昔贤篇

一、风温犯肺（腺病毒肺炎）

张某，男，2岁，1959年3月10日因发热三天住某医院。住院检查摘要：血常规：白细胞总数27400/mm3，中性76%，淋巴24%，体温39.9℃，听诊两肺水泡音。诊断：腺病毒肺炎。病程与治疗：住院后，曾用青霉素、链霉素、合霉素治疗。会诊时仍高热无汗，神昏嗜睡，咳嗽，微喘，口渴，舌质红，苔微黄，脉浮数，乃风温上受，肺气郁闭，宜辛凉轻剂，宣肺透卫，方用桑菊饮加味。处方：

桑叶一钱，菊花二钱，连翘一钱五分，杏仁一钱五分，桔梗五分，甘草五分，牛蒡子一钱五分，薄荷八分，苇根五钱，竹叶二钱，葱白三寸。共进两剂。

药后得微汗，身热略降，咳嗽有痰，舌质正红，苔薄黄，脉滑数，表闭已开，余热未彻，宜予清疏利痰之剂。处方：

苏子一钱，前胡一钱，桔梗八分，桑皮一钱，黄芩八分，天花粉二钱，竹叶一钱五分，橘红一钱，枇杷叶二钱。再服一剂。

微汗续出而身热已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不显，唯大便两日未解，舌红减退，苔微黄腻，脉沉数，乃表解里未和之候，宜原方去苏叶，加枳实一钱，莱菔子一钱，麦芽二钱。

服后体温正常，咳嗽已止，仍未大便，舌中心有腻苔未退，脉滑数，乃肺胃未和，拟调和肺胃，利湿消滞。处方：

冬瓜仁四钱，杏仁二钱，苡仁四钱，苇根四钱，炒枳实一钱五分，莱菔子一钱五分，麦芽一钱，焦山楂二钱，建曲二钱。

服两剂诸症悉平，食、眠、二便俱正常，停药食养痊愈出院。（选自《蒲辅周医案》）

【教材按】本例系小儿风温，初诊时辨证为肺气郁闭而以辛凉轻剂宣肺透卫为治。患者临床表现既有高热、咳喘、口渴、舌红、苔微黄等肺热内郁表现，又因小儿体弱神怯，在痰热内郁侵扰心神情况下，同时出现神昏、嗜睡。蒲氏根据小儿稚阴稚阳特点，药用轻清宣肺透卫，以桑菊饮加牛蒡子、竹叶、葱白为治，意在辛透凉泄，冀表邪解而里热清。服药后微汗出，郁表之邪随汗出而解，同时肺气被宣，里热渐清，热势渐退，唯余热痰邪未彻，故再予以清疏利痰之剂则热退、咳止、神苏。但热退之后，患儿大便多日未行，且苔腻、脉滑数，说明胃肠有湿热及饮食积滞，故转以消食、化积、和胃、渗湿而痊愈。该案说明，小儿邪热壅肺，不以大剂清热平喘，而重在辛凉轻透，仍可达到热退、咳止、神苏之治疗效果。此例还说明，气分邪热壅肺，灼津为痰，痰热侵扰心神，也可出现神志异常，不用开窍苏神，施以辛凉轻透仍可使邪热透达，痰热清化，而神志自然得苏。对于后期食积湿滞胃肠，出现大便多日不行，食少，苔腻等症，不以消导攻下为治，而是用杏仁肃降肺气于上，用枳实、莱菔子、麦芽、山楂、建曲健胃、消积于中，以苡仁、冬瓜仁渗湿于下，使湿化积消，气机通调，则大便通行正常。

【作者按】温病的治疗原则，强调“透”和“泄”二字。温病性质属热，泄热之法当然重要；而“透”法更是体现了外感病的治疗特点，由里达表为顺，由表入里为逆。对此外感病与内伤杂病治疗原则上的区别，应该注意领会。“在卫汗之可也”，讲的是“透”；“到气才可清气”，说明不要太早使用过于寒凉的药物，故用“才”字，其中的白虎汤等方剂能辛寒透泄，也体现“透”法；“入营犹可透热转气”，还是要“透”；后期的青蒿鳖甲汤等方剂也同样强调透法。简单而重要的道理，却会在临床工作中屡屡被忽视。特别是许多清热解毒的中成药品种上市后，有些医生把它们当作抗生素或抗病毒药来使用。苦寒清热解毒的中药，被现代药理证明能抗菌、抗病毒，当然能治疗细菌、病毒感染性疾病。所以，不需要考虑中医辨证，就可以使用清热解毒中药治疗这些疾病，这显然是一种误解。

中国古代哲学和中医学都重视“因势利导”。大禹的父亲叫鲧，鲧治水用的是“息壤”。息壤应该也是一种土，一种神奇的土，放在哪里，立刻就会膨胀生长，把水堵住，但是他最终治水失败了。于是，大禹子承父业，去治理水患，但他改变了策略，用疏导的方法，把洪水都引到大海里去，终于获得了成功，成了英雄。古代神话蕴含着深刻的哲学思想，中医学的许多道理与之相通。病在上者，可用吐法；病在下者，可用下法；病在表者，当用汗法，伤寒用辛温发汗，风温用辛凉透解。总之，应该因势利导。蒲辅周先生此案，患儿高热神昏，病情严重，蒲老使用辛凉轻剂桑菊饮治疗，可谓举重若轻，有“四两拨千斤”之妙。

对于这个病案，可能存在一个疑问：患儿高热神昏，为何不从营分证“逆传心包”来论治呢？心包未必属营分。教材“湿热类温病”一章中的“湿热酿痰蒙蔽心包”一证，就是属于气分的，用菖蒲郁金汤来治疗。本案属于卫分，无汗而且脉浮数便是明证，故用桑菊饮辛凉宣肺，获得良效。

这就带来下一个问题：蒲老先生的高招是否很难效仿呢？在本案中，他从卫分辨治此高热神昏病例，那么，教材中讲过卫分证出现神昏吗？答案是肯定的。心主血属营，神昏谵语当然最常见于营血分证候，在教材“温病的诊法”一章中，讲“神昏谵语”常出现于五种情况：第一是邪热夹痰内闭心包；第二是营热扰心；第三是血热扰心；第四是热结肠腑，胃中浊热，上熏神明；第五便是小儿脑髓未充，感受风热病邪，肺经郁热，热迫心包，此种情形，一般仅见于小儿，是由其“脏腑娇嫩，稚阴稚阳”的生理特点所决定的。