第十四讲　面部和五官的望诊

林雪娟：面部很重要，第一，从外表上看，我们身体的躯干部分都穿着衣服，手露出来的部分也不多，头面部是经常暴露在外的部分，也是我们最容易观察到的地方，所以望头面部比较方便。第二，中医认为，心，其华在面，上一讲说到，肾，其华在发，而面是心的外华。面部有非常丰富的血液供应，因此我们身体的气血情况可以通过面部反映出来，中医认为，心主血脉，面部的整个情况反映的是心的功能状态。老师，请您给大家具体讲讲面部望诊的细节吧。

李灿东：心为五脏六腑之大主，五脏六腑的问题可能通过心、通过面部表现出来，因此，望面对于中医来说有很重要的意义。我们先讲讲面肿。我们看见脸肿，首先要判断是两边都肿，对称的，还是半边肿，这有区别。患者自觉脸肿了，其实不一定是真的肿。那怎么看呢？第一，如果真的肿了，皮肤纹理会减少，光亮，这个看得出来。第二，看眼睑，如果眼睑肿，传统中医将之描述为新起如卧蚕状，新起就是早晨刚起床，卧蚕状就是像两只蚕趴在眼睛底下，脸肿一般眼睑就特别容易肿。有的人上下眼睑都会肿，有的人用手指压颧骨，会感觉到轻微的凹陷，这就是真正的面部水肿的表现。如果这个人整个面是肿的，皮肤光亮，还要注意一下，如果身体其他地方也肿，可能是水肿病。包括西医学的肾炎以及肾脏的其他疾病，从中医来讲是水液代谢有问题，跟脾、肾、肺有关系。一般来说，开始水肿的时候上半身、头面部比较明显，这与肺有关系，因为肺能通调水道、下输膀胱，所以肺的问题表现出来的水肿是上半身比较明显。一开始有感冒的症状，怕冷、发热、喉咙痛，过几天脸肿了，西医叫急性肾小球肾炎，中医认为这是和肺有关系，感受风邪后，风邪影响到肺的通调水道的功能，因此出现面肿，叫风水。中医治疗风水采用发汗的办法。还有一些人自己感到有些肿，早上起来觉得脸部皮肤比较紧，身上其他部位没肿，并不是真正意义上的水肿，是因为湿气比较重，脾虚，这种患者用健脾化湿，吃一些像薏苡仁、莲子这类食物，症状很快就会缓解。还有一些情况，患者脸肿是局部的，早上睡觉起床整个脸肿了一块一块的，眼睛睁不开，身上痒，起红块，这叫风疹，西医叫皮肤过敏。很多人一开始除了脸肿，还有上肢皮肤痒、红，具有突然间发作的特点，中医把变化快、部位不固定的东西归为风。花粉、海鲜或家里新刷油漆、新衣服过敏的时候有时也会出现，来去很快，此起彼伏，这个肿并不均匀，只是局部。还有一种，半边脸肿，最常见的是腮肿。牙齿的一些问题，发炎、蛀牙也会肿。

还有一些人腮部以耳垂为中心肿起来，发作时肿得很快、也很痛，西医叫腮腺炎，中医叫做痄腮，也叫做大头瘟，会传染，因此不能太靠近得病的孩子，因为它是一种瘟毒。一般，春夏、冬春之交易流行，若邻居小孩得病，要格外注意。小孩发病，最简单的治疗方法是服用板蓝根冲剂。中医治疗此病有个特别有效的方，就是用青黛调醋来外敷，一层一层地涂，效果非常好。有个中成药有很好的清热解毒的效果，叫做片仔癀，在中国台湾、东南亚很流行。把片仔癀用刀刮成粉末，用凉开水抹在腮腺炎局部的地方，也有很好的效果，但是这种药比较贵。没用完的片仔癀，包起来放在冰箱里，20来年都不会坏。

陈淑娇：头面部还有一个重要的症状——口眼斜，就是眼睛、脸、嘴巴歪向一侧。睁眼、闭眼、抬头时皱纹变浅，两边不对称；或者鼻唇沟有一边变浅，吹气时嘴巴歪向一侧。这个症状轻微时，往往被人忽视。

李灿东：是的，它与中风有关。西医又称为脑血管意外，包括脑溢血、脑血栓，这类患者都会出现口眼斜，还经常伴有半身不遂，即偏瘫。有些患者突然发作，倒在地上不省人事，有的人半边手脚活动障碍，有的人大小便失禁，这种情况属于中风。还有一种就是中风后遗症，经过抢救治疗后急性期过去了，在恢复的过程中留下的后遗症，包括口眼斜、半身不遂、舌强语謇，就是舌头活动不灵活，言语不清，对后遗症的患者要帮助他逐步康复，更重要的是防止复发。

除了这些以外，有些情况我们要特别注意。第一，中风的人有一些先兆，比如家里的老人家有高血压，突然说半边脸麻了，家属一看，脸有些歪了；有的人写字的时候笔突然掉落，肢体无力；吃饭时突然端不住碗，掉在地上；自觉头晕，这种情况可能是小中风或称为中风先兆，西医有种说法是腔隙性脑梗死，50多岁的人可能会出现，如果偶尔出现并不一定有大影响，频繁出现就要引起重视。人的血管就像自来水管，用了50年后会有一些污垢，偶尔掉下来一些污垢是一些正常现象，但如果经常有铁锈，就要引起高度重视了。有无中风是两个完全不同的概念，中风后即使再抢救、再康复也很难恢复到疾病发作前的状态。因此，最好的办法是在还没发生的时候就避免它，这就是“治未病”，大家要引起重视。如果老人家早晨起床出现半边脸部歪斜、麻木、有些动作不灵活等症状，躺着别动，让家里人量下血压，休息一下，观察一下情况，千万不要勉强坐起来，否则后果可能很严重，必要的时候立刻打电话叫救护车。

第二种叫做面瘫，西医叫做面神经炎或者面神经瘫痪，表现为有的人起床后发现脸歪了，说话不利索，流口水，中医认为这是风邪侵犯经络。面瘫患者神志清晰、四肢无碍，就是脸部一侧歪斜，这种情况在天气冷的时候容易出现，早起开门，迎面吹来风，有时脸部可能会出现僵硬。面瘫和中风不一样，面瘫不用太紧张，从临床看，中药尤其是针灸效果非常好。面瘫及时治疗恢复很快，拖着不治疗长久下去就不容易康复。针灸治疗面瘫时不仅是只针脸部的穴位，还有上病下取、左病右取等原则。总之，通过经络刺激调节，疏通人体经络，保持气血通畅。

王淼：五官是指目、耳、口、鼻、舌。中医认为，五脏有五窍，肝开窍于目，心开窍于舌，脾开窍于口，肺开窍于鼻，肾开窍于耳。除了这些，望诊时还要注意牙齿、齿龈，咽喉。五官第一个看眼睛，眼睛是非常重要的，五脏六腑的精气都聚集在眼睛。关于眼睛，有个特殊的理论，叫“五轮学说”，老师，您就从这入手给大家详细介绍一下吧。

李灿东：“五轮学说”认为眼睛除和肝有关系以外，和五脏之间也有比较密切的联系。中医把眼睛分成五个部分，第一个部分是白睛或者叫白珠，就是眼白，西医叫做球结膜，这个部分叫做气轮，气轮主要和肺有关。举个例子，有些小孩眼睑翻起来看，可以看到白睛上有些蓝点或者黑点，这表示肠道可能有寄生虫。中医认为，肺和大肠相表里，因此肠道有寄生虫时在白睛可以看到蓝色或者紫黑色斑点。第二个部分是黑珠，就是虹膜。中国人一般是黑色的，白种人是蓝色的。这部分叫风轮，它是属肝的，跟肝有关系。中间部分叫瞳仁或者瞳孔，又叫做瞳神、瞳子，这叫做水轮，它是属肾的，一般情况下瞳孔是等大等圆的。肾是人体阴阳的根本，如果肾气衰竭，出问题了，瞳孔就会散大。再比如老人家到一定年龄以后出现白内障，白内障就是晶状体浑浊，中医认为是有一个东西遮住瞳孔，这就是衰老，跟肾有关系。除了这三个以外，你再注意观察，眼睛的内眼角和外眼角都有一块红红的肉，就是目内眦和目外眦，靠鼻子这一侧的叫做内眦，靠耳朵的叫做外眦，统称为目眦，称为血轮，它跟心有关系。然后上眼睑和下眼睑，我们叫做肉轮，与脾有关，脾主四肢肌肉。前面我们讲过，湿气比较重的时候，眼胞或者眼睑肿的像卧蚕一样，其实就是脾水湿比较盛。有种病叫做重症肌无力，对中医和西医来说都是比较难治的病。这种患者，一开始的时候，可能出现上眼睑一直掉下来，不是闭眼睛也不是睡着，而是因为脾主肌肉，肌无力所以眼睑下垂。这样就有气轮、风轮、水轮、血轮、肉轮，合称五轮。以前传统中医眼科就是这么分，哪个部位的问题，可以参考这种分类方法进行辨证和治疗。比如说有人长针眼，就是麦粒肿，眼皮很常见的一种病，从中医来说就是胞生痰核，就是眼胞长这个痰核，它跟脾有关系，因此治疗上主要从脾论治。再比如，两个目内眦和目外眦很红，就是心火亢盛。如果作为一般的观察，没必要分得这么细，我们可以更笼统一点去观察眼睛。

除了我们讲的这些内容以外，临床还有几种情况，第一种情况就是眼睛红，我们叫目赤。是哪里红？是白睛红，按照我们刚才所说，它是气轮，属肺。但是我们立足整体来考虑，它可能是肝火上炎，或者肝经风热。比如有一种病叫红眼病，表现为眼睛红、痒、怕光、流眼泪，有的眼屎很多，就是肝经风热。我们最经常用菊花、桑叶，代茶饮。当然不能完全依赖这个菊花茶解决问题，但是它对治疗有帮助。再比如说有些人脾气非常大，头晕、头痛、眼睛通红，还有高血压等一些疾病，中医认为这是肝火上炎。

第二，我们有时候会看到医生去检查患者的眼睑，主要是看红不红，如果眼睑颜色很淡，没什么血色，一般是血虚的表现。贫血和血虚不完全一样，但是有些类似的地方，如果血不够，眼睑的颜色就比较淡，当然还要看口唇的颜色，舌头或者指甲颜色一起参考，如果都没什么血色，就是血虚。我们刚才讲血轮，就是目眦，如果颜色很淡，就是血虚的表现。另外，观察眼睛，就是白睛变黄了，是我们过去讲过的黄疸，黄疸除了皮肤黄，小便黄，还有一个目黄，这个一般是湿热或者寒湿引起的，西医认为可能与胆红素代谢障碍有关系，比如肝炎、胆囊炎、胆结石，会出现一些黄疸的表现，中医认为，有些与肝胆有关系，有些与脾胃有关系。

第三，眼睛凸出来，叫做瘿瘤或者瘿气，这种患者现在也比较常见。还有我们上一次谈到的眼睑肿，就是眼皮肿，这是水肿的表现，可能是脾虚，湿气比较盛导致的。这些情况都是望眼睛的一些问题。我们讨论这些，就是让大家了解眼睛的一些情况，但是遇到眼睛疾患的时候，还是要建议患者到眼科就诊，不能简单辨证，有的时候可能不能解决问题，反而延误了病情。