体温，指导患者排卵期掌握最佳受孕时机，并疏导患者放下思想包袱，保持良好心态，积极配合治疗。

（7）卵巢囊肿：卵巢囊肿是妇产科常见病、多发病之一，属于中医的“癥瘕”“肠覃”的范畴。尤师依据多年的临床经验，认为卵巢囊肿的主要病因病机是气滞血瘀、痰湿瘀结。治拟活血化瘀消癥，清热利湿化痰。尤师治疗卵巢囊肿经验丰富，认识独到，常用口服中药+保留灌肠中药+贴耳穴多种治疗方法综合治疗，并在月经期顺应月经的周期变化进行调理，处方中善用药对，相得益彰，疗效显著。

（黄金珠　黄川雨　彭尧　整理）