2　辅汗三法应用

现举李老病案三例,以飨读者。

2.1　阳虚寒凝案

患者,女,22岁,2013年4月12日首诊。诉腰部僵紧发沉1年余,睡凉席汗出吹电扇引起,后逐渐加重。现疼痛僵紧发沉不适,轻微活动后减轻,活动稍多加重,寐差,每夜睡眠约6小时,醒后不解乏,晨起目干涩,纳差,胃脘嘈杂,头晕,肌肉动,心悸,夜间加重,左腿麻木2日,怕冷,大便青黑。脉沉弦紧无力,舌质可,苔白。证属阳虚寒凝,法宜温阳散寒,方宗麻黄附子细辛汤加减。处方:麻黄9g,炮附子先煎12g,细辛6g,葛根18g,生姜6片,大枣6枚。加辅汗三法取汗,3剂,水煎服。

4月19日二诊:汗未透,服药后于夜间11点～凌晨1点呕吐三次,腰部疼紧感减轻不明显,肌肉动减轻,其他症同上。脉沉弦紧无力,舌质可,苔白。处方:上方加桂枝12g,炙甘草6g,干姜6g,黄芪12g,白芍12g,麻黄改为5g。加辅汗三法,3剂,水煎服。

4月26日三诊:发汗后腰已不疼,稍紧,头晕明显减轻,寐差,目涩,耳鸣。脉沉弦细减,舌质红。证属血虚受寒,方宗当归四逆加减。处方:当归15g,通草12g,细辛6g,炙甘草6g,白芍12g,桂枝12g,黄芪12g,柴胡9g,白术12g。7剂,水煎服。

5月3日四诊:患者诉服3剂药后诸症减轻。但后因食后汗出当风加重,症状加重如初诊状态。现腰背沉紧,寐差,目涩,耳鸣,肌肉动,大便色黑。脉沉弦紧减,舌红少苔。证属阳虚寒凝,法当温阳散寒,方宗麻黄附子细辛汤加减。处方:麻黄7g,炮附子先煎10g,细辛6g,生姜6片、大枣6枚、葛根15g,当归15g,桂枝12g,白芍12g,通草12g,炙甘草6g,黄芪12g。加辅汗三法,7剂,水煎服。

5月31日五诊:药后发汗两次。第一次服一剂药周身汗出,腰部症状减轻不明显。第二次服1.5剂,微发汗3小时,症状减轻,病去八九分。自觉汗出太过,手掌心干燥,发热并发痒。前几日运动太过汗出吹风加重。易汗出,左下肢稍冷,怕风,大便2～3次每日。脉沉弦拘紧减,舌质红。证属阳虚寒凝,法宜温阳散寒,方宗桂甘姜枣麻辛附汤加减。处方:桂枝12g,炙甘草6g,干姜7g,大枣6枚,炮附子先煎12g,麻黄5g,细辛6g,黄芪12g。加辅汗三法,7剂,水煎服。

6月7日六诊:药后稍有汗,晨起腰紧稍重,腰酸减轻一半,下肢怕风怕冷较上次减轻七分。大便正常,口干。脉沉弦拘紧减。处方:上方加葛根15g。加辅汗三法,7剂,水煎服。

6月14日七诊:晨起腰微紧,腰酸减八分,下肢已不怕冷,口干减一半。脉沉弦拘紧减,舌红少苔。处方:继服上方。加辅汗三法7剂,水煎服。

随访,患者诉放假后又回家继续服上方12剂,症状全消,至今未犯。

按　李老倡导溯本求源、平脉辨证,一生诊病重视脉诊,认为脉诊在四诊中的权重占到50%～90%。患者脉沉弦紧无力,脉沉主里,脉无力主虚,脉弦紧主寒,再结合其他三诊诊为阳虚寒凝,法当温阳散寒,方宗麻黄附子细辛汤加减。麻黄、附子、细辛入少阴经启发肾中阳气以散寒凝,葛根入太阳经解肌,生姜、大枣顾护胃气。然恐此方不足以发汗,故连服、啜粥、覆被即辅汗三法,助阳气升腾,祛寒邪外出。首诊汗出未透。汗出的标准正如桂枝汤将息法中所言“温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,故二诊加辅汗三法再汗。经首诊和二诊连续两次发汗,患者症状明显减轻,脉由沉弦紧无力转为沉弦细减,脉弦减主阳虚,脉细主血虚,汗出易损伤津液,津血同源,故三诊诊为血虚受寒,宗当归四逆汤。四诊患者诉复感风寒,脉沉弦紧减,故宗麻黄附子细辛汤加减,再加辅汗三法发汗。经五、六、七诊及患者自服温阳散寒剂加辅汗三法,患者病终去。患者为河北中医学院学生,曾因此病而多处寻医未果,经李老治愈后更加使其坚信中医,对中医更加热爱,随后跟随李老临证学习。

2.2　外寒内热案

患者,男,33岁,2013年8月24日首诊。患者诉睡醒后不解乏两月余,寐浅,每日睡6小时,精神差,易烦,大便溏,日两行,食可。体重从2008年始增,现重160千克。脉沉弦紧滞,舌略红苔薄黄。证属外寒内热,法宜散寒清热,方宗防风通圣散加减,处方:生大黄9g,荆芥9g,生麻黄9g,栀子15g,赤芍12g,连翘12g,生甘草6g,桔梗10g,川芎5g,当归10g,生石膏20g,滑石15g,薄荷10g,浮萍10g,黄芩9g,白术10g,桂枝12g,生姜10片。加辅汗三法取汗,汗透后,改为每天1剂,7剂,水煎服。

9月7日二诊:服第1剂一煎后透汗出,自觉周身轻松,有精神。左脉沉滑数,右脉沉弦紧数,舌可。处方:上方去浮萍,加竹沥水40mL分冲,胆南星10g。加辅汗三法再汗,3剂。

电话随访,汗后全身舒服,略乏力。

按　患者虽无表证,但李老根据患者脉象沉弦紧滞,诊断为外寒内热,宗防风通圣散加减以散外寒清内热,加辅汗三法以增祛除外寒之力,使外寒得清内热得除而阴阳调和。二诊时患者汗出透,李老认为此为正汗已出。若原为外邪所犯而见正汗出者,标志邪气已除,阴阳调和;若无外邪侵袭,仅由人体的阴阳失调而患病者,此正汗出亦标志阴阳已和。

2.3　风寒痹阻经络案

患者,女,50岁,2013年4月29日首诊。2011年4月出现右体麻木后住院,诊为中风前兆,颅脑CT未见明显异常,有高血压史。现症见右下肢、头面发麻,上肢沉紧,如捆绑状,肢体活动灵活,小腿时麻痛,言语流利,即刻血压140/90mmHg,纳可,寐安,二便调。脉沉弦拘,舌淡苔白,有齿痕。证属风寒痹阻经络,方宗小续命汤加味,处方:桂枝10g,炮附子先煎12g,川芎8g,麻黄7g,黄芪12g,党参12g,赤白芍各12g,杏仁10g,防风8g,羌独活各8g,防己10g,全蝎10g,地龙15g,桃红各12g,蜈蚣10条。加辅汗三法取汗,7剂,水煎服。

5月13日二诊:服药后遍身汗出,头面发麻几除,上肢沉紧如捆绑减轻,血压降至正常(配合降压药),即刻血压130/80mmHg,右下肢麻无明显变化,脉沉弦拘,舌可。继服上方,14剂,水煎服。

6月3日三诊。右下肢麻、上肢沉紧几除。自测血压120～130/80mmHg,脉弦滑,稍不舒缓,舌可。上方去附子,14剂,水煎服。

按　李老诊断此患者为风寒痹阻经络,方宗小续命汤扶正祛邪,再以辅汗三法增强祛邪之力,加全蝎、蜈蚣、地龙血肉有情之品,从而增强祛风通络之效。一般血压升高皆认为是经络不通,气血痹阻所致,故经络通,则气血畅,故患者除右下肢麻、上肢沉紧几除外,血压亦随之恢复正常。