第四节　络病病机研究的整体观念及气血相关的理论特色

在络病病机研究中注重络病病机类型发生发展的连续性及不同类型的交叉性，保持中医整体观念及气血相关的理论特色是非常重要的。络病作为内伤疑难杂病和外感重症中存在的病机状态，外感六淫、温疫之邪、内伤七情、痰瘀阻络、久病久痛及金刃跌仆均可影响络中气血的正常运行而引起络病，产生各种络病病机变化，构成了络病由气到血、由轻到重连续发展的不同病程阶段。络病反映了络脉气血运行以不通为特点的规律性，而络病的不同病机类型则反映了不同病程阶段的特殊性，络病作为不同致病因素引起的病机状态又是引起病变发展加重的继发性致病因素。因此某一阶段的络病病机类型往往又成为下一病机类型的致病因素，形成了不同病机类型的连续性。各种病机类型并非截然分开，某一阶段病程中往往有不同病机类型的交叉，形成两种或两种以上病机类型同时出现于某一病程阶段的现象。同时又由于气血密不可分，病理状态下气病及血，血病亦可及气，气络病变与脉络病变也相互影响，使病机更为复杂。因此，明确络病病程阶段的连续性、病机类型的交叉性及气病血病的关联性，对于临床准确把握不同病程阶段络病的病机变化，采取更有针对性的治疗措施具有重要意义。

一、病程阶段的连续性

络病早期往往为功能性病变向器质性病变发展的阶段，表现为络气郁滞（或虚滞）的病机类型，气病及血，进而出现络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞甚则络息成积等各种病机变化，也可出现瘀热生毒，热毒滞于络脉或损伤络脉的病机，瘀阻气血生化之源导致络脉失养。如“脉络-血管系统病”反映了典型的络病发生发展演变规律，以冠心病而言，早期络气郁滞（或虚滞）引起的脉络自适应、自调节、自稳态功能失常与神经内分泌免疫调节功能失调及血管内皮功能障碍具有高度相关性，在此基础上形成络脉瘀阻（动脉粥样硬化）、络脉绌急（冠脉痉挛）为冠心病心绞痛常见病机，进一步发展导致急性心肌梗死，往往见于在胸痹心痛反复发作的基础上突发真心痛，近年虽有溶栓或介入治疗使梗死区早期血运重建，病死率大大下降，但梗死区微血管仍存在栓塞、痉挛及完整性破坏等瘀塞不通的病理变化，属络脉瘀塞的病机，在此基础上引起细胞外基质增生而使心室重构、心脏扩大，从而增加心力衰竭、心律失常及猝死发生率，这类似于络息成积之心积伏梁的病机，也是许多脏器病变由气到血直至晚期纤维化导致功能衰竭的常见络病病机演变过程。可见，前述络病基本病机类型常存在这种发生发展的连续性，增加了络病辨证及治疗的复杂性，了解络病病机连续发展的规律对更深刻地认识络病病机变化，使治疗更能切中病机，从而提高临床疗效具有重要意义。

二、病机类型的交叉性

在络病病机类型连续发展的过程中，常有在某一病程阶段两种甚至多种病机类型同时交叉存在的现象，如络气郁滞或络气虚滞常为络病的始动因素，气滞血瘀可致络脉瘀阻，气虚运血无力也可引起络脉瘀阻，寒凝气滞可引起络脉绌急，气虚温煦无力亦可致络脉绌急。络脉绌急可在络脉瘀阻的基础上发生，两者有时可互为因果，络脉绌急进一步加重络脉瘀阻，络脉瘀阻则更易引起络脉绌急，导致病情突然发作或加重。此外，五脏之积往往属于脏器病变的晚期阶段，不仅存在络息成积的病机变化，往往同时存在痰瘀阻络、热毒滞络、络气虚滞等病机变化，形成正虚邪实、寒热错杂的复杂病机。如张仲景《金匮要略》治疟疾久而不愈所致疟母（脾肿大）之鳖甲煎丸，方中重用虫、鼠妇、蜣螂、蜂窝等虫类通络药，而详析本方则八法俱备，理气之柴胡、厚朴，补虚之人参、阿胶，清热之黄芩，通腑之大黄，温阳之桂枝、干姜，利水之石韦、葶苈，祛痰之半夏、乌扇等，以药析方，以方测证，可见张仲景在重用虫药通络的同时已经注意到络息成积的病机过程中同时存在着络气郁滞、络气虚滞、痰瘀阻络、热毒滞络等多种病机变化，故其所制该方成为疗效显著的千古名方，也是至今仍然常用的通络代表方。

三、气病血病的相关性

气为血之帅，气病及血，或气络病变引起脉络病变，体现了多种功能性病理改变导致器质性病理损伤的络病病机变化，也涵盖了神经、内分泌、免疫调节功能失调引起血管病变的病理过程；血为气之母，血瘀滞气引起气化功能障碍，瘀阻化机，气血生化乏源亦可致气络失荣，同时脉络瘀阻或瘀塞，血失渗灌濡养代谢之功能，可引起气络广泛性病理改变甚则络体损害。布散于脏腑的络脉已经成为该脏腑结构和功能的有机组成部分之一，在络脉末端进行着经气弥散、津血互换和营养代谢，形成络脉系统和脏腑组织平衡协调的内稳状态。当络脉发生病变时，气血供应障碍，使脏腑组织正常生理功能受到影响，津血互换和营养代谢障碍而使病情发展加重。叶天士络病治法常用于中风，中风包括西医学脑血管意外。以动脉硬化性脑梗死而言，病变部位在脑之脉络，早期主要为各种致病因素影响脑之脉络使络气郁滞或因虚而滞，为病变的始动因素，类似神经内分泌免疫调节功能包括血管内皮功能障碍阶段。随着病程的发展，气滞不能行血或气虚运血无力，痰瘀阻络，气血运行障碍，相当于脑动脉硬化所致脑供血供氧不足。这种从络气郁滞到络脉瘀阻的络病病机演变颇类西医学从血管内皮功能障碍到脑动脉硬化的病理过程，进一步发展为脉络瘀塞即意味着脉络供血供气（天之清气即氧气）的阻断，从而发生各种继发性病理变化：局部脑组织失去血的濡养，脑组织中气络（高级神经中枢组织及其功能）失去血的物质基础而丧失功能，表现出语言、思维及运动障碍；同时，由于脉络瘀塞不通，津血互换障碍，导致过多的组织液（津液）不能回流于脉络形成水湿之邪，停滞于局部造成水肿及颅内压升高；营养代谢活动障碍，局部组织代谢的废物如兴奋性神经毒、毒性氧自由基等瘀积成毒对脑组织造成损伤，并进一步损害局部的脉络及气络之形体，导致其损伤甚至坏死，形成不可逆的病理损害；脉络瘀塞后梗死区再灌注损伤可致微血管完整性破坏即络脉损伤引起继发性脑出血。可见，脉络瘀塞后供血供气、津血互换、营养代谢障碍等继发性致病作用形成脑神经元损伤链的恶性病理过程，颇似脉络病变导致气络病变的病机过程。因此脑动脉硬化导致供血供气不足时的治疗以疏通脉络为主，急性脑梗死应给予综合治疗，运用益气活血、化瘀通络、搜风通络、泄浊利水、解毒通络，上述治法综合运用或在某一病程阶段有所侧重。近期实验证实，早期积极地通络治疗不仅有助于梗死区血供的恢复，缩小梗死区面积，减少神经功能的损害，而且持续通络治疗后可以使梗死区微血管（脉络）再生，对梗死区功能的恢复具有积极的作用。

提出络脉不同病机类型的连续性、交叉性及气血病变的相关性，体现了络病学说整体观念与气血相关的理论特色，这启迪我们在运用现代科学技术寻求络病病机的契合点及辨证治疗规律时应从更广泛的角度去考虑。例如，脉络与中小血管、微血管特别是微循环的高度相关性，脉络病变与中小血管、微血管及微循环病变具有内在一致性，这是寻找“脉络-血管系统病”共性病理环节的内在依据，但从络病整体理论特色探讨，“脉络-血管系统病”比西医学中小血管、微血管及微循环病具有更丰富的科学内涵。

1.“脉络-血管系统病”因所处脏腑部位不同及临床表现各有差异而往往被诊断为独立病种，西医学更重视各个独立病种的研究，但中医学把遍布全身的“脉络-血管系统”看作一个统一的组织器官——奇恒之腑的“脉”。这种整体观念对探讨血管病变发生发展共性规律具有重要意义，也与西医学近年提出的“大循环病”或“泛动脉”概念相吻合。

2.“气”作为中医络病学说的重要组成部分，可能涵盖了西医学之神经内分泌免疫调节功能，气血相关的络病理论特色有利于从更广阔视角考虑“脉络-血管系统”的生理功能及病机演变规律。

3.络气郁滞（或虚气留滞）引起的络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞等络病病机变化的连续性及其证候特点是长期临床实践经验的总结，从整体、器官、组织、细胞、分子不同层次阐明络病证候的病理生理学基础，特别是血管活性物质调控异常、血管内皮与血管平滑肌细胞的炎症、免疫、氧化应激损伤机制等，可为从中西两种医学角度更深入地认识“脉络-血管系统病”证候学特点及其病机提供科学依据。

4.阐明“脉络-血管系统病”共性病理环节，有利于把古今络病学说及治法方药应用于血管病变，特别是不同类别通络药物药效物质及其作用机制的发现，极大地开拓了血管病变治疗思路与组方配伍遣药的选择范围。

5.多成分、多靶点、整合调节，运用方剂治病是中医独具的优势，通络方药针对多个病理环节同时进行干预，能有效切断“脉络-血管系统病”级联反应的病理链，与西医学Polypill（联合疗法）或Cocktail（鸡尾酒疗法）等最新治疗概念相吻合。