第五节 络病是与血瘀证不同的新学术研究领域
提出络病是与血瘀证不同的新学术领域是基于中医发展史上将络病与血瘀证混淆的状况而言。由于中医理论形成过程中重经轻络的历史原因，经脉概念及其病证治疗已为业医者所知，而络脉理论及络病虽在《内经》这部中医学奠基之作中有了初步论述，并在东汉张仲景《伤寒杂病论》中初步形成络病证治方药，但此后一千多年的漫长历史过程中并未引起历代医家充分的重视与研究，致使络病学说这一具有独特理论及临床价值的学术体系始终未能系统建立。许多临床医家将络病混作血瘀证治疗，而对广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症中的络病未能清晰的认识，使多种难治性疾病的临床疗效得不到提高。叶天士对张仲景通络治疗疑难杂病给予了高度评价：“考张仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”明确指出张仲景对具有血瘀的“劳伤血痹”应用虫药通络法治疗，可达到“血无凝著，气可宣通”的良好疗效。这种通络治疗与把络病混淆为血瘀证，单知“攻积除坚，徒入脏腑者”是有显著不同的。值得注意的是，血瘀证及活血化瘀治疗在中医历代文献中比比皆是，血液作为有形物质在中医理论形成的早期便已被明确认识到，在《内经》中也明确论述了血瘀及其治疗，记载了“恶血”“痶血”“留血”“血凝涩”等血瘀病名，并提出“菀陈则除之”“血实宜决之”的活血化瘀治疗方法。东汉张仲景所著中医临床奠基之作《伤寒杂病论》设“瘀血”专篇论述血瘀证的临床表现及治疗方药，可见在汉代已经形成了比较完整的血瘀证辨证论治体系。此后历代医家都对血瘀证进行了明确的论述并不断丰富其治法方药。
要真正清楚络病与血瘀证病机概念的区别，首先应从中医学术理论体系中络脉与血液的构成及生理功能谈起。经络包括经脉和络脉，经脉是纵行人体、络属脏腑、首尾相贯、如环无端、“行血气而营阴阳”的通道，络脉则是从经脉支横别出、逐层细分、遍布全身、输布渗灌气血的网络系统。随着经络学说的建立，气的概念被引入到中医学中来，经络系统也形成了以运行经气为主的“经气环流系统”和以运行血液为主的“心脉血液循环系统”两大组织功能结构，前者涵盖西医学的神经内分泌免疫调节功能，后者则与西医学的血液循环系统基本吻合。显然，隶属于“经气环流系统”的经络之络与血液是互不隶属的两个概念范畴，“心脉血液循环系统”是由血液运行的动力器官心、容纳血液运行的组织器官脉及脉络，以及在脉络中运行的血液共同组成。心与脉属于组织器官，血液属于流动的液体，从组织生理角度也属于不同的范畴。故《素问·脉要精微论》说“夫脉者，血之府也”，明确指出脉是容纳血液的器官；《灵枢·决气》说“壅遏营气，令无所避，是为脉”，指出控制营血在脉络中正常运行是其主要功能。血液是由水谷精微化生的营养物质，通过脉络运行输布渗灌于周身发挥濡养作用，故《难经·二十二难》说“血主濡之”，血液在脉络的末端进行着津血互换和营养代谢活动。脉络的完整无损及舒缩功能正常是保证血液正常运行的前提和条件，血液的量和质，即稳定的血容量及黏稠、稀薄、滑利等质的变化是其在脉络中能否正常运行的基础，两者关系密切，但就其组织结构和生理功能而言仍属两个范畴。
组织结构与生理功能的不同决定了络病与血瘀证病机变化的不同。广义的络病包括经络之络和脉络之络的病变，前者主要指由于经络之络病变导致经气运行及功能障碍，包括气的温煦充养、防御卫护、信息传导、调节控制功能失调，与血瘀证虽相互影响但并非同一病机范畴。后者主要指脉络结构的损伤及功能障碍及其对血液运行的影响，包括了对血液正常输布渗灌、津血互换、营养代谢障碍的影响。结合西医学脉络主要是指中小血管、微血管及微循环，络气郁滞（或虚滞）导致的脉络自稳状态失常与神经内分泌免疫调节功能失调及血管内皮功能障碍相类似。脉络病变包括络脉瘀阻、络脉绌急等，前者类似动脉粥样硬化之血管内膜增厚、斑块形成、管腔狭窄及微循环障碍，后者则与血管痉挛相吻合。血液的病变包括两方面：一为血的生成不足或耗伤太过，血的濡养功能减退，从而形成血虚，不属血瘀证范围。二是血的循环运行失常，主要是指妄行和血瘀，妄行系指感受热邪或气机逆乱导致的出血，血瘀系指血液运行迟缓，涩滞不畅，甚则血液瘀滞不行的病理变化。结合西医学则主要是指血液质的改变，如血脂增高、血液黏稠度增加、血小板聚集性增强或释放功能亢进、红细胞堆积及变形能力下降、血液凝固性增高、纤溶能力降低、血栓易于形成等。由于血液在脉络中流动，各种原因所致血运不畅即可导致血瘀，血瘀日久入络，即为脉络瘀阻证，两者在临床常同时存在。但从严格意义上讲，血瘀证和络病是两个不同的病机概念，《说文解字》说“淤，淀滓浊泥也”，“瘀，积血也”。血瘀证重点是反映血液瘀滞，运行不畅的状态，但并未能反映脉络自身的病变，临床没有明确瘀血指征的络脉绌急，多表现为卒然不通而痛，而缓解期则可一如常人，显然非血瘀证所能概括。此外，络虚不荣探讨络脉失养问题，络脉损伤会导致出血，离经之血亦属于瘀血，血瘀也可导致血不循经而出血，此属血瘀和络脉损伤的相关性而不是概念的等同。
综上所述，血瘀证和络病既有密切联系又分属不同的病机范畴，其内涵和外延虽有重叠部分即久病血瘀和络脉瘀阻，但两者更多的病机变化属于独立的病机范畴。临床治疗以血液瘀滞为主的病变可从瘀血论治，如治疗虽有血液瘀滞又有络脉自身病变者显然从络病论治更能切中病机。实际上，络病治疗包括了化瘀通络，即通过改变血液的质来达到通畅脉络的目的，但更多的治络方法如祛痰通络、辛香通络、搜风通络、荣养络脉等都非活血化瘀的治疗范畴，可见络病从病机到治疗都具有比血瘀证更广泛的科学内涵。
现代科学的发展趋势是整体综合与微观细分的高度统一，整体综合是中医学术的突出优势，微观细分则是中医学的薄弱环节，这就要求应充分重视中医学术的细化和微观领域的研究，才能使中医学术日趋严谨和完整。叶天士再三呼吁“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”，“通络……与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，实际上提出了应当深化络病研究并与其他病机与治疗明确区分，以提高难治性疾病辨证治疗水平的严肃性历史课题。要明确区分络病和血瘀证的病机概念，加强络病学说的细分研究，借助现代科学实验方法阐明络病的病机实质，提高对广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症中的络病这一病机状态的认识及辨证治疗水平，探讨络病的治疗方法和药物，建立络病证治体系，从而开辟不同于血瘀证的新学术研究领域。