五官篇——疗五官之疾

耳　部

当代耳聋耳鸣不全责之于肾

刘老师提出，当代耳鸣耳聋病因与古人所述肾虚病因有很大区别，现今很多人把耳聋耳鸣与肾虚紧密结合的观点是错误的。强调“肾虚不是当代耳鸣的主要病因”，而“脾虚才是耳鸣主要病因”，因为今人与古人在饮食结构、生活环境、精神需求等方面已经发生重大改变。经考证，在《内经》中未找到肾虚与耳鸣必然联系的论述；对临床500例耳鸣病例总结统计发现，脾虚耳鸣者占63%。《灵枢·口问》亦有：“黄帝曰：人之耳中鸣者，何气使然？岐伯曰：耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”

一、耳鸣耳聋的概念

神经性耳鸣是主观上感觉耳内或头部有声音，但外界并无相应声源存在，是耳科最常见的症状之一，耳鸣的发病率随着年龄的增长而增加，一般人群中17%有不同程度耳鸣，老年人耳鸣发生率可达33%。神经性耳鸣的病变部位位于听觉系统内，包括中耳病变、耳蜗病变、蜗后病变、中枢听觉径路病变等。现一般认为耳鸣的产生与神经的异常兴奋性有关。在中医古籍中耳鸣有聊啾、苦鸣、蝉鸣、耳数鸣、耳虚鸣、暴鸣、渐鸣等不同的名称。

神经性耳聋是指不同程度的听力减退，是由于先天性或后天性各种因素导致听觉系统病变而出现的听力障碍，或伴耳鸣、头晕、头痛。其病变是由于螺旋器毛细胞、听神经、听觉传导径路或各级神经元受损，导致声音的感受与神经冲动传递障碍以及皮质功能缺如者。根据病因可分为老年性聋、传染病源性聋、全身系统性疾病引起的耳聋、药物中毒性聋、创伤性聋、特发性突聋、自身免疫性聋等。在中医古籍中，耳聋又有暴聋、卒聋、猝聋、厥聋、久聋、渐聋、劳聋、虚聋、风聋、火聋、毒聋、气聋、湿聋、干聋、聩聋、阴聋、阳聋等不同的名称。

二、刘老师对肾的认识

肾在现代解剖学属于泌尿器官，中医则将肾比喻为“先天之本”。肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阴与肾阳能促进、协调全身脏腑之阴阳，故肾又称为“五脏阴阳之本”。“肾藏精，主水，主骨生髓，通于脑，其华在发，开窍于耳及二阴。”可见，中医的肾除包含西医的肾脏以外，还含有肾上腺及内分泌系统、生殖系统、脑神经系统等功能。总之，人体的成长发育、生命的兴衰繁衍都与肾有着密切关系。如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至……月事以时下，故有子……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”举一个简单例子：常见的月经不调或男女不孕症，从西医角度看，这与肾脏无直接关系，而中医则从“肾”的病机进行辨证治疗，说明西医的“肾”只是肾脏器官，而中医的“肾”还包括了其他器官的功能。由此可见，中医所谓肾虚并不是指肾脏出了毛病，而是指人体某些功能出现了异常表现。所以，刘老师认为没必要“谈肾虚而色变”。

三、刘老师对“肾开窍于耳”的认识

中医先贤在实践中得出“肾开窍于耳”的理论，《灵枢·脉度》：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”明·龚廷贤《寿世保元·耳病·卷六》：“《内经》曰：五脏不和，则九窍不通。其耳鸣耳聋耳痒者，皆属肾虚，水不上流，清气不升所致也。”《灵枢·海论》：“髓海不足则脑转耳鸣。”《灵枢·决气》：“精脱者，耳聋……液脱者……耳数鸣。”《灵枢·口问》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣。”“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”《外台秘要》认为：“足少阴之经……经脉虚，风邪乘之，风入于耳之脉，使经气痞塞不宣，故为风聋。”《诸病源候论·卷二十九》认为：“劳伤于肾，宗脉虚损，血气不足，故为劳聋。”《仁斋直指方》认为肾虚、风邪及气血亏虚均可致本病，“若劳伤气血，风邪袭虚，使精脱液惫，则耳转而聋”。《丹溪心法·卷四》提出“阴虚火动耳聋”。因此许多学者认为耳鸣耳聋可能与肾虚有关。

那么，现代医学是如何看待这一问题的呢？近几十年来，通过超微结构、电生理学、组织化学、微量元素分析以及动物模型复制等现代科技研究工具和先进手段，证实了“肾”与耳之间密不可分的联系。耳与肾在细胞学方面的相似性、相关性也被国外医学专家所证实。近年来中医学者还研究了耳鸣的中医证型特点，耳鸣实证、虚证的诱发性耳声发射信号也有显著区别，这些都诠释了古代中医对疾病现象观察及辨证论治的科学性。中医学通过补肾可以聪耳的现象，解释了肾与耳治疗的同源性。肾虚患者多有重听及耳鸣，应用传统滋阴补肾代表方剂（六味地黄丸）能增强肾功能，减轻卡那霉素或庆大霉素对听功能的损害。对肾阳虚患者，给予温补肾阳方药（右归丸）也能减轻呋塞米（速尿）对内耳的损害。在现代医学研究中，人们成功地培育了相应动物模型，充分揭示了肾与耳的内在联系的科学性。

四、刘老师对当代虚证的认识

不少中医学者根据“肾开窍于耳”的理论，将耳鸣耳聋都责之于肾虚，甚至将耳鸣耳聋列为“肾虚”的辨证指标之一。但刘老师经过大量临床实践后认为，当代多数耳鸣耳聋患者并不一定能找到肾虚证候，即肾虚不是虚证耳鸣耳聋的唯一病因。由于世人一直认为耳鸣耳聋多与肾虚有关，很多人“闻虚而补”，尤其某些中医在看病过程运用肾虚理论给患者解释病情，造成患者对虚证的误解，以为自己身体虚弱，于是大进补品，使得旧病未去又添新病。刘老师认为这种先入为主的观念必须打破，因当代人的虚与古人所说的虚证已经发生了很大变化：古人所言之虚多为虚弱，为物质不足所致；今人之虚多为某些人体功能出现了不均衡状态。

刘老师常说，古人之所以强调肾虚致病，是因古人生活年代多为物质匮乏，营养缺失，所以多患以阴虚为主的疾病，表现出肾阴不足的症状和体征；而当代社会人们因环境、经济、饮食等因素改变，同时进食过多运动过少，再加之情绪易焦虑抑郁，故今人虚证多以气虚、阳虚为主，疾病病机也随之改变。

五、脾与耳的关系

脾为后天之本，气血生化之源，人体的五脏六腑、四肢百骸、头面空窍，无不承受精气于脾，耳的功能也一定与脾有关。从经络上看，足太阴脾之络脉入于耳中。生理功能方面，脾主输布水谷精微，运化水湿，升举清阳，为气血生化之源。耳为清窍，得清气濡养方能维持正常功能。故脾的功能旺盛，生化之源充足，运化有力，清阳上升，浊阴下降，耳窍得濡养则聪灵而无病。从病理方面来说，脾胃功能失常，则耳失濡养，如《素问·玉机真脏论》说：“脾为孤脏，中央土以灌四旁……太过则令人四肢不举，其不及则令九窍不通，名曰重强。”若脾气虚，则耳失气血濡养为病；若脾受邪，为湿所困，清阳不升，湿邪蒙蔽清窍，亦可致清窍失聪；若过食肥甘厚味，脾胃受伤，聚湿成痰，痰郁化火，痰火上扰，亦可致耳鸣耳聋。《明医杂著·卷三》谓：“痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则闭矣。”《古今医统大全·耳证门》说：“耳聋证，乃气道不通，痰火郁结，壅塞而成聋也。”从临床来看，耳鸣耳聋属脾气虚证型者多见，故刘老师认为当代人患此病，因于脾虚者更多。

六、当代耳鸣耳聋主要责之于脾

综上，除肾之外，耳与各个脏腑经络有着广泛联系，各脏腑、经络气血失调都可致耳聋耳鸣。刘老师强调，必须师古而不泥古。继承中医，在于继承其思维方法，即辨证论治，切不可教条模仿，生搬硬套，若耳鸣千篇一律从肾虚论治，还谈何辨证？因此耳聋耳鸣在临床诊疗中，仍应以辨证论治为基本法则，四诊合参，制定正确治疗方案。

刘老师临床接诊耳鸣耳聋患者中，最为常见的病机为脾气不足，水谷精微不能上承。导致疾病的原因多在于先天不足、劳倦思虑伤脾、肝郁脾虚、脾虚湿滞等，治疗多以调理中焦为主法，并随证论治。单纯由肾虚所致的耳聋耳鸣并不常见。故刘老师认为：今人脾虚者多——耳鸣耳聋不全责之于肾。

刘老师虽提出观点，但也强调，任何观点提出，均是源自临床，并服务于临床，各种观点偏重不同，原因在于历史时期、地域特点、患者群体等存在差异。提出观点只为丰富辨证施治理论，为患者服务，并非为了标新立异的纸上创作。

同时，刘老师指出，耳聋耳鸣日久的治疗以改善焦虑症状、睡眠状态为目的。耳聋耳鸣为病往往虚实夹杂，并且患病有先后，症状有轻重缓急，患者亦有男女老少之异。无论为病虚实缓急，久病患者在治疗上不应一味追求耳聋耳鸣症状的减轻，更应致力于改善患者的焦虑症状、睡眠状态，提高其生活质量。

刘老师根据多年临床经验总结归纳，结合当代人体质特点，独创解郁通窍聪神汤，在耳聋耳鸣治疗中疗效显著。

方药：柴胡、远志、郁金、当归、生姜、白芍、香附、茯苓、玫瑰花、白术、川芎、路路通。

突发性耳聋辨证论治经验

突发性耳聋是一种起病急骤、原因不明的耳聋，指突然发生的感音神经性听力损失，故又称突发性感音神经性聋。通常在数分钟、数小时或一天之内，患者听力下降至最低点，可伴有眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、耳堵闷感。其病因可能包括：感染、肿瘤或瘤样病变、颅脑外伤及窗膜破裂、药物中毒、自身免疫反应、内耳供血障碍、先天性发育异常、精神心理因素等，中医称为“暴聋”。“暴聋”病名最早见于《素问·厥论》：“少阳之厥则暴聋。”又称卒聋。《杂病源流犀烛·卷二十三》说：“卒聋，又名暴聋。”刘老师认为突聋多为实证，为邪气壅实而致，治疗关键是患病后立刻进行中西医互补的综合治疗，可静脉滴注银杏叶提取物等扩张血管药，同时配合中药及针灸治疗，以取得最佳疗效。根据临床症状将其病因病机分为三型：风热邪毒侵袭、血瘀阻络、肝气郁结。

一、风热邪毒侵袭

因风热邪毒侵袭，经气痞塞不宣，蒙蔽清窍，而致突聋。如《诸病源候论·卷二十九》说：“风邪乘之，风入于耳之脉，使经气痞塞不宣，故为风聋。”

症见：耳聋突发，耳鸣，耳胀，兼见发热、恶寒、头痛，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热，益气升阳。

方药：益气聪明汤加味。葛根20g，蔓荆子10g，黄柏10g，白芍10g，炙黄芪30g，党参10g，升麻6g，丹参20g，菖蒲10g，菊花10g，路路通10g，川芎10g，生甘草6g。

二、血瘀阻络

因脏腑功能失调，或外邪留滞耳窍经脉，可导致气机不畅，血行受阻，瘀血凝滞耳窍，而发突聋。

症见：耳聋突发，眩晕，耳鸣，舌质暗红或有瘀点，脉细涩。

治法：活血化瘀，行气通窍。

方药：通气散加味。柴胡10g，川芎10g，香附10g，远志10g，菖蒲10g，路路通10g，茯苓30g，泽泻15g，白术10g，白芍15g，黄精20g，盐知母10g，盐黄柏10g，葛根20g，丹参20g，牛膝10g，生甘草6g。

加减：眩晕明显，加天麻10g，钩藤10g；伴热象，加菊花10g，栀子10g；伴眠差，加茯神20g，酸枣仁30g，首乌藤（夜交藤）20g；伴肾虚症状，加女贞子10g，墨旱莲6g；伴心烦易急，加郁金10g，生龙骨、生牡蛎各30g；伴湿重，加党参10g，苍术10g。

三、肝气郁结

因情志不遂，肝失条达，肝气郁结，上冲耳窍，扰乱气机，气闭而聋。正如《景岳全书·卷二十七》说：“耳聋诸证……气闭者，多因肝胆气逆，其证非虚非火，或因恚怒忧郁气结而言，治宜顺气，气顺心舒而闭自开也。”

症见：突发耳聋，耳鸣，胸胁不舒，口苦，急躁易怒，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气通窍。

方药：逍遥散加味。当归10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓20g，白术10g，郁金10g，菖蒲10g，路路通10g，川芎10g，牛膝10g，葛根20g，生甘草6g。

从风痰论治眩晕临床经验

眩晕是眩和晕两个症状的合称。眩即目眩，是眼花缭乱、视物乌黑不稳定之意。晕即头中运转不定。眩和晕兼见者称为眩晕。眩晕又称眩冒、冒眩、掉眩、颠眩、眩运、旋晕等。其中耳眩晕指由耳病引起的发作性、旋转性眩晕，属于中医学“眩晕”范畴。

耳眩晕指由耳病引起的发作性、旋转性眩晕，属于中医学“眩晕”范畴。刘老师认为：耳主听觉，又司平衡，若耳窍不健，功能失调，可导致眩晕，故眩晕与耳部疾病，尤其内耳疾病，关系最为密切。本病具有典型症状：突然发作旋转性眩晕，患者感到自身或周围物体旋转，站立不稳，身体向一侧倾倒。为减轻症状，患者常闭目静卧，不敢转动，但神志清楚。眩晕发作时多伴有恶心呕吐，患侧耳鸣耳聋。每次发作时间可持续数分钟、数小时或数天。检查：眩晕发作时可有自发性水平性或旋转性眼球震颤，听力检查为感音性耳聋，耳镜检查鼓膜多无异常表现。

眩晕的病因，历代医家认为多以内伤为主，诸如由风、火、痰、虚引起，分别有风眩、火眩、痰眩、虚眩之说。刘老师从肝郁风动、湿瘀内阻论治耳眩晕。此型耳眩晕多因情志不遂，肝郁化火，或因火热之邪内侵，或他脏火热累及于肝，以致肝经气火上逆所致。也可因素体阳盛，性急多怒，肝阳偏旺，或长期恼怒焦虑，阳气偏亢而暗耗阴液；或平素肾阴亏虚；或郁思焦虑、过度劳伤等内耗肝肾阴血而水不涵木，阴不制阳，肝阳亢逆于上所致。又因平素饮食不节、劳倦过度、过食寒凉，脾胃受损，致脾气虚弱，运化失司，水湿内停，聚而成痰。痰为阴邪，阻遏阳气，清阳不升，浊阴不降，湿浊内生；湿浊阻于体内，经络不通，致瘀血内生。治疗应以清肝疏风，通络止眩为法。

刘老师用半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗：清半夏9g，白术10g，天麻10g，泽泻30g，茯苓30g，钩藤15g，党参15g，远志10g，菖蒲10g，路路通10g，葛根30g，牛膝10g，炙甘草6g。

加减：伴耳鸣、耳聋，加通气散；伴情志不畅，加柴胡10g，白芍15g；伴胃胀、纳呆，加砂仁6g，枳壳10g，炒麦芽30g；伴大便黏腻：加薏苡仁30g，苍术10g；伴眠差，加生龙骨、生牡蛎各30g；伴胃畏凉，加生姜10g；伴苔厚腻，加竹茹10g，桂枝6g。

方中半夏燥湿化痰、降逆止呕；天麻善平息肝风而止眩，两药相伍，共成化痰息风之效；党参、白术、茯苓健脾渗湿，杜绝生痰之源；泽泻利水渗湿，尤善治痰饮所致的眩晕；钩藤既能息风止痉，又能清泄肝火；远志、菖蒲、路路通安神、祛痰、开窍；葛根升发清阳；牛膝既能折肝阳，又能补肝肾，使上亢之肝阳下潜；炙甘草补脾益气、调和诸药。诸药合用，共奏化痰息风、升清止眩之效。

同时，刘老师独创清肝止眩饮，主治耳眩晕，包括西医学内耳疾病所引起的眩晕，如梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、迷路炎等。临床表现：眩晕呈突然发作，或于情绪激动时加重，睁眼自觉天旋地转，可以伴有耳鸣、耳聋、恶心呕吐等症状；也可伴有头痛且胀，肢体麻木颤抖，腰痛耳鸣，舌红苔黄，脉弦细数。

方药：柴胡10g，栀子10g，夏枯草10g，菊花10g，川芎10g，钩藤10g，白芷10g，草决明10g，葛根30g。

功效：清肝疏风，通络止眩。

加减：兼有痰浊中阻者，加砂仁、木香、香橼、佛手，理气和胃；兼有脾虚气弱者，加党参、茯苓健脾利湿；兼有肾阴亏虚者，头昏耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，加川牛膝、黄精、女贞子、墨旱莲滋阴补肾，引热下行；兼有血瘀，伴有头痛夜甚，舌暗者：加丹参、桃仁、红花活血化瘀。

（李　红　孙　静）

隐结构模型客观评估耳鸣证型分布规律

刘老师从事中医耳鼻喉科临床医教研工作四十年，在认真学习古人经验的同时善于观察思考，根据现代疾病特点，提出“耳鸣并非皆责之于肾虚”“现今耳鸣中医证型以脾胃虚弱证为多见”“耳鸣脾虚证者中以肝郁脾虚证者为主”等学术观点。并对大量临床资料进行整理，回顾分析并总结验证上述观点是否符合临床规律。

一、耳鸣证型研究

本研究针对以耳鸣为第一主诉的初诊患者，主要通过门诊现场问卷调查形式进行，主要目的在于，在老师指导下，对纳入调查的耳鸣患者进行详细的四诊采集，包括对一般资料、临床证候（局部症状、全身兼症、相关体征、舌、脉）、耳科客观检查、治疗史等情况进行归纳及分析，并将耳鸣患者的基本临床信息录入计算机建立数据库，通过隐结构模型分析症状、体征数据，从症状资料中寻找规律，建立数学模型，反过来用模型解释证候规律，以此来总结在临床实践中关于耳鸣的辨证分型规律，归纳耳鸣常见的临床证候类型，为耳鸣的中医临床研究提供可靠的、有价值的辨证依据。

1.方法

调查地点：北京中医药大学东方医院耳鼻喉科门诊。

调查对象：以耳鸣为第一主诉的初诊患者。

时间跨度：2013年1月～2013年12月。

一共调查患者500例，主要采取门诊现场问卷形式，对纳入调查的患者进行详细的四诊采集，包括一般资料、临床证候（局部症状、全身兼症、相关体征、舌、脉）、耳科客观检查、治疗史等情况。其中问诊、舌诊、脉诊均由刘大新及王嘉玺教授完成。

排除标准：排除外耳道闭塞、中耳疾病、鼻咽癌、听神经瘤、脑外伤等病因明确的耳鸣；排除血管搏动性耳鸣、腭咽喉肌阵挛的咔嗒声、咽鼓管异常开放的呼吸声等来自耳周围的体声。

统计学方法：应用计算机Excel表录入数据，一般资料统计采用SPSS13.0软件进行，辨证分型标准应用计算机隐结构模型。

主要分析500例耳鸣样本人群年龄及性别、人群特征、中医证型分布；辨证分型标准则参考王士贞主编的全国高等中医药院校研究生规划教材《中医耳鼻咽喉科临床研究》对耳鸣的辨证分型，并针对耳鸣患者的基本临床信息，应用计算机隐结构模型来统计验证，归纳耳鸣常见的临床证候类型，为耳鸣的中医临床研究提供可靠的、有价值的辨证依据。

2.结果

（1）一般情况及证型统计结果：参与调查的500例耳鸣患者中，男女比例为1︰1.5，年龄最大者92岁，最小者14岁，平均年龄49.6岁（STD=14.3）。患者病程最短者1周，最长30年，年龄主要集中在35～65岁，占80%。进一步作正态性检验，P=0.652（>0.05），符合正态分布（图1）。经过辨证，证型分布顺序依次为脾虚失健、肝火上扰、肾精亏损、痰火郁结、风热侵袭。其中脾虚失健证型所占比例最高，共314例，占比为63%，其他按顺序依次为肝火上扰，占19%；肾精亏损，占9%；痰火郁结，占6%；最少为风热侵袭，占3%（表1）。

（2）计算机隐结构模型分析结果：对基本500例耳鸣患者数据进行隐结构模型图分析（图2）。

证（又称证候）是疾病过程中某一阶段机体对内外致病因素做出的综合反应，在宏观上表现为一组特定症状（包括自觉症状和体征），反映了疾病的病因、病位、病性以及邪正相争的状况和趋势，是临床论治的前提和依据。

症状是患者患病后的异常表现，包括四诊合参所采集的相关信息，是可以直接观察的，称之为显变量；医生根据患者一系列症状表现的病理机制推断出来证候，相对显变量不容易把握，称之为隐变量。也就是说，中医辨证学描述的是症状与证候，即隐变量与显变量之间、隐变量自身之间的关系，中医隐结构模型恰好可以揭示这种关系。隐结构法是通过分析无监督症状数据来研究证候的新方法，自2006年为张连文所研发和推广，现已应用分析多组中医数据，所获结果与相关中医理论基本吻合。

图中连线的粗细代表变量间互信息的大小，反映变量间关联程度的强弱，可以看出Y4作为隐结构模型内在联系结点，与其余隐变量相连，且显变量诸如舌暗淡、淡胖、苔白、脉细缓、乏力、便溏等直接或间接与之关系密切。并且隐变量Y0、Y10、Y5与之关系密切。

通过数据分析，推断出11个隐变量，即Y0、Y1……Y10，根据隐变量之间以及它们与显变量（症状）之间的关系，推断隐结构模型内在联系结点，并将隐变量Y4（证候）总结为“脾虚失健”。脾主四肢肌肉，主运化、升清，为气血生化之源，或因后天失养，脾气不足，运化失健，水谷精微不养周身，上不得精气滋养则头晕头昏、倦怠乏力，中有浊气停滞则纳差、腹胀满闷，下有精气下流则见大便溏泻；脾气虚弱，气血生化不足，则舌淡、苔白；气少，脉中气血鼓动乏力，则脉缓弱。或因抑郁伤肝，肝主疏泄，肝气不舒，肝木乘克脾土所致肝脾不调，兼因疏泄失职，气机不畅，则胁肋胀满；气郁日久化火，心肝火旺则口苦咽干，心烦，舌红，苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。表明500例耳鸣患者辨证结果以脾虚失健证（Y4、Y5、Y10）为主。

3.结论　耳鸣多从脾虚论治，因脾胃与耳窍关系密切。脾胃乃后天之本，为升清降浊之枢，气血生化之源，五官诸窍皆赖以为养，脾胃通过经络与耳窍相连，化生气血，维持耳窍正常功能活动，故脾胃功能障碍则使耳窍失灵。

（1）脾胃与耳窍之生理联系：耳之所以能发挥其听觉及位觉之生理功能，与耳为宗脉之所聚，脏腑之气血循经运行至耳密切相关。故《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉、三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”另《张氏医通·卷八·七窍门下·耳》中记载除足太阳、手厥阴经外，其余十经络皆入于耳中。足阳明胃经经脉及经筋均走至耳前，如《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……循颊车，上耳前。”《灵枢·经筋》亦描述：“足阳明之筋……从颊结于耳前。”《素问·缪刺》中记载手、足少阴，太阴、足阳明之络皆会于耳中，其中就包括足太阴脾经之络。

脾胃健则经脉气血充盈，濡养耳窍，保证其正常生理功能；脾胃虚则气血亏，清阳下陷，窍失所养，则生耳鸣。如《灵枢·口问》云：“人之耳中鸣者，何气使然？岐伯曰：耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”

李杲（李东垣）曾云：“胃者，十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危。”可见脾胃通过经络与耳窍相连，脾胃化生气血，维持耳窍正常功能活动，而脾胃功能障碍则使耳窍失灵或失用。这间接论证了脾胃与耳窍生理功能关系之密切。

（2）脾胃与耳窍之病理关系

①脾虚失健，气血亏虚，精气不能上注于耳，耳窍失养。

《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四旁。”耳属“清窍”之一，司听助衡，若脾胃亏虚，精气化生乏源，脉络空虚，不能上奉于耳，则可致耳鸣。关于此点，早在《内经》中就有记载。《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空而宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”《类经·十八卷·疾病类·口问十二邪之刺》曾对此进行解释：“手足三阳三阴之脉皆入耳中，故耳亦宗脉之所聚也。阳明为诸脉之海，故胃中空则宗脉虚，宗脉虚则阳气不升而下流，下流则上竭，轻则为鸣……”意思是手足三阳三阴之脉都入耳中，足阳明胃经为诸脉之海，胃经气血不足则宗脉气血亏虚，清阳不升，耳窍失养，发为耳鸣。

之后金元医家李杲在研读《内经》关于脾胃理论基础上，进一步论述了脾胃之于耳窍的重要性。李杲认为：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利。”《脾胃论·卷上·脾胃盛衰论》：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也。”此段论述脾胃盛衰与否和九窍功能关系，九窍就包括耳窍，由胃吸收的营养物质先输布心肺上焦阳道，阳气升浮，布散于皮毛，则四肢轻健；轻清阳气升达头顶，则耳窍通利。再如《脾胃论·气运衰旺图说》：“脾胃乃元气之本，脏腑经络之源，脾胃强健，水谷得化，精微四布，元气充沛，脏腑经络有所濡养，则精、气、神皆出，九窍通利也。”皆强调耳听聪慧，平衡有度，赖于脾胃强健，化源旺盛，耳脉气血之充盈。故脾胃虚弱，精气不能上注于耳以维听衡。

②脾虚湿困，清阳不升，浊阴不降，湿浊上犯蒙蔽耳窍，清阳之气试图冲破浊阴而上跃，其生振动，则为耳鸣。

脾主运化水液，具有吸收、转输水精，调节水液代谢之能。凡是水液之上腾下达均依靠于脾气之转输。若脾气运化失职，则水液于体内停聚为水湿痰饮等病理产物，这些病理产物反之困遏脾胃，使脾气不升，脾阳不振，清阳不升，浊阴不降，则上不得精气之滋养而为病。耳为清阳之窍，喜温恶寒，喜通厌滞，喜清恶浊，脾胃居于中焦，为升降之枢纽，脾失健运，水湿内生，困遏脾胃，则清阳不升，浊阴不降，蒙蔽耳窍，耳鸣不息。

《内经》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”指出清阳之气易达耳窍；而李杲在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中指出脾胃失调致耳窍不利之病机，云：“胃气既病则下溜，《经》云：湿从下受之，脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通……清阳不升，九窍为之不利。”意思是脾胃功能失调，水湿困脾，浊阴不降，清阳不升，难以维系耳窍之功能。赵献可在《医贯》延续东垣之论，“《经》曰：清阳出上窍，胃气者，清气、元气、春升之气也。令人饮食劳倦，脾胃之气一虚，不能上升而下流于肝肾，故阳气者闭塞，地气者冒明，邪害空窍，令人耳目不明……”此句意在阐明脾胃虚弱与耳窍失灵之关系。

总之，耳为水窍，易为湿害，脾失健运，水湿内生，困遏脾阳，中焦枢机不利，清阳不升，浊阴不降，湿浊上犯蒙蔽耳窍，清阳之气试图冲破浊阴而上跃，其生振动，则为耳鸣。

③肝气不舒，气机失畅，可致脾失健运，肝脾不和，清气不能上承，经脉空虚，则出现耳鸣。

脾为后天之本，气血生化之源，功在升清转运；肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，疏利胆汁，输于肠道，促进脾胃消化吸收、转输饮食水谷精微之功能。

若脾胃强健，运化如常，则水谷精微充足，气血生化有源，肝血得充而使肝木条达冲和，疏泄发挥正常。若肝气郁结，气机失畅，可致脾失健运。《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”可见肝为枢机，主疏泄，过度情志不遂则易导致肝气郁结，肝脾不和，清气不能上承，经脉空虚，则出现耳鸣。

另在《素问·五常政大论》中亦提到肝脾不调所致耳鸣，“厥阴司天，风气下临……云物动摇，目转耳鸣。”意思是风气旺盛之时，天人相应，厥阴肝木疏泄旺盛，乘克脾土，则出现眩晕、耳鸣。《素问·至真要大论》亦云：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃鬲如寒……”王士贞认为此型耳鸣多为持续性，病程较长，耳鸣音调平和，且声响长期无明显变化。此类耳鸣多于劳累之后加重，除此之外兼见口淡不渴、纳呆便溏、困倦乏力、恶心欲呕、少气懒言、胸胁胀痛、头痛或眩晕等症，结合舌脉，舌多淡胖边有齿痕，苔多薄白或白腻，脉弦脉滑或缓而无力。治疗宜疏肝健脾、行气通窍为主。

综上，耳鸣主因脾虚失健所致，这与传统肾虚耳鸣有显著区别，体现耳鸣辨证规律的变化。古时物质匮乏，科技、医疗水平落后，古人常食不果腹，体力劳动繁重伤耗津气，长期患病失治者众，疾病日久缠绵，故而肾精亏损之证多见，肾气不充，髓海空虚，耳窍失养则发耳鸣。现代社会生活反之，因过度饮食生冷、嗜食肥甘厚味、生活起居失常，劳逸失度，七情内伤引起脾胃虚损多见，则气血亏，窍失所养而生耳鸣。若仅依据中医“肾开窍于耳”的理论，将耳鸣皆责之于肾虚有失偏颇。

耳鸣虚实夹杂证临床并非少见，亦有患者除耳鸣外别无兼症可辨，在此基础上，若进一步结合纯音测听、声导抗测试等客观化听力学指标，可能有助于提高耳鸣中医辨证的准确性。

辨证论治是中医的精华，而辨证又是论治的前提，证型不同则治疗有别，准确辨证才能提高疗效。耳鸣是中医治疗优势病种，开展大样本量耳鸣辨证分型研究有助于为治疗提供客观依据。故临床治疗中针对耳鸣患者要仔细辨证，才能获得较好的临床效果。

二、500例耳鸣患者中药应用频率分析

1.数据整理　采用门诊调查问卷方式，针对北京中医药大学东方医院500例耳鸣门诊患者进行详细信息记录和收集，包括一般资料、临床证候（局部症状、全身兼症、相关体征、舌象、脉象）、耳科客观检查、影像学资料，既往史、治疗经过等。问诊、舌诊、脉诊、辨证、处方用药均由刘老师完成，将500例耳鸣患者信息录入计算机，整理统计，建立数据库。

2.统计学方法　应用Excel表录入数据，建立患者用药频率表，记录每味药的用药次数，是为该药频次；每一味药的用药次数除以耳鸣患者病例总数即为该药的用药频率（用药频率=用药次数/病例数）。

3.中药用药频率分析　500例医案共用中药120种，其中茯苓用药频数最高（424次，频率为84.8%）；柴胡、甘草、远志、白术、白芍、路路通、川芎、牛膝、党参、香附、郁金应用频次较多，均大于40%，为刘老师治疗耳鸣的高频用药（表2）。

4.讨论　对500例耳鸣患者医案的用药频率进行统计分析，得出结论：疏肝健脾、活血通窍法是老师辨证诊治耳鸣的重要临床思路。耳鸣的主要病因病机为肝气郁结，脾胃虚弱，土虚木乘，气滞血瘀阻滞经脉，气血不能上达清窍，耳窍失养；或脾失健运，水湿困脾，清阳欲冲破浊音上逆而做振动，发为耳中鸣响。据统计，高频用药以柴胡、白术、白芍、茯苓、甘草为主，该5味药为逍遥散主要组成，可以推断刘老师临床治疗耳鸣善用逍遥散为主方，并在其基础上对兼症适当加减。在耳鸣发生与脏腑经络的关系上，刘老师秉承《内经》及金元四大家之一李杲“内伤脾胃，百病由生”“胃者十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危”的观点，强调耳鸣发生与脾胃及肝胆的功能失调有关。

《内经》针对耳鸣的发病机制有所概括，提到阳气盛而上跃为耳鸣的重要病机。如《素问·脉解》中记载：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”意思是浊阴盛而上逆，阳气被浊阴隔阻于下，清阳之气不能上达耳窍，故欲冲破浊阴而产生的振动，发为耳鸣。因此，脾胃功能失调与耳鸣的发生具有密切关系。《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”脾胃康健则化源旺盛，经脉气血充盛，脾主升清，精气上濡耳窍，以维听衡；脾胃虚，水谷不化，则气血亏虚，清阳下陷，窍失所养，则生耳鸣。

刘老师认为，肝脾失调为现今耳鸣产生的重要病机。脾为后天之本，气血生化之源，功主升清降浊。肝主疏泄，调畅一身之气机，协调脾胃升降，疏利胆汁，达于肠道，助于脾胃腐熟水谷、传输饮食水谷精微上达清窍之功。另外肝木条达冲和、疏泄发挥正常有赖于脾胃强健，气血生化有源，肝血得充则疏泄如常。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”《素问·五常政大论》曰：“厥阴司天，风气下临……云物动摇，目转耳鸣。”《素问·至真要大论》亦云：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃膈如寒……”可见厥阴肝木喜调达、恶抑郁，七情失节、饮食失调易导致肝气郁结，脾胃失调，土虚木乘，肝脾失和，清阳之气不能上承耳窍，耳窍经脉失养，则发耳鸣。

刘老师认为今人耳鸣证属肝郁脾虚者居多。生活节奏加快，环境变化，饮食结构改变，工作压力升高，饮食失节，七情失调，促使该证耳鸣人群增长。研究发现，情绪问题存在于部分耳鸣患者中，易怒、抑郁、自卑、社交恐惧、焦虑等等，而焦虑及抑郁障碍所占比例居多。当情绪障碍发展到一定程度时，将影响人们社会功能的执行，如正常的学习生活工作都将受到干扰。情绪障碍与耳鸣的发生互为因果，相互影响，耳鸣患者更易产生焦虑、抑郁情绪，而在焦虑抑郁状态的人群中，耳鸣的发病率较高。因此疏利肝胆、调理脾胃在耳鸣治疗中尤为重要。此类耳鸣患者多因饮食失节，七情所伤，症见纳呆、心情郁闷不舒、口干或口甘、口中黏腻、便溏、困倦乏力、少气懒言、胁肋胀痛等症。若气郁化火则口苦，烦躁焦虑，头痛或眩晕。结合舌脉，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉弦滑或缓怠无力，或舌红苔黄腻。治疗原则宜益气健脾、疏肝解郁为主，主方在逍遥散基础上进行加减。

逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，由四逆散化裁而来，具有疏肝解郁、养血健脾之功。高频药中，柴胡疏肝理气、条达肝胆；白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾祛湿；甘草益气健脾，配合白芍酸甘化阴柔肝，并调和诸药，诸药共奏疏肝健脾之效。其余高频药，党参健脾益气；郁金活血行气解郁；牛膝补肝肾，引火下行；远志、路路通、川芎、香附活血通窍。脾土得健，肝气条达，气血经脉通畅，清窍得养，耳鸣自息。柴胡、香附、川芎为通气散组成，通气散出自清代王清任《医林改错》，功在疏肝理气、活血通窍。刘老师多在逍遥散合通气散基础上加减用药治疗耳鸣，疗效显著。有研究结果显示，通气散可以通过改善内耳微循环，增加内耳血流量，保证内耳营养供给，对内耳组织损伤修复起到重要作用。

据统计表明，用药频率>10%的36味中药大致可分为7类（表3）。行气活血通窍的中药还包括香附、葛根、石菖蒲、丹参、桔梗5味。包括当归、黄芪、砂仁、玫瑰花4味，以疏肝健脾。当归养血柔肝，玫瑰花疏肝理气，砂仁、黄芪健脾益气。其余中药主要分为五类。第一类甘草，调和诸药；第二类为清肝之热的栀子，老师常用上述用药频率大于40%的高频中药联合该类中药，用于耳鸣兼肝火上扰证的治疗；第三类为黄精、墨旱莲、女贞子，补益肝肾，老师常用该类中药联合高频用药，针对耳鸣兼有肝肾亏虚进行治疗；第四类为泽泻、薏苡仁、半夏、陈皮，健脾益气，行气祛湿，老师常用此类中药配合上述统计的高频中药，组成针对耳鸣兼有痰湿中阻证的主方；第五类中药主治不寐，其中黄柏、知母清泻肾中虚火；合欢花皮解郁安神，活血行气；龙骨、牡蛎重镇安神；茯神健脾宁心安神；首乌藤养血安神通络，老师常用高频中药联合上述中药用于耳鸣兼有心神不交、夜寐欠安患者的治疗。

另外，为使耳鸣临床疗效显著，通常认为用药频率较高的中药具有较高的研究价值，但这只代表一般情况，不能忽视临床使用频率较少的中药，又称低频药，用药如用兵，有时一两味中药加减也可起到不同的治疗效果，在整个组方中发挥重要作用。所以刘老师独特的临床经验往往体现于低频药的使用上，例如升麻的用药频率为8.2%。升麻具有升举脾胃清阳之气的功用，对耳鸣证属脾胃虚弱，清阳不升，耳窍失养者，可升举清阳之气以养耳窍；并可作为引经药，引诸药上行于耳窍。如附子的用药频率为1.2%，利用其补火助阳之功，针对耳鸣证属脾胃虚弱或肾精亏损兼有虚寒之症的患者，温补脾肾之阳，气血调畅，耳窍得养，耳鸣即止。

分析研究名老中医辨治用药规律，总结其临证经验，思维方法，可从高频药入手，熟练掌握其功效、用法与用量，进行细分归类，升华理论，是对名老中医临床经验财富的传承，有传承才能更好地创新推广，让后代学者有法可依，有章可循。

（丁　雷　魏　然　王冬梅）

鼻　部

鼻鼽治宜固本祛风

中医对本病描述最早见于西周时代（约公元前1066—前770年），当时人们已认识到疾病与自然环境、气候异常变化有密切关系。如《礼记·月令》就有记载：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”认为大自然气候异常改变是“鼻鼽”发病的重要原因。

以阵发性发作鼻痒、喷嚏、流清涕为主要特点的鼻病，中医称为鼻鼽、鼽嚏、鼽鼻，为鼻科常见病、多发病。《素问·气交变大论》说：“岁金不及……民病肩背瞀重，喷嚏血便注下。”刘河间《素问玄机原病式》说：“鼽者，出清涕也。”又指出：“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”

鼻鼽病因病机，从古至今强调“三虚一实”，即肺、脾、肾三脏虚损及肺经伏热。刘老师在临床治疗中强调整体观，并以患者临床表现为依据，四诊合参立法选方。在提炼古今“三虚一实”观点及总结临床经验基础上，刘老师提出此病属本虚标实；结合局部症状、全身表现及现代人体质特点，认为还有肝气郁结、气滞血瘀以致鼻窍不利而为病者，更丰富了鼻鼽病因病机理论。

刘老师在治疗鼻鼽时强调既要有辨证原则性，又要有对症灵活性，针对疾病过程中不同兼证随机应变，正如仲景所述，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。如临床兼见瘀血证候，可加丹参、红花等活血化瘀之品；兼见脾虚湿滞者，加党参、茯苓、泽泻等健脾祛湿；兼见肝气郁结者，加柴胡、白芍等疏肝理气；兼见失眠者，加远志、夜交藤、酸枣仁或生龙骨、生牡蛎等安神之品；兼热象者，加黄芩、栀子等。通过辨证施治使患者整体体质得到调整，最终取得最佳临床疗效。

一、从风立论治疗鼻鼽

风为春季主气，是六淫之首，《素问·骨空论》谓：“风者，百病之始也。”指出风邪是一切疾病的始因。《素问·风论》说：“风气藏于皮肤之间，腠理开则洒然寒，闭则热而闷。”指出风邪袭表，使人腠理开泄，而有汗出、恶风的症状。《素问·风论》也说：“风者，善行而数变”“伤于风者，上先受之。”指出了风为阳邪，风邪致病易侵袭人体上部、体表等阳位的特点。而鼻鼽常反复发作喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒，突发突止，正与中医风邪致病的特点相类似。故鼻鼽患者每遇风邪而发作，邪聚鼻窍，邪正相搏，肺气不宣，津液停聚，遂致喷嚏、流清涕、鼻塞等症状。故刘老师认为外感风邪是其标。治宜祛风通窍，以苍耳子散加减治疗。

二、益气固表治其本

正气即一身之气，是无形而运动不息的极细微物质，由先天之精和后天水谷之精所化生，主要表现为人体对外界环境的适应能力、抗邪能力及康复能力。刘老师认为鼻鼽患者因于人体正气亏虚，在气候等外界环境变化过于急骤时，其生理功能还不能适应这种急骤变化，风邪就变为致病因素。正如《素问·刺法论》曰：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气……”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”都指明了人体正气盛衰因素在发病过程中占有主导地位。故鼻鼽病机应为正气虚弱、卫外不固，风邪乘虚而入，致使脏腑功能失调。刘老师用益气固表之法治其本，方用玉屏风散。其中刘老师最重视用生黄芪益气固表。黄芪性味平和，补而不滞、温而不燥，若只是祛风，不能解决根本问题，相反，过分祛风会伤及人体正气而导致鼻鼽顽固难愈，因此在治疗鼻鼽中应重视扶正。

三、创制专方作为治疗基础方

刘老师以玉苍散作为治疗本病的基础方，它是由益气固表的玉屏风散和祛风通窍的苍耳子散合方，使扶正与祛邪并举。具体方药为：生炙黄芪、防风、白术、苍耳子、白芷、辛夷、川芎、桔梗、生甘草。

玉屏风散出自《丹溪心法》卷三·自汗门，在《医方考》《世医得效方》《古今名医方论》等书籍中均有记载。该方由黄芪、炒白术、防风组成，功用为补气固表止汗，是治疗表虚自汗及虚人易感风寒的代表方剂。方中重用甘温之黄芪补气益卫而固表；白术味甘苦、性微温，健脾益气、燥湿利水，补中焦以资气血之源，佐防风辛温走表以散外邪。全方旨在补脾益气、益卫固表。

苍耳子散出自王肯堂《证治准绳》，刘老师治疗各种鼻病常用，原方组成为苍耳子二钱半，辛夷五钱，白芷一两，薄荷叶五钱。其中苍耳子首载于《神农本草经》，为菊科一年生草本植物苍耳带总苞的果实，味辛苦、性温，有小毒，入肺，善散风通窍，兼能发汗祛湿；辛夷、白芷辛温，可祛风散寒，能上行于头面而善通鼻窍；薄荷辛凉，可疏散风热、清利头目。诸药合用，可有辛散祛风、宣肺通窍之效。

四、治疗鼻鼽当注重生活调养

刘老师常嘱咐患者日常生活中要远离过敏源，最好戴口罩，或鼻内放入棉球及涂抹红霉素药膏，以避免鼻黏膜接触过敏原而发作；同时嘱咐患者应避免劳累、熬夜，保证足够的睡眠。刘老师认为，长期睡眠不足可导致阳气亏损，加重鼻鼽症状。因为睡眠是阳气入里、收藏蓄积、恢复之时，若不寐则阳不入阴，久而久之，营气衰少，卫气内伐，致阳气虚损。只有患者睡眠好转，机体自我调节能力较强，鼻鼽症状才能持续缓解，故注重改善患者睡眠质量也是刘老师治疗鼻鼽的一大要点。

五、外治法——鼻丘割治

鼻鼽包括西医的变应性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜碱性粒细胞鼻疾病、妊娠期鼻炎、药物相关性鼻炎、职业性鼻炎等。其病因病机多由脏腑虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风、寒邪或异气侵袭，致寒邪束于皮毛，阳气无从泄越而发病。割治法是根据中医经络学说，从古代针刺疗法演变而来，中医古籍共记载了26种刺法，割治法类似于古书上的“输刺法”。割治器具由传统的九针演变改良而来。“九针”是针具名，为九种针具的总称，它出自于《内经》，即针、员针、针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针和大针。《灵枢·官针》：“九针之宜，各有所为；长短大小，各有所施也。不得其用，病弗能移。”指出九针的形状及用途各异，根据病情选用，方可去病。《灵枢·官针》也载：“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹。”割治鼻丘的功能在于疏通经络，宣导气血，协调阴阳，调整脏腑功能。从现代医学解剖学来看，鼻丘位于鼻腔外侧壁的中鼻甲前端，与上迎香相对。该部位有筛前神经和蝶腭神经分支，属于鼻腔最敏感部位，而筛前神经就与鼻鼽的主要症状“打喷嚏、水样鼻涕”的产生密切相关。鼻丘及其周围黏膜的腺体和血管均受来自筛前神经的副交感神经纤维调节。因此刘老师归纳、总结了割治鼻丘法，目的是通过阻滞活性过高的副交感神经对鼻腔黏膜腺体、血管的异常调节，而降低鼻腔黏膜敏感性，起到治疗鼻鼽的目的。

具体操作方法：①对双侧鼻腔黏膜进行表面收缩、麻醉。② 在鼻内镜监视下用一次性1号针刀分别刺入鼻腔双侧鼻丘黏膜下2～3mm，并进行“井”字形拨动、切割，每条割痕长6～8mm。③其后，每侧鼻腔压迫止血5分钟；如果出血不易自止者，可向鼻腔内填塞油纱条24小时。

刘老师于2003年开始尝试用割治法治疗鼻鼽，疗效显著，本疗法优点在于一次性治疗的作用持久，疗效显著，不需长期服药，操作简单，并可反复治疗，且费用低廉，便于基层医院推广。目前此治疗方法已经是国家中医药管理局在全国推广的中医适宜技术，且有十一个医疗单位正在进行临床观察和总结。

鼻渊分型论治经验

鼻渊相当于现代医学“鼻窦炎”疾病范畴。鼻窦炎系鼻窦黏膜化脓性炎症，是以浊涕下流不止为主要特征的鼻病，常伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状，为鼻科常见疾病。以各鼻窦的发病率来说，前组鼻窦最高，其中上颌窦最为常见。鼻窦炎可发生于一侧或双侧，可限于一个或多个鼻窦。如一侧各鼻窦均发病，则称为“全组鼻窦炎”。由于鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，故鼻炎时鼻窦黏膜必有不同程度炎症，反之，鼻窦炎时鼻黏膜亦有炎症。临床上分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。

鼻渊病名最早见于内经，如《素问·气厥论》：“胆移热于脑，则辛鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”其后又有“脑漏”“脑渗”“脑崩”“脑泻”等病名。

历代医家对鼻渊的论述有两个方面：第一，新病者多由火热所致，如胆热、肺热、痰火，治疗上宜芳香开窍，清火、清肺、清痰。第二，久病者则可致虚，而多见于肺、脾气虚，肾阳虚，肾精不足，治疗当用十全大补汤等。刘老师通过临床实践，将该病病机大致分为四大常见类型：风邪侵袭型，肺胃热盛型，肺气不足型，脾气虚弱型。

一、风邪侵袭型

风邪从皮毛而入，首先犯肺，肺失宣降，风邪循经上犯鼻窦则见鼻流白黏涕，鼻塞，咳嗽，白痰，苔薄白，脉弦。局部检查：鼻黏膜充血，水肿，鼻道有黏白涕。鼻窦CT：急性鼻窦炎。

治法：疏风通窍，行气化浊。

方药：苍耳子散合二陈汤。

苍耳子10g，白芷10g，辛夷10g，陈皮10g，茯苓30g，清半夏9g，桔梗10g，川芎10g，浙贝母10g，生甘草6g。

二、肺胃热盛型

风寒之邪外侵后郁而化热，加之平素过食肥甘厚味造成的胃热壅盛，致使肺胃热盛，循经上蒸鼻窦，炼津为痰涕，而为病。临床可见鼻流黄脓涕，鼻塞，头痛，发热，黄痰，口渴，舌质红，苔黄，脉数。局部检查：鼻黏膜充血，鼻窦有黄脓性分泌物。鼻窦CT：急性鼻窦炎。

治法：清肺胃热，排脓通窍。

方药：苍耳清热散。

苍耳子10g，白芷10g，辛夷10g，川芎10g，桔梗10g，黄芩10g，鱼腥草15g，败酱草15g，冬瓜子15g，茯苓30g，生甘草6g。

三、肺气不足型

主要由于久病体虚，病后失养，邪毒内困，迁延不愈而致肺气不足，卫外之力亦弱，则易为外邪所犯，滞留鼻窦而为病。表现为鼻流黏白或黄涕，嗅觉减退，鼻塞，恶风自汗，气短无力，咳嗽咳痰。苔白质淡，脉细弦。多有鼻鼽史。局部检查：鼻黏膜苍白或慢性充血，鼻道有白或黄色分泌物。鼻窦CT：慢性鼻窦炎。

治法：益气固表，疏散风寒，化浊通窍。

方药：玉苍散合二陈汤。

生黄芪30g，防风10g，白术10g，苍耳子10g，白芷10g，辛夷10g，川芎10g，桔梗10g，陈皮10g，茯苓20g，清半夏9g，黄芩10g，栀子10g，生甘草6g。

四、脾气虚弱型

主要因饮食不节，疲劳过度，思虑忧伤，损伤脾胃，脾虚失运，湿邪内蕴化热，清阳不升，浊阴不降，湿热积聚鼻窦而发病。表现为鼻流黏白或黏黄涕，量多，鼻塞，嗅觉减退，乏力困倦，腹胀便溏，舌质淡，苔白腻或黄腻，脉滑或滑数。局部表现：鼻黏膜慢性充血，鼻道有黏白或黏黄分泌物。鼻窦CT：慢性鼻窦炎。

治法：健脾益气，清利湿浊。

方药：苍耳子散合六君子汤。

苍耳子10g，白芷10g，辛夷10g，陈皮10g，茯苓30g，清半夏9g，党参10g，白术10g，黄芩10g，竹茹10g，桔梗10g，川芎10g，浙贝母10g，生甘草6g。

益气活血通窍治疗鼻窒

鼻窒指因脏腑虚弱，邪滞鼻窍所致鼻腔窒塞的疾病，鼻塞时轻时重，或双侧鼻窍交替堵塞，反复发作，经久不愈，甚则嗅觉失灵。相当于现代医学“慢性鼻炎”。男女老少均可发生，无明显季节性或地域性。“鼻窒”一词首见于《素问·五常政大论》：“大暑以行，咳嚏，鼽衄，鼻窒。”《内经》曾多次论及鼻窒，认为其发病的外因是暑热之邪气；内因与“心肺有病”“肺气虚”“脾不及，五脏不平，六腑闭塞”等脏腑功能虚损不足有关，且与肺、脾二脏虚损不足有密切关系。刘老师认为本病是由于患鼻疾日久，治疗不彻底或病后失调，余邪未清，损伤肺脾，致肺脾虚弱，气虚则血行不畅，加之久病入络，瘀滞鼻窍，而发鼻塞迁延不愈。治疗应以益气活血、散结通窍为法。方用四君子汤合通窍活血汤。

方药：党参、茯苓、白术、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、菖蒲、路路通、炙甘草。

四君子汤出自《太平惠民合剂局方》：“治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。”该方由人参、茯苓、白术、炙甘草组成，为补气之主方。方中党参补脾养肺；白术“补五脏之母气”，脾土为五脏之母，健脾则气有来源；茯苓健脾益气，渗湿祛邪；炙甘草调和、守中。

通窍活血汤出自清·王清任所著《医林改错》，由川芎、赤芍、桃仁、红花、生姜、大枣、老葱、麝香组成，功在活血祛瘀开窍。刘老师取该方中川芎、赤芍、桃仁、红花四味药用于治疗耳鼻喉科疾病，疗效显著。方中桃仁能入血分而化瘀生新；红花辛散温通，活血通经；赤芍清热凉血，活血散瘀；川芎辛温香窜，为血中之气药，活血行气。

益气宣肺、健脾化痰治疗小儿腺样体肥大。

腺样体肥大指腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应症状者。本病常见于儿童，但部分成人亦可发生，常合并有慢性扁桃体炎。本病的病因为急慢性鼻咽炎的反复发作，以及邻近器官如鼻腔、鼻窦、扁桃体的炎症亦可波及鼻咽部，刺激腺样体组织增生。临床表现为肥大的腺样体不同程度地阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管，以及下流分泌物对咽、喉和下呼吸道产生刺激，故可引起耳鼻喉科的多种症状。

腺样体肥大临床表现常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞、流涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡眠时打鼾。因分泌物向下流并刺激呼吸道黏膜而引起阵咳。由于长期鼻塞和张口呼吸，可引起面骨发育障碍，出现“腺样体面容”。X线鼻咽侧位片示腺样体肥大。西医治疗为手术。但由于有些患者及家属不愿接受手术，故想寻求中药治疗。

腺样体肥大在中医古代无相应病名，刘老师认为该病属中医“鼻窒”范畴，其病机为肺气不足、外邪闭肺、痰阻鼻窍：因肺为华盖，主宣发肃降，通调水道，当邪由外入，壅遏肺气，致肺气不宣，痰湿内停于腺样体，则致腺样体肥大；加之肺气不足，反复外感，致腺样体逐渐增大，鼻堵难愈。

对于小儿患病特点，刘老师总是强调由于小儿脏腑娇嫩，五脏六腑精气未充，故其抗病能力不足；加之小儿寒暖不知自调、饮食不能自节，小儿疾病无论内伤还是外感，大多是表里同病、虚实互见，常常为外感夹食滞，故治疗时须采用内外兼治，治疗小儿外感的同时需注意照顾脾胃。对小儿腺样体肥大的治疗，刘老师常以益气宣肺、祛痰消肿为法，方用二陈汤加味：陈皮、茯苓、清半夏、桔梗、赤芍、生黄芪、车前子、黄芩、浙贝母、焦三仙、生甘草。

（李　红　孙　静）

玉屏风散合小青龙汤加减治疗“过敏性鼻炎哮喘综合征”临床研究

过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）和支气管哮喘（bronchial asthma，BA）已经被列为21世纪的“全球性健康问题”，是全球发病率上升最快的疾病之一。两者均为呼吸道常见的过敏性疾病，除临床表现的部位不同外，在病因学、发病机制和病理学改变等方面均极为相似，许多患者常先后或同时罹患过敏性鼻炎和支气管哮喘。目前两者的相关性已引起国内外学者的广泛关注，世界卫生组织（WHO）于2001年专门为此制订了过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA）指南。过敏性鼻炎-哮喘综合征（combined allergic rhinitis and asthma syndrome，CARAS）是近年来世界变态反应组织（WAO）提出的新的医学诊断术语，是指同时发生临床或亚临床的上呼吸道过敏（过敏性鼻炎）和下呼吸道的过敏性症状（哮喘），两者往往同时并存。

目前西医多对症治疗，分别予以上、下呼吸道的联合吸入糖皮质激素、抗变态反应药物、变应原疫苗、抗IgE单克隆抗体等治疗，虽有一定疗效，但停药后易于反复发作，价格昂贵，故西药并不适宜长期运用。

中医方面认为本病发病特点有明确的病位、特殊的体质，根据“异病同治”治则，遵循中医辨证论治方法，化繁为简。异病同治，临床根据症状、体征不同，灵活予以变法化裁，做到上下兼顾的整体化治疗。

刘老师秉持中医药“遵循自然，顺应整体”的理论，认为玉屏风散合小青龙汤加减可以通过整体调节来实现对局部病理改变的修复，提高局部免疫功能，预防或减少、减轻疾病复发。提出中药或可抑制气道黏液分泌，舒缓气道平滑肌痉挛，减少血浆渗出，降低气道阻力。

刘老师长期在临床中使用玉屏风散合小青龙汤治疗过敏性鼻炎哮喘综合征，经过前期对60例患者临床观察发现症状缓解迅速，精神状态改善明显，复发率降低显著。

尽管目前中医药治疗过敏性疾病的研究较多，但遵循自然、顺应人体，从而调节机体的阴阳平衡，以改善免疫功能的研究并不多见。因此，本课题拟从评价患者症状缓解、生活质量提高、精神面貌改善、辅助检查支持各个方面入手，通过观察玉屏风散合小青龙汤加减治疗过敏性鼻炎哮喘综合征相关指标进行临床研究，旨在全面揭示其提高疗效及减少、减轻疾病复发的作用机制，揭示老师“遵循自然、顺应人体、全局诊治”的学术思想，为中医学防治过敏性疾病探索出一种新思路。

一、研究方法

本研究按研究方案，将研究对象按照随机对照的原则分为治疗组（中药治疗组）、对照组（常规治疗组）。治疗组服用中药汤剂，每日1剂，早晚分2次口服；对照组西医常规治疗。

1.分组治疗方法　治疗组：玉屏风散合小青龙汤加减（主方生黄芪、防风、白术、炙麻黄、细辛、半夏、五味子、甘草、干姜、桂枝、白芍）。

兼有失眠者加郁金、夜交藤；情绪焦虑或抑郁者加柴胡、玫瑰花、合欢花、合欢皮；便秘者加用枳壳、厚朴；纳呆者加砂仁、木香；腹胀者加香橼、佛手；头晕者加柴胡、香附、川芎；舌苔黄腻者加黄连、泽泻；鼻塞者加苍耳子、川芎。

对照组：采用目前公认的上下联合疗法，吸入丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（辅舒良）及沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）（50μg/250μg），各每日2次。

2.疗程　2周。

3.评价时间　于治疗前及治疗后1周、2周随访，填写观察表，然后进行统计学分析，包括组间对比疗效及组内疗前、疗后自身对照。并分析作用机制。

4.评价内容

（1）安全性观测：治疗前后治疗组、对照组分别检测血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、心电图。

（2）疗效性观测：相关症状与体征的疗效比较、药物计分（治疗前、治疗后1周和2周时的药物计分）、中医兼夹症状计分比较分别见表4、表5、表6。

（3）健康状况、生活质量评价：SF-36（MOS 36-item shortform health survey）评分，治疗前、治疗后1周和2周时进行。

（4）资源使用的评估：每周评估1次。

（5）辅助检查（于治疗前、治疗后1周、2周时做）：肺功能测定、血清免疫复合球蛋白（IgE）、外周血嗜酸细胞（EOS）、血气分析、肝肾功能、电解质、血常规。

二、研究对象

1.病例来源　2013年9月至2015年1月，北京宣武中医医院呼吸科门诊的患者。筛选合格后，共纳入60例过敏性鼻炎哮喘综合征患者。

2.病例选择标准

（1）符合西医诊断标准（见本内容附文）。

（2）符合中医鼻鼽、哮病的诊断标准。

鼻鼽诊断参照《中医耳鼻咽喉常见疾病诊疗指南》（2012年颁布，中国中医药出版社）；哮病诊断参照《哮病诊疗指南》（2011年颁布，中华中医药学会）。制定CARAS的中医证型参考标准。

基础证型：肺脾两虚，痰饮内伏。

主症：喷嚏频频，流清涕。咽痒、咳嗽，或伴胸闷、喘息，或有喉中痰鸣。舌质淡或暗，或舌体胖，舌苔薄或腻。脉细滑或弦细。

次症：平素易于感冒，自汗、怕风、怕冷、鼻塞。痰多质稀，或为白色泡沫样。面色萎黄，饮食不佳，便溏或大便不爽。

（3）纳入标准

①符合诊断标准。

②年龄18～65岁。

③排除呼吸系统器质性病变，除外心脏病变。

④试验前48小时内停用影响本实验的药物。

⑤具备完全行为能力，能表达个人意愿及正确描述症状。

⑥患者及家属知情同意接受本试验，并签署知情同意书。

（4）排除标准

①合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发病、精神病患者。

②对本试验处方组成药物过敏者。

③不符合纳入标准、未按规定用药、无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

④妊娠期、哺乳期妇女。

⑤2周内患呼吸道感染或急性副鼻窦炎，胸部X线片显示炎症。

⑥有慢性副鼻窦炎病史，或副鼻窦X线片显示慢性副鼻窦炎。

⑦鼻腔有器质性病变或行鼻腔手术。

⑧患有结核、肝炎，或血肌酐、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶指标超过正常值2倍。

⑨1年内曾接受特定免疫疗法或系统激素治疗。

⑩2周内曾使用抗组胺药、皮质类固醇、抗生素、减充血剂（作用于鼻、口、眼等部位）。

⑪ 2周内曾服用治疗过敏性鼻炎的中药汤剂及中成药。

⑫每天吸烟>10支，持续10年以上。

⑬研究者判定参与研究的受试者不能配合治疗。

（5）剔除标准

①未按规定接受本治疗，无法判断疗效或资料不全等，影响疗效和安全性判断者。

②受试者在试验过程中违反试验方案，使用对试验结果有影响的药物。

③治疗期间或疗程结束后不合作或未能随访者。

④在治疗期间又发生其他原发性疾病或并发症，已接受其他有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者。

⑤在治疗期间有影响效应指标观测和判断的其他生理或病理状况者。

（6）脱落标准

①患者依从性差，中途停止治疗者。

②受试者在试验期间因任何原因要求退出试验。

③受试者未能遵守试验方案完成全部治疗及随访。

④受试者未能遵守试验方案接受全部理化检查。

⑤病情严重恶化，必须采用其他治疗者。

⑥发生严重并发症，研究无法继续者。

三、资料与方法

1.一般资料　所选患者均符合诊断标准，中医辨证为肺脾两虚、痰饮内伏型。60例患者随机分为治疗组和对照组，各30例，治疗组脱落1例，对照组脱落3例。治疗组29例，其中男性17例，女性12例，年龄21～62岁，平均年龄为36.41±2.16岁，病程5～28天，平均11.56±1.14天；对照组27例，其中男性15例，女性12例，年龄19～66岁，平均年龄为35.04±2.25岁，病程4～23天，平均11.55±1.20天。两组患者性别、年龄、病程经统计学处理，结果见表7，无显著性差异，具有可比性。

2.治疗前各项临床资料比较　两组过敏性鼻炎-哮喘综合征病例治疗前临床资料，症状评分、药物计分、FEV、PEF、总IgE、外周血EOS无统计学意义，具有可比性（表8）。

3.试验设计

（1）随机方法：本研究采用随机、对照试验进行观察，按照门诊治病的顺序（治疗组-对照组-治疗组）。

（2）疾病疗效判定标准及证候疗效判定标准：参考《临床疾病诊断与疗效判定标准》（孙明，王蔚文.科学技术文献出版社，2010）及《中医耳鼻咽喉常见疾病诊疗指南》（中国中医药出版社，2012）；《哮病诊疗指南》（中华中医药学会，2011）相关内容。

①疾病疗效判定标准

临床痊愈：临床症状、体征消失，理化检查恢复正常。

显效：临床主要症状、体征基本消失，积分减少2/3以上，理化检查明显改善。

有效：临床主要症状、体征减轻，积分减少1/3以上，理化检查有所改善。

无效：达不到上述有效标准或恶化者。

②安全性评价标准

1级：安全，无任何不良反应。

2级：比较安全，如有不良反应，不需要做任何处理可继续治疗。

3级：有安全性问题，做处理后可继续治疗。

4级：因不良反应中止试验。

4.数据整理、统计分析方法、手段

数据整理：由专业人员将调查项目和观察指标的详细资料输入数据库，采用SAS 8.2统计软件，数据处理在数理统计专业人员指导下由研究者完成，医理分析由课题组研究人员讨论决定。

统计分析方法：所有统计在SAS 8.2软件包中完成，数据采用均数±标准差表示。计量资料，采用重复测量的多因素方差分析。计数资料，单项有序，指标有序，采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著性统计学意义，P>0.05无显著性差异。

四、研究结果

1.病例脱落 治疗组脱落1人；对照组脱落3人。

2.症状评分 治疗组治疗前症状评分为6.90±0.39分，治疗后1周症状评分为3.86±0.41分，治疗后2周状评分为1.52±0.26分；对照组治疗前症状评分为7.07±0.45分，治疗后1周症状评分为4.22±0.34分，治疗后2周症状评分为2.81±0.27分。两组治疗前症状评分均明显高于治疗后，治疗后均有不同程度下降（P<0.05），但治疗组治疗后2周症状评分均较对照组下降明显，有显著性差异（P<0.05，表9、图3）。

3.药物计分　治疗组治疗前药物计分为12.28±0.88分，治疗后1周药物计分为8.62±0.66分，治疗后2周药物计分为4.83±0.57分；对照组治疗前药物计分为13.04±0.69分，治疗后1周药物计分为10.37±0.51分，治疗后2周药物计分为9.26±0.44分。两组治疗前药物计分均明显高于治疗后（P<0.05），但治疗组治疗后1周、2周药物计分均较对照组下降明显，有显著性差异（P<0.05）。且治疗组治疗后2周与治疗后1周比较，下降亦显著（P<0.05）；对照组治疗后2周与治疗后1周比较，无明显变化（P>0.05，表10、图4）。

4.综合疗效　治疗后1周，治疗组基本治愈3例，显效9例，有效16例，无效1例；对照组基本治愈1例，显效4例，有效19例，无效3例；治疗后2周，治疗组基本治愈7例，显效15例，有效7例，无效0例；对照组基本治愈2例，显效7例，有效15例，无效3例。治疗组与对照组比较，在治疗后1周、2周时，总有效率差异方面有显著性意义（P<0.05，表11、图5）。

5.肺通气功能变化比较　治疗组治疗前肺功能FEV为2.99±0.49L，治疗后1周肺功能FEV为3.07±0.04L，治疗后2周肺功能FEV为3.12±0.03L；对照组治疗前肺功能FEV为3.00±0.05L，治疗后1周肺功能FEV为3.08±0.04L，治疗后2周肺功能FEV为3.52±0.63L。治疗组治疗前PEF为5.45±0.09L/s，治疗后1周PEF为5.55±0.08L/s，治疗后2周PEF为5.64±0.08L/s；对照组治疗前PEF为5.49±0.09L/s，治疗后1周PEF为5.58±0.07L/s，治疗后2周PEF为5.58±0.08L/s。两组患者治疗后，FEV都有显著增加（P<0.05）；但PEF没有明显差异（P>0.05，表12）。

6.两组总IgE变化比较　治疗组治疗前总IgE为218.41±16.45U/mL，治疗后1周时总IgE为197.31±14.62U/mL，治疗后2周时总IgE为165.62±10.58U/mL；对照组治疗前总IgE为223.44±16.71 U/mL，治疗后1周时总IgE为201.96±15.33U/mL，治疗后2周时总IgE为170.81±9.66U/mL。两组治疗前血清IgE均明显高于正常，治疗后均有不同程度下降，但两组IgE下降对比，差异无统计学意义（P>0.05，表13）。

7.两组外周血EOS比较　治疗组治疗前外周血EOS为（0.53±0.04）×109/L，治疗1周后外周血EOS为（0.46±0.03）×109/L，治疗2周后外周血EOS为（0.46±0.02）×109/L；对照组治疗前外周血EOS为（0.54±0.04）×109/L，治疗1周后外周血EOS为（0.47±0.04）×109/L，治疗2周后外周血EOS为（0.48±0.03）×109/L。两组治疗前后比较无明显统计学差异（P>0.05），但两组外周血EOS下降程度比较，无统计学差异（P>0.05，表14）。

8.两组健康状况评价比较　两组治疗前、治疗1周后、治疗2周后SF-36评分8个维度分数如下表所示。两组治疗后均有不同程度改善（P<0.05），治疗组治疗后与对照组治疗后比较差异显著（P<0.05）。且治疗组治疗后2周与治疗后1周比较，改善显著（P<0.05）；对照组治疗后2周与治疗后1周比较，无明显变化（P>0.05，表15）。

9.两组中医相关症状计分比较　两组中医相关症状计分比较：畏风寒、睡眠欠安、乏力、便秘、便溏、腹胀、头部不适症状，治疗组治疗前、治疗1周后、治疗2周后比较，均差异显著；对照组治疗前后比较无显著差异。焦虑抑郁、纳呆、耳痒、眼痒症状，治疗组治疗前、治疗1周后、治疗2周后比较，均差异显著；对照组治疗前后比较，治疗1周后较治疗前有所改善，治疗2周后与治疗1周后相比较无明显改善（表16、图6～图16）。

10.临床成本比较　2周每日常规治疗的费用；治疗组2周颗粒费用；对照组2周舒利迭（50/250μg）、辅舒良费用。

2周辅助用药费用。包括短效β2-受体激动剂吸入、抗胆碱制剂吸入、口服抗组胺类药物、口服白三烯受体调节剂、口服茶碱类药物、口服糖皮质激素、静脉茶碱类药物、静脉糖皮质激素、安眠药物、胃肠动力药物、通便药物。

计算方式为：每日费用（元）×治疗天数+辅助用药费用。

治疗组总费用：375.32±8.63元；对照组总费用：391.77±10.35元。P<0.05，对照组费用明显高于治疗组，差异有统计学意义。

五、讨论

1.选方依据

（1）“遵循自然、顺应人体、全局诊治”的观点：本研究中治疗过敏性鼻炎哮喘综合征选方基础正是刘老师的整体调节观点。刘老师诠释的整体观点，在对经典理论的认同、总结同时，又提出自己的创新观点。

刘老师说，整体调节在临床上表现为强调四诊合参，辨证论治。局部不适表现是全身阴阳失调的外在表现，治病必求于本，所以治疗上还是应该先考虑整体，后考虑局部。并强调应一人一证，因人治宜。

老师在临床上对主要矛盾与次要矛盾处理方式的解释中提出，无论是主证、兼证，均以中医整体观念为基础，以辨证论治为根本法则进行临床立法、处方。临证既把握住疾病的共性，又不拘泥于成法，旨在调节阴阳，使之逐渐恢复动态平衡。疾病的产生，究其本质，即为阴阳失调，而选方用药的最终目的即为调节阴阳平衡。阴阳越是趋向平衡，疾病就越向好的方面发展。阴阳得以维持动态平衡，不但疾病向愈，而且机体也不易受病邪困扰。这也是中医所说的“未病先防、既病防变”的临床体现。

本研究中选用玉屏风散合小青龙汤加减，体现了刘老师强调的整体观点，凸显“遵循自然，顺应整体”的理念，从而达到调节机体阴阳平衡，以改善免疫功能之效。老师“遵循自然、顺应人体、全局诊治”的学术观点，也是应用传统医学防治过敏性疾病的一种新思路。

（2）过敏性鼻炎哮喘综合征的病因病机：长期临床观察过程中体现，过敏性鼻炎哮喘发作多由于气候的突变，或嗅及异味，或进食相对特殊食品如芒果、羊肉、海鲜等而诱发，部分有明显的季节性。过敏性哮喘患者，部分伴有皮肤湿疹，或耳、眼等官窍瘙痒。又有发作迅速、时发时止，且反复发作，发作时喷嚏连续、鼻流清涕、痰鸣气喘等特点，这与“风邪善行而数变”特征十分相似。“风邪侵袭，痰饮内伏”是过敏性鼻炎、哮喘病急性发作时的主要病机。风邪虽为诱发因素，为标；而肺脾两虚为内在条件，为本。风又有内风与外风之分：外风从表自上而入，肺为华盖，首先受邪，发为哮喘；而肺开窍于鼻、皮毛为肺所主，肺气虚不能顾护肌表，故此时鼻窍、皮毛首当其冲，出现鼻塞、鼻中作痒、鼻流清涕、喷嚏、时有皮疹等症状；亦有七情、饮食、劳倦伤及肝脾，肝郁脾虚，脾气虚运化失司，痰饮内聚，内风携痰饮上冲于肺，冲金而鸣，致哮喘发作。过敏性鼻炎哮喘患者常素有宿痰内伏，多为脏气虚损，尤为肺脾气虚常见，久病亦可牵连肝肾等脏俱病，久之亦可入络化瘀，致病情迁延难愈。

（3）治则探讨

①辨证论治，整体施治：过敏性鼻炎哮喘综合征治疗当以补益肺脾、宣肺逐饮为法。在过敏性鼻炎哮喘发作期，本质是兼有本虚标实。痰饮内伏，上冲肺金，扰动诸窍，故需宣肺逐饮，安抚诸窍。宣肺可使邪气及痰饮外达，不致郁闭于内。补益肺脾，顾护正气，可助机体祛邪外出，自身修复，疾病向愈。这亦体现了遵循整体观念、异病同治的原则，突出了整体与局部同治、标本同治之独到之处。

②急病扶正：中医有“急则治标，缓则治本”之说，现今尤其是在治疗急性发作疾病时，多以攻伐、清解为先。老师在临证中提出“急病扶正”的观点，指出病无论缓急，均应顾护正气。

故在治疗过敏性鼻炎哮喘综合征急性发作时，除选用化痰开窍、宣肺祛饮等攻逐病邪之法外，还可重点使用玉屏风散顾护正气，以达标本兼治之功。

2.玉屏风散合小青龙汤

（1）玉屏风散：从生理上看，鼻与肺关系密切；从病因病机来看，鼻鼽与哮病关系密切，往往协同发病。

临床上肺脾气虚者常见。此病机致水湿停聚体内，酿生痰饮，阻塞气道，易致痰鸣气喘、咳嗽上气，甚则呼吸困难、不能平卧等症状。

本方中黄芪补脾益肺固表；白术益气健脾，加强黄芪固表之力；防风走表而祛风，合芪、术扶正为主，兼以驱邪。诸药合用有益气固表、扶正祛邪之功，其立法治则很好地针对变应性鼻炎-哮喘综合征的病因病机中本虚标实之虚证病机。

（2）小青龙汤：本证外有表邪，内夹水饮，故以小青龙汤发汗蠲饮，表里同治。方中八味药物，麻黄、桂技发汗解表，宣发肺气以开水之上源；干姜、细辛散寒化饮，温健脾胃以运屮；芍药和桂枝可调和营卫，炙甘草缓麻、桂、辛、姜之烈。诸辛散药中伍以酸收之品五味子，全方散中有收，走中有守，防肺气耗散太过。诸药合用，使“邪气水饮，并廓清矣”。

过敏性鼻炎-哮喘综合征患者发病，其标实病机为痰饮内伏，多与肺脾功能密切相关。若肺气亏虚，肺失宣发肃降，体内水液停聚，酿生水湿痰饮。且因正气虚弱，患者常常反复发作，邪气反复乘虚而入，经久不愈。

在治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征过程中，小青龙汤立法更倾向于针对本虚标实之标实。小青龙汤用于治疗“伤寒表不解，心下有水气”。“表不解”表示有寒热表证存在，“有水气”提示内有水饮，故将小青龙汤证基本病机归纳为“表寒外束，水饮内阻”。

（3）玉屏风散合小青龙汤合方：方中黄芪益气固表；麻黄发汗散寒以解表邪，且又能宣发肺气而平喘咳，同为君药；白术补气健脾，桂枝温阳以利内饮之化；干姜温肺化饮的同时，其温性亦有助于除表寒；细辛性善走窜，既走表又达里，为臣。佐以防风走表而散风邪，合黄芪、白术以益气祛邪。且黄芪得防风，固表而不致留邪；防风得黄芪，祛邪而不伤正；二药相伍有补中寓疏、散中寓补之意。五味子味酸而收敛（酸敛护肺），芍药味酸而敛阴（酸敛和营），方中用此二药是为防诸药温燥之性伤津；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药。全方攻补兼施，体现了扶正原则。

3.疗效分析

（1）主要症状减轻：过敏性鼻炎-哮喘综合征反复发作，根治困难，影响患者身心健康，易造成经济负担及个人心理障碍。部分患者仅治疗上或下气道疾病，不能全局治疗。因本病目前尚无根治的方法，临床控制过敏性鼻炎哮喘发作及进展，提高过敏性鼻炎哮喘患者的生命质量是临床治疗及研究的主要目标之一。本研究采用玉屏风散合小青龙汤加减治疗，与对照组相比较，可以明显改善症状，更理想地恢复肺功能，远期效果好，并有操作简单、费用较低、副作用小等优势。

临床疗效分析表明，玉屏风散合小青龙汤治疗能够有效改善过敏性鼻炎哮喘急性发作患者的临床症状。

如两组肺功能FEV（L）与PEF（L/s）：治疗组治疗前与治疗后1周、2周比较，治疗后1周与治疗后2周比较，均为P<0.01；对照组治疗前与治疗后1周、2周比较，P<0.05，但治疗后1周与治疗后2周比较，P>0.05；治疗组治疗后与对照组治疗后比较P<0.05。治疗2周时的效果优于治疗1周时，远期疗效好。

（2）兼加症状减轻：临床上过敏性鼻炎-哮喘综合征患者除本病主要症状如喷嚏流涕、咳嗽咳痰、喘憋外，多伴有兼加症状。在本研究中，以畏寒、失眠、便秘或排便不爽、纳呆、腹胀、头晕为常见。研究发现，西医规范治疗后主要症状可减轻，但兼加症状改善不明显。

现代医学研究亦显示，过敏性鼻炎哮喘发作时可发生胃排空延迟、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、自主神经紊乱，产生各种兼加症状，影响预后。故兼加症状改善对过敏性鼻炎哮喘综合征的治疗、预后都有益处。

（3）精神状态、生活质量改善：中医药治疗，取纵观全局、整体调节之功，对患者精神状态改善及生活质量改善尤为突出，充分显现出中医治疗的优势。

（4）中医药的速效：长久以来，中医中药治疗特点在世人眼中是缓慢调理，但实际上中医诊治急症的历史也非常悠久。早在《黄帝内经》就有关于急症的论述。《伤寒杂病论》提出急症辨证论治，对高热、结胸、出血、暴泻、厥逆等总结出较系统的理法方药。《肘后备急方》记述了治疗各种急危重症的单方验方。《备急千金要方》和《千金翼方》在急症诊疗的理法方药方面又有所突破，等等。

玉屏风散合小青龙汤加减治疗过敏性鼻炎哮喘综合征，亦是刘老师在临证中速效治疗之验证。研究中，治疗组治疗后1周、2周症状评分均较对照组下降明显，对各项观察化验检查指标的影响也很明显，验证了在正确辨证、选方用药的基础上，中医治疗在短期可产生明显效果。

（5）经方的合理使用，灵活运用：中医讲求“理法方药”的规律。必须用“法”的规范对“经方”加以指导，然后施用。使用“经方”亦须把人体特点、方证进行联系，要建立“方以载道”的观点。经方亦是来源于实践的经验总结，每个具体的方证所涵盖的面是不一致的，有的是单个症状，有的是综合征；有的是某种疾病，有的则是一种体质状态。中医治病，并不是单纯的辨寒热虚实阴阳表里，而是辨整体。

经方的合理使用、灵活运用，是中医基础理论的升华，是对症范畴的认识扩展。运用辨证思想，抓住辨证之主线，深刻对病的认识。再结合现代医药研究成果，结合经方之药物组成，以达扩大药物的临床运用之效。

附文

附文1：西医诊断依据

参考世界卫生组织2001年制订的AR及其对BA的影响指南，及其2008年和2010年的修订版。

所有AR均应该通过仔细询问病史、症状和体征来判断是否合并下呼吸道症状。对怀疑者应进行支气管激发试验或支气管舒张试验，以判断是否同时合并BA。所有BA患者均应询问有无间歇或持续的鼻部症状，同时应进行鼻镜检查，必要时做过敏原皮肤点刺试验、血清特异性IgE测定特异性鼻黏膜激发试验等进行判别。具体如下。

1.病史具有典型的过敏症的病史，包括过敏性疾病家族史、本人婴幼儿湿疹或BA病史。

2.临床症状主要表现为上、下呼吸道的过敏症状。

（1）上气道症状包括鼻痒、喷嚏、流清鼻涕、鼻塞四大症状，要求必须有2项以上（含2项），并且要求每天症状持续或累计时间在1小时以上，常在早晨加剧。

（2）下气道症状

①反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激，以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

②上述症状可突然发作，经治疗可缓解或自行缓解。

③除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

（3）常见合并症有过敏性结膜炎，伴有眼痒、流泪等，或伴有结膜充血、水肿，鼻窦炎、鼻息肉。

3.体征

（1）鼻部体征：典型的体征为鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。其他体征有鼻部横向皱褶、过敏性黑眼圈、揉鼻动作（喻为过敏性敬礼）等。

（2）肺部体征：BA发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相长。

4.辅助检查

（1）过敏原皮肤点刺试验（SPT）：主要观察点刺后的速发相过敏反应，在皮试结果可疑时，可以根据病史和皮试结果选择相应过敏原进行特异性鼻黏膜或支气管激发试验或特异性Ig检测。

（2）血清免疫复合球蛋白（IgE）、外周血嗜酸细胞（EOS）、白细胞介素4（IL-4）。

（3）支气管激发试验、舒张试验、PEF变异率测定：这几种试验在BA的诊断中具有重要意义，对于临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）的诊断，应至少具备下列l项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV增加≥l2%，且FEV增加绝对值≥200mL；③流量峰值，PEF昼夜或2周变异率≥20%。根据病史、典型临床表现、相关免疫学及气道反应性的阳性结果可建立诊断。

根据不同患者的病情，可将CARAS的病情分为三个阶段：①单纯AR，不伴气道高反应，也无BA；②AR伴有气道高反应性，但无BA症状；③AR伴BA和气道高反应。据此，可以认为AR是CARAS的早期阶段，而不应仅仅视为发展为BA的危险因素。本次病例纳入标准为第②③两个阶段的患者。

附文2：SF-36问卷

附文3：生存质量（健康普适性量表SF-36）共有8个维度和36个条目

对以下8个维度进行评价：①生理功能（physical function、PF）；②躯体健康所致的角色限制，亦称生理职能（role physical，RP）；③躯体疼痛（bodily pain，BP）；④总体健康（general health，GH）；⑤生命活力（vitality，VT）；⑥社交功能（social function，SF）；⑦情感问题所致的角色限制，亦称情感职能（role emotion，RE）；⑧心理健康（mental health，MH）。

上述8个分量表进一步归成两类：躯体健康总评（physical component summary，PCS）和精神健康总评（mental component summary，MCS）。健康变化自评（health transitions，HT）是与1年前的健康相比，未被纳入分量表或总量表计分，它反映了纵向的动态变化。

SF-36健康相关的生存质量量表及其有关含义见下表。

SF-36各维度初得分的计算公式及其范围见下表。

SF-36维度终得分的计算：因为SF-36各维度包含的条目不同，SF-36的八个维度的初得分不便于相互比较。对初得分进行一定的转换即可得到终得分，终得分在0～100，可以用于维度间的相互比较，它的转换公式为：

终得分=（实际初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分 ）×100

（孙　静）

咽喉部

咽异感症不等同于梅核气

咽异感症常泛指除疼痛以外各种咽部异常感觉，如梗阻感、痒感、灼热感、蚁行感等。病因为咽部疾病；咽邻近器官的疾病；远处器官的疾病，包括消化道疾病、心血管系统疾病、肺部疾病、膈疝、屈光不正等；全身因素如贫血、自主神经功能失调、风湿病、痛风、重症肌无力、甲状腺功能减退等；精神因素和功能性疾病，主要由大脑功能失调引起，常伴有焦虑、急躁和紧张等情绪，某些神经官能症和精神病，如各种忧郁症、心因性反应症、症状性精神病、周期性精神病、产后精神障碍等可诱发本病。

“梅核气”是指咽部异物感，如梅核梗阻，咯之不出、咽之不下为主要特征，中医对此症又有梅核、梅核风、回食丹等别名。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》最早描述了“妇人咽中如有炙脔”的症状。明《赤水玄珠·卷三》记载：“生生子曰：梅核气者，喉中介介如梗状，又曰：痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下者是也。”中医理论将其与七情郁结、气机不利紧密相关，相当于现代医学咽部神经官能症或恐癌症，本病多发于中年女性，虽然不影响呼吸、进食等正常生理功能，但由于咽喉的异物感，常令患者忧心忡忡，精神负担过重，以致影响正常的工作和生活。现代人常把咽异感症等同于中医梅核气，但刘老师认为不是所有咽异感症都属于梅核气，也就是说本症应与局部疾病、全身疾病和心理因素所致的咽部异物感仔细鉴别，尤其少数急重症如会厌炎、下咽脓肿、心肌梗死、喉部肿瘤等都可以出现咽部异物感，若以梅核气论之岂不贻误病情，咽异感症是临床常见症状，因咽部神经分布极为丰富，感觉和运动神经主要来自于咽后壁内的咽丛，含有迷走、舌咽、副神经颅根和颈交感神经的分支。此外，尚有三叉神经第二支司喉咽、扁桃体区及软腭的感觉，舌咽神经直接分支分布于扁桃体下极及舌根，故咽部感觉非常敏感。部分全身器官疾病可通过神经反射和传导，使咽部发生异常感觉。咽异感症的产生机制较为复杂，而梅核气主要是由精神因素所致，应将其与局部或全身疾病所致的咽部异物感仔细鉴别。故刘老师认为梅核气应包括在咽异感症中，二者不能完全等同。

重新考证喉痹含义

刘老师考证“古今喉痹之差异”，提出“虚证喉痹治从脾胃”的学术观点。指出了既往各专业书籍记载“喉痹一词最早见于《五十二病方》”的论述不够准确。《素问·至真要大论》云：“太阴之胜，火气内郁……喉痹。”历代医家对喉痹认识不尽一致，其包括范围甚广，界限混淆不清，不易辨识。归纳起来主要有两方面含义：一是咽喉口齿疾病的总称；二是指咽喉肿塞、水浆不得入等为主要症状的咽喉急重症。随着临床实践深入，后世医家将喉痹作为一种独立疾病而与喉风、乳蛾、喉痈等病区分开来，如《喉科心法》说：“凡红肿无形为痹，有形是蛾。”从形态上加以鉴别。又如《医林绳墨》说：“近于上者，谓之乳蛾、飞蛾；近于下者，谓之喉痹、闭喉……近于咽嗌者，谓之喉风、缠喉风。”从发病部位不同加以区别。根据喉痹病因病机及咽部形态不同，又有风热喉痹、风寒喉痹、阴虚喉痹、阳虚喉痹、帘珠喉痹、红喉等不同病名。

将喉痹与现代医学咽炎对应是从新中国成立以后教材编写开始的，如全国统编四版、五版及不少中西医结合教材均有类似论点，并参照急、慢性咽炎将喉痹分为风热喉痹、虚火喉痹、急喉痹、慢喉痹等。刘老师阐述《素问·阴阳别论》中“一阴一阳结，谓之喉痹”的含义，强调《素问·阴阳别论》所述之阴阳有别于广义阴阳，此处是指阴阳脉象而言，对理解喉痹一证至关重要；深入研读，考证了从明清开始，中医有了“急喉痹、慢喉痹的认识和记载”，并将其纳入行业标准及教科书中。

（李　红　孙　静）

喉痹的沿革及现代教材中喉痹的概念内涵

现代中医教材及专业书籍对喉痹定义为，因外邪侵袭，壅遏肺系，邪滞于咽，或脏腑虚损，咽喉失养，或虚火上灼所致咽部红肿疼痛，或干燥、异物感、咽痒不适为主要临床表现的咽部疾病。相当于现代医学的急、慢性咽炎。纵观历代医籍对喉痹的论述，有必要分清喉痹病名含义的演变。

历代关于喉痹的概念较复杂，喉痹一词在医籍记载中其内涵几经变迁，甚至古今“喉痹”概念已迥然不同，如果不了解其演变过程，认为喉痹只是急、慢性咽炎，再阅读历史典籍时，就不能很好地理解其论述和含义。所以，理清喉痹历史源流和演变，有助于更好地理解典籍，指导临床。

一、《内经》时代

（一）病位

喉痹的病位偏向于现代解剖的喉，不是咽。

古代解剖与今日之解剖不可同日而语，考察历史，阅读典籍，可以看到《内经》中关于咽喉解剖方面有如下论述。

《灵枢·经水》记载：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其藏之坚脆，府之大小……皆有大数。”咽与喉各异，也皆有大数：“咽门重十二两，广二寸半，至胃长一尺六寸。喉咙重十二两，广二寸，长一尺二寸。”

《内经》称咽为“咽”“咽喉”；称喉为“喉”“喉咙”。二者决不混称，其生理功能也截然不同。如《素问·太阴阳明论》称咽曰“咽主地气”“喉主天气”“咽喉者，水谷之道路也”。《素问·忧恚无言》：“喉咙者，气之所以上下者也。”《素问·胀论》：“咽喉小肠者，传送也。”《素问·邪客》：“宗气积于胸中，出于喉咙。”《张氏医通》对《内经》喉痹病位问题曾指出：“凡经言喉痹者，谓喉中呼吸不通，言语不出而天气闭塞也；云咽塞、云嗌痛者，谓咽喉不能纳唾与食，而地气闭塞也。”

在《内经》中，咽与喉的解剖定位与生理功能概念已经区分。自汉武帝采纳董仲舒“罢黜百家，独尊儒术”的建议起，儒家思想成为封建一统指导思想，儒家倡“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”，于是不再进行人体解剖。因此，可以认为，喉痹的病位偏向于喉，不是咽。

（二）症状

喉痹病名首见于《内经》，《内经》共有16处提到“喉痹”。

《素问·六元正纪大论》：“少阳司天之政……三之气，天政布，炎暑至，少阳临上，雨乃涯，民病热中，聋瞑血溢，脓疮咳呕，鼽衄渴嚏欠，喉痹目赤，善暴死。”

《素问·六元正纪大论》：“少阳所至为喉痹，耳鸣呕涌。”

《素问·阴阳别论》：“一阴一阳结，谓之喉痹。”

《素问·至真要大论》：“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中，流散于外，病在胠胁，甚至心痛热格，头痛，喉痹，项强。”

《素问·至真要大论》：“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜……民病饮积，心痛，耳聋，浑浑焞焞，嗌肿喉痹。”

《素问·咳论》：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。”

《素问·厥论》：“手阳明少阳厥逆，发喉痹、嗌肿、痓，治主病者。”

《素问·缪刺论》：“邪客于手少阳之络，令人喉痹舌卷，口干心烦。臂外廉痛，手不及头。”

《素问·至真要大论》：“少阳司天，客胜则丹疹外发，乃为丹熛疮疡，呕逆，喉痹，头痛，嗌肿，耳聋，血溢。”

《灵枢·经脉》：“足阳明之别，名曰半隆……其病气逆，则喉痹瘁喑。”

《灵枢·经脉》：“三焦手少阳之脉……是动则病耳聋浑浑焞焞，嗌肿，喉痹。”

《灵枢·经脉》：“大肠手阳明之脉……是主津液所生病者……目黄口干，鼽、衄、喉痹。”

《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉……是主血所生病者，狂疟温，淫汗出，鼽、衄、口唇胗，颈肿喉痹。”

《灵枢·热病》：“喉痹舌卷，口中干，烦心心痛，臂内廉痛，不可及头，取手小指次指爪甲下，去端如韭叶。”

《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气。”

《灵枢·杂病》：“喉痹不能言，取足阳明；能言，取手阳明。”

以上论述中，没有任何关于症状的描述，所以不能判断喉痹到底是什么疾病。

二、《内经》年代至清代

（一）咽痛

《伤寒论》334条说：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。”张仲景以“咽痛”释喉痹。余泽春《喉证指南》：“凡喉间肿痛，统名之曰喉痹。”王肯堂《证治准绳》亦谓：“活人半夏桂枝甘草汤治暴寒中人咽痛，此外感风寒作喉痹之治法也。”清代程钟龄《医学心悟》指出：“喉痹，痹者，痛也。”

对于发病急，进展快，病情险恶，出现咽喉梗阻（水浆不得入、或呼吸不畅）的危重证。

巢元方《诸病源候论》：“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也……风毒客于喉间，气结蕴积而生热，致喉肿塞而痹痛……七八日不治则死。”沈金鳌《杂病源流犀烛》说：“喉痹，痹者，闭也，必肿甚，咽喉闭塞，为天气不通。”张子和《儒门事亲》：“十二经中，言嗌干、嗌痛、咽肿、颌肿、舌本强，皆君火为之也.唯喉痹急速，相火之所为也……喉痹暴发暴死者，名走马喉痹。”薛己《口齿类要》：“喉痹谓喉中呼吸不通，语言不出，而天气闭塞也。”龚廷贤《寿世保元》亦指出：“气热则内结，结甚则肿胀、肿胀甚则痹，痹甚则不通而死矣。”袁仁贤《喉科金钥》：“痹，咽喉闭结，汤药不通，有形之物已难下……”楼英说：“喉痹，谓喉中呼吸不通，言语不出。”

（二）咽喉牙舌诸病症，包含现代咽炎

张子和说：“《内经》之言‘喉痹’，则咽与舌在其间耳，以其病同是火，故不分也。”清代一些喉科世家多赞同此说，如江苏无锡尤氏曾云：“喉痹，总名也。”石顽《咽喉症类》：“喉痹乃喉症之总名。”张介宾《景岳全书》谓：“喉痹一证，在古方书虽有十八证之辨。”尤乘《尤氏喉科秘书》亦谓：“喉痹者，总名也，书中所列咽喉口齿二十六症，不复有喉痹一证。”林珮琴《类证治裁》说：“《经》云：一阴一阳结谓之喉痹……其症喉痹为总名，有缠喉风、乳蛾、喉癣、喉痈、喉菌、喉闭……症。”

明清以后，在《本草纲目》《医贯》《古今医统》《圣济总录》等诸多医著中可以查到“急喉痹、慢喉痹”，至少有一百多处记载。

清代外来传染病增多，是中医喉科发展最鼎盛时期，喉科专著虽多，惜乎中医没有条件作详细局部检查，仅能从中医证候推断，故而对喉痹病症阐述各家不一，命名庞杂繁多，定义错综复杂。有些医家将喉痹作为一种独立疾病而与喉风、乳蛾、喉痈等病区分开来，如《喉科心法》：“凡红肿无形为痹，有形是蛾。”从形态上加以鉴别；又如《医林绳墨》：“近于上者，谓之乳蛾、飞蛾，近于下者，谓之喉痹、闭喉……近于咽嗌者，谓之喉风、缠喉风。”从发病部位不同加以区别。

可以看出，这一时期喉痹病名含义比较混乱，一是由于对解剖及局部检查手段不足，多是单纯通过症状确认疾病，所以对于疾病认识不够深刻，没有明确的诊断观念，加之多数民间医师并没有较高社会地位，行医技术在家族内部相传，缺乏学术交流。太医院中训练有素的医生只为官府和皇家服务，所以在这种背景下，医学名词就显得混乱而不统一，加之当时学者多比较保守，更不可能有统一公认的病名标准，各医家论述中根据自己对喉痹的理解各执一词。但有一点可以肯定，喉痹不是单指咽炎。

三、新中国成立后

1960年的一版教材《中医喉科学讲义》有喉痹门，是这样描述喉痹的：“是指咽喉肿痛。后世引申为多种喉病的总名，因而与喉风、乳蛾、喉痈等病的界限混淆不清。现在为了教学和临证诊断的需要，根据喉风、乳蛾、喉痈的特点，分别各立一门来叙述。这里所称的喉痹是指咽喉肿痛和功能不正常的症状（吞咽感觉不顺或困难，声低音哑，讲话费力等）。”分为风热喉痹、寒伏喉痹、虚火喉痹、酒毒喉痹、帘珠喉痹。

1964年的二版教材《中医喉科学》有喉痹病名，“是咽喉肿痛诸病的总称。痹者，闭塞不通之意。因为咽喉肿痛的形成都具有轻重不同的气血瘀滞痹阻的病理变化，所以历代医家就习以喉痹来代表咽喉肿痛诸证……历代有关喉科书籍中，每将喉痈、喉风、乳蛾、白喉等病包括在喉痹之内。这种编列方法，范围广泛，不易辨证。因此本章所称的喉痹，其临床特点主要是：发病及其病程演变不危急，咽喉红肿疼痛较轻而不剧，并有轻度吞咽不顺或声低音哑等证候，如不再为邪毒侵犯，一般多无严重的发展。”分风热、阴虚证型。

1980年《中医耳鼻喉科学》列风热喉痹和虚火喉痹两个病名。对喉痹进行解释，认为喉痹是多种疾病的总称，书中把喉痹范围缩小。分别与急性咽炎和慢性咽炎对应。附有“风寒喉痹篇”。

1985年《中医耳鼻喉科学》与1980年版类似。

其他较有影响的，如1988年谭敬书编写的函授教材《中医耳鼻喉科学》认为喉痹相当于急慢性咽炎，并对其历史源流做了解释，认为古代喉痹的概念较为复杂。其一，系指咽喉肿痛，水浆难下，或呼吸不通为主证的一类咽喉危重症的总称；其二，系指咽喉、牙、舌诸病症的总称；其三，系指咽喉疼痛。内容较为翔实。分急喉痹、慢喉痹两种。辨为肺经风寒（风寒喉痹）、肺经风热（风热喉痹）、肺胃热盛（火热喉痹）、肺肾阴虚（阴虚喉痹、虚火喉痹）、脾胃虚弱（气虚喉痹）、肾阳亏虚（阳虚喉痹、格阳喉痹）。

2003年新版的《中医耳鼻咽喉科学》定义喉痹，是指以咽痛或异物感不适，咽部红肿或者喉底有颗粒状突起为主要特征的咽部疾病。西医学的咽炎及某些全身性疾病在咽部的表现可参考本病进行辨证论治。书中指出喉痹包括范围甚广，界限混淆不清，归纳起来主要有两个方面的含义：一是咽喉口齿疾病的总称，二是以咽喉肿塞、水浆不入等为主要症状的咽喉急重症。后世医家逐渐将喉痹作为一个独立的疾病，而与喉风、乳蛾、喉痈等病区分开来。书中辨证分为外邪侵袭上犯咽喉、肺胃热盛上攻咽喉、肺肾阴虚虚火上炎、脾胃虚弱咽喉失养，脾肾阳虚咽失温煦，痰凝血瘀结聚咽喉等型。

2012年《中医耳鼻咽喉科学》认为：“历代医家对喉痹的认识不尽一致，其包括范围甚广，界限混淆不清，不易辨识，归纳起来主要有两个方面的含义：一是咽喉口齿疾病的总称……其中亦包括喉风、乳蛾、喉痈等。二是指咽部疾病，近代医家多宗此认识。”认为西医学的咽炎及某些全身性疾病在咽部的表现可参考该篇进行辨证论治。辨证分型与2003年版相同。

综上所述，现在的喉痹概念和急慢性咽炎相对应，大大缩小了古代喉痹的范围。如此统一了病名，确定了概念，有利于学术交流，但在查阅有关喉痹历史文献时，应根据历代有关喉痹的概念，并结合作者的前后论述来具体分析，以求得正确的理解和认识。

（申　琪）

虚证喉痹从脾胃论治

喉痹是临床耳鼻喉科常见病，古人将喉痹分为三十六症，如：风热喉痹、风寒喉痹、阴虚喉痹、阳虚喉痹、帘珠喉痹、红喉……本病在症状上主要以咽部痛、干燥、发痒、灼热及异物感为主，病情反复迁延不愈。

从中医理论上看，咽属胃系。脾与胃互为表里。在喉痹治疗中，注重局部与脏腑的关系辨证施治，以固本治标，标本兼顾。饮食不节，思虑劳累过度，而伤脾胃，或寒凉攻伐太过而碍脾胃，故脾胃虚弱，清阳不升，咽失温养，气虚不行，脉络不畅，可有郁滞；脾虚湿浊不化，痰湿内生则浊邪郁滞清道。

从现代解剖学看，咽部有迷走神经、舌咽神经副神经和颈交感神经分支，并有三叉神经第2支，咽喉部感觉特别敏感；与之连接的食管及后面的胃、十二指肠均共同分布有迷走神经，故当这些脏器患病时，通过迷走神经反射可引起咽部异常感觉。还有研究认为，消化道炎症等不良因素刺激大脑皮质时，通过视丘下部，经延髓迷走神经核或脊髓影响副交感神经系或交感神经系，可导致自主神经功能失调，引起咽部不适。证型包括：脾虚肝郁、脾虚湿热、脾气不足、脾胃阳虚、脾胃不调、胃阴不足等。刘老师综合考证喉痹历史演变过程，对此做出过详细论证，其观点得到全国中医耳鼻喉科专家认可。

鼾症从脾主肌肉论治

老师以此观点论治，拓宽了临床“脾主肌肉”的范围，并补充了脾虚肌肉失养，除可表现为无力、失用等虚弱症状外，亦可表现为如痉挛等肌肉拘急症状。

病例：男性，56岁，主诉打鼾20余年，伴有夜间憋醒3年。症状近1年有所加重。于外院诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合征。夜间无创呼吸机辅助通气人机配合不良，未坚持使用。现夜间憋醒2～3次，打鼾，口干，纳可，日间困倦，乏力，大便溏。舌质淡暗，苔白，脉弦细。

老师考虑：患者打鼾、夜间憋醒，可考虑喉部肌肉痉挛，加之便溏、乏力、困倦，并结合舌脉，从脾主肌肉论治。方药以健脾加养血活血为法。

方药：党参15g，白术15g，泽泻30g，白芍20g，远志10g，红花10g，丹参30g，桔梗10g，生甘草6g。7剂。

此患者症状为打鼾，口干咽干。一般来说喉为肺之门户，夜间有憋醒，临证常可能考虑门户不利，治以利肺利咽为主，又因患者有舌淡、便溏等，也考虑有脾气虚弱，辅以健脾之品。

刘老师考虑脾气虚为本，脾气虚可解释临床主症及兼症。刘老师的观点补充了大多数医者在“脾主肌肉”理论上的局限性，不仅理解为四肢肌肉，喉部肌肉亦为脾所主，正所谓脾主一身肌肉；另一方面，脾虚不仅可致肌肉无力、失用，亦可导致肌肉痉挛。

关于用药，党参、白术、甘草健脾，桔梗利咽，白芍、甘草缓急解痉，远志安神，又因患者患病日久，久病入血入络，故用红花、丹参养血活血。

喉喑分型论治经验

喉喑是指以声音嘶哑为主要特征的喉部疾病。为耳鼻喉科多发病、常见病，尤其是职业性用嗓工作者易发此病，且发病无年龄、性别差异。西医学中喉的急慢性炎症性疾病、喉肌无力、声带麻痹、声带小结、声带息肉等可参考本病。

历代医家对喉喑的认识不一，所沿用病名很多，起病急骤者，有“暴喑”“卒喑”之称；反复发作或迁延不愈，或久病体虚而致者，又有“久喑”“久无音”“久嗽声哑”“久病失音”之谓。此外尚有喑、喑、喑哑、声嘶、声喝、失音、暴言难、卒失音、声哑喉、虚哑喉、音有疾、金伤声碎、哑劳等不同名称。其病因病机，《灵枢·忧恚无言》认为是“寒气客于厌”，《素问·至真要大论》归于“燠热内作”。隋《诸病源候论》卷一、卷二记有失音、失声、声嘶等病名，并认为本病的病因病机是“风寒客于会厌之间”，或是“风冷伤于肺”，比《内经》观点更进一步。唐·孙思邈《备急千金要方》卷一十七载：肺气不足，言语失音，用补肺汤治疗。宋代《太平圣惠方·卷三十五》提出“风热之气上冲咽喉，攻于会厌”而致本病的病因病机，并载方一首。《太平惠民和剂局方·咽喉》有“荆芥汤治风热壅肺，咽喉肿痛，语声不出”的记载。

刘老师根据常见临床表现的病因病机将喉喑分为六型：风热犯肺型、肺胃热盛型、痰湿阻肺型、肝郁气结型、肺脾气虚型、气虚血瘀型。

一、风热犯肺型

外感风寒、入里化热，或外感风热，其病初起，邪在肺卫，肺气失宣，气机不利，风邪凝结于喉，阻滞脉络，致声门开合不利，发为喉喑。

症见：喉内不适，干痒而咳，声出不利，声音嘶哑，或咽部灼热，疼痛，并见发热、恶寒、头痛，舌边微红，苔白或黄，脉浮数。

检查：咽部黏膜充血，声带充血，闭合不严。

治法：疏风清热，宣肺开音。

方药：六味汤加减。荆芥10g，防风10g，僵蚕10g，薄荷5g，牛蒡子10g，桔梗10g，赤芍15g，蝉蜕10g，黄芩10g，清半夏9g，泽泻15g，生甘草6g。

二、肺胃热盛型

肺素有蕴热，加之因过食辛辣、肥甘厚腻致胃腑积热，肺胃热盛，上攻咽喉，灼腐声门而发喉喑。

症见：声音嘶哑，咽痛，发热，口渴引饮，咳嗽黄痰，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄厚，脉数。

检查：咽部充血，声带充血、肿胀，闭合不严。

治法：清热利咽，宣肺开音。

方药：温胆汤加味。陈皮10g，茯苓30g，清半夏9g，竹茹10g，枳实10g，黄芩15g，栀子10g，浙贝母10g，赤芍15g，木蝴蝶10g，桔梗10g，生甘草6g。

三、痰湿阻肺型

风邪客于肌表，壅塞肺气，致宣降失职时，不能输布水津，聚湿生痰，痰滞声门，致声门开合不利而发喉喑。

症见：声音嘶哑，咳嗽白痰，苔白腻质淡红，脉弦滑。

检查：咽部黏膜充血，声带色白、肿胀，或前中1/3处对称性隆起。

治法：宣肺化湿，行气开音。

方药：二陈汤加味。陈皮10g，茯苓30g，清半夏9g，泽泻15g，桔梗10g，香附10g，浙贝母10g，夏枯草10g，红花10g，玉蝴蝶10g，诃子6g，防风10g，生甘草6g。

四、肝郁气结型

因情志不舒，暴怒伤肝，肝气郁结，气机不利，碍于咽喉，以至失音。

症见：精神抑郁，胸闷胁痛，腹胀嗳气，纳呆，口干咽燥，苔腻脉弦。

检查：声带正常。

治法：疏肝健脾，理气开音。

方药：逍遥散加味。当归10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓20g，白术10g，郁金10g，党参10g，桔梗10g，山药20g，薏苡仁30g，玉蝴蝶10g，生甘草6g。

五、肺脾气虚型

因久病咳喘，肺气虚损，宣降失职。子病及母，肺虚及脾，致肺脾气虚，喉失所养，气虚无力鼓动声门而致喉喑。如《景岳全书·卷二十八》说：“声音出于脏气，凡脏实则声弘，脏虚则声怯，故凡五脏之病皆能为喑。”

症见：声音嘶哑或无音，咽喉不适，多言则甚，倦怠乏力，纳呆便溏，或喉内痰多，舌淡苔白，脉虚弱。

检查：咽喉黏膜色淡，声带松弛无力或肿胀、麻痹、有小结，闭合不良。

治法：补益肺脾，益气开音。

方药：六君子汤加味。党参15g，茯苓30g，白术10g，陈皮10g，清半夏9g，炙黄芪30g，桔梗10g，玉蝴蝶10g，诃子6g，香附10g，浙贝母10g，赤芍10g，生甘草6g。

六、气虚血瘀型

素体虚弱，过度用嗓，气耗太甚，无力推动血行，血瘀阻络，致声门脉络受损，经气郁滞不畅，致声带肿胀，或形成小结、息肉、白斑，妨碍声门开合，而发喉喑。

症见：声嘶日久，讲话费力，喉内异物感，舌质暗或有瘀点，脉细涩。

检查：声带边缘小结、息肉、白斑。

治法：活血化瘀，益气开音。

方药：四君子汤合通窍活血汤。党参10g，茯苓30g，白术10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍15g，香附10g，浙贝母10g，玉蝴蝶10g，诃子6g，桔梗10g。

（李　红　孙　静）

其　他

温阳化饮治疗过敏性哮喘

过敏性哮喘是机体对抗原性或非抗原刺激引起的一种气管-支气管反应性过度增高的疾病，其临床特征为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，持续数分种至数小时或更长，经治疗方得缓解。长期反复发作，常伴有慢性气管炎和肺气肿等。过敏性支气管哮喘属于一种常见疾病，亦是难以治愈之症。现代医学确认其病因复杂，至目前为止病机尚不清楚，但主要为变态反应因素。患者有明显的过敏原接触史，发病前多有鼻咽痒、眼痒、喷嚏、流鼻涕和咳嗽等。起病迅速，胸部紧迫感，呼吸困难，患者被迫端坐呼吸，额部冒汗。严重时现发绀。

过敏性哮喘属中医“哮证”范畴。“哮证”的特点是呈突发性，发无定时，发时痰鸣有声，胸膈满闷，呼吸急促，咳痰稀白，甚至不能平卧，或有恶寒，发热，舌质暗淡，苔白腻或白滑，脉浮紧。刘老师认为该病是由于素体气虚，外邪引动内伏于肺的痰气而阻塞气道，使肺失宣降，以致出现呼吸喘促、喉间哮鸣有声的症状。如《诸病源候论》说：“邪乘于肺……气上喘逆，鸣息不通。”指明肺受外邪与哮证相关。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热……必有伏饮。”《证治汇补·哮病》说到：“哮为痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，隔有胶固之痰，三者结合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”这些记载皆可说明哮证的病机是素体阳气不足，阳虚则阴盛，宿痰内伏于肺，复由外感邪气所诱发，痰气相搏，阻塞气道，可见古代医家在哮证病因病机的问题上，将痰饮作为哮喘发病的根源，认为痰饮在哮喘发病中所起到的至关重要的作用。根据仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗痰饮的总则，刘老师选用温肺散寒化饮的小青龙汤合益气固表的玉屏风散加味治疗。

方药：生黄芪、防风、生白术、白芍、干姜、五味子、炙麻黄、细辛、姜半夏、桂枝、丹参、生甘草。

随症加减：兼打喷嚏、鼻流清涕、鼻堵，加川芎、菖蒲；兼肝郁，加蝉蜕、桔梗、柴胡、郁金；兼乏力、困倦，加党参；兼纳呆、胃胀，加砂仁、香橼、佛手；兼咳嗽、咳痰，加前胡、茯苓、陈皮、生甘草；兼寒饮郁久化热的咽痛、黄痰：加川贝母、黄芩、竹茹、桔梗。

小青龙汤出自《伤寒论》《金匮要略》两书，由麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏组成。主治：恶寒发热，脉浮无汗，咳嗽气喘，痰多而稀，鼻流清涕，干呕不渴，小便不利，或腹痛下利，舌苔白滑者。

根据哮证的常见病机，刘老师用小青龙汤以祛邪，用玉屏风散以扶正；又考虑到寒则血凝，常见舌质暗淡，故加丹参活血化瘀。全方合用，达到温阳益气、散寒化饮之力。

从肝郁痰凝论治甲状腺结节

甲状腺结节是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病，属中医“瘿病”范畴，又称“瘿”“瘿气”“瘿瘤”“瘿囊”等名。《外科正宗·瘿瘤论》认为：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”《重订严氏济生方·瘿瘤论治》亦说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”故刘老师认为其病机多为痰气互结而成：由于情志不畅，使肝气失于条达，气机郁滞，津液不能正常输布，聚而成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则致甲状腺结节。治疗以疏肝理气、化痰消瘿为法。方用逍遥丸加味。

方药：柴胡、白芍、茯苓、当归、白术、郁金、海藻、昆布、夏枯草、浙贝母、桔梗、炙甘草。

疏肝健脾治疗舌痛

中医文献中，舌痛常和舌的其他症状一起描述及论证，这是广义的舌痛。狭义的舌痛属于中医“舌痛”范畴，见《中医临证备要》。认为多因年老或因情志不畅，郁而化火，肝火上扰。

舌痛症的病因与多种因素有关。“诸痛痒疮，皆属于火。”痛甚发之急者多为实证；痛缓可忍，持续久者多为虚证。有实火、虚火为病，精神性因素引起者也常见。刘老师强调，治病必须结合具体患者体质特点、精神特点。当代人以脾虚肝郁为主要体质特点，肝气不疏，横逆克脾，脾气虚弱，成肝郁脾虚之象；肝郁脾弱，经络失养，不荣则痛；气机不畅，久之气滞血瘀，阻滞经络，不通则痛。故治疗舌痛应适当佐以疏肝健脾，活血化瘀。

刘老师强调，舌痛虽看似局部症状，亦不可忽视整体，仍须秉承先整体、后局部的辨证方法，整体调节。

肠易激综合征治疗应重视疏肝

肠易激综合征持续或间歇发作，是以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现的疾病。精神、饮食、寒冷等因素可诱使症状复发或加重。

刘老师观此病症状，腹泻无规律，时发时止，发作不定时，与风之善行数变之性相似，结合一般舌脉，提出肺脾两虚之型，予玉屏风为主方，辅以健脾疏肝之品。

（李　红　孙　静）