（二十一）小柴胡汤治疗热入血室

《伤寒论》中提到“热入血室”这一特定概念，故后世医家把小柴胡汤作为治疗热入血室的专用方。

《伤寒论》第144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”

提到热入血室的还有第143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”第145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气，及上二焦，必自愈。”

所谓“热入血室”，是指妇女经期外感，表现为寒热往来，甚则神志变化等一系列症状的一种特定病证。后世医家多用小柴胡汤加减方治疗，通常加用活血调经之品。

许叔微在《普济本事方》中治疗热入血室用小柴胡加地黄汤。附案如：“辛亥间寓居毗陵，学官王仲礼其妹病伤寒，发寒热，遇夜则如有鬼物所凭，六七日，忽昏塞，涎响如引锯，牙关紧急，瞑目不知人，疾势极危，召予视之。予曰：得病之初，曾值月经来否？其家云：月经方来，病作而经遂止。得一二日，即发寒热，昼虽静，夜则有鬼祟。从昨日来涎生不省人事。予曰：此热入血室之症也……医者不晓，以刚剂与之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人。当先化其涎，后除其热。予急以一呷散投之。两时顷，涎下得睡，即省人事。次以小柴胡加地黄汤，三服而热除，不汗而自解矣。”

王好古在《汤液本草》中指出：“妇人经水适来适断，伤寒杂病，易老俱用小柴胡汤主之，加以四物之类，并秦艽、牡丹皮辈，同为调经之剂。”

当然，病证表现为寒热往来，治疗也应以小柴胡汤为主，所加活血调经药仅为佐使之品，而处方绝不可以血药为主。

刘完素在《素问病机气宜保命集》中从另一角度强调：“如经水适来适断，往来寒热者，先服小柴胡，以去其寒热，后以四物汤调治之。如寒热不退，勿服四物……”瘀血所致寒热往来、神志异常不在此例。

治疗赵某，女，43岁，2008年4月12日初诊。

昨日午后出现发热，自服“康泰克”等药物，晚上高热，服两次退热药，今日晨起出现神志异常，一会儿神清语利，一会儿喃喃乱语，下午诸症加重，家属疑为鬼神附体。晚上邀笔者至家中诊治。诊见急性病容，目光呆滞。问其身上冷吗？答：“冷。”身上热吗？答：“热。”胸脯憋吗？答：“憋。”肚子难受吗？答：“难受。”问诊不完全配合。问及月经，其女儿推测，这几天应该是经期。舌质红，舌苔白，脉细弦数。辨证考虑热入血室，治以小柴胡汤加减。

处方：柴胡12g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g，益母草15g，生甘草3g。3剂，水煎服。

当晚间隔3小时分2次服完1剂，发热较轻，患者安睡。次日上午分2次服完第2剂，下午经至，诸症悉解。

患者补诉，病发前月经已行1天，病发月后经即止。

女子经期外感，即使不表现为典型的“热入血室”，不表现为典型的小柴胡汤证，即使并没有影响到月经，在选方用药时，也应该注意到这一特殊生理期与平时有别。唐容川在《血证论》中有一段论述可供我们参考：“发热恶寒，多是外感伤其荣卫，伤荣则寒，伤卫则热，平人治法，须用麻桂发散。失血皆阴血大亏，不可再汗，以耗其气分之水液，只可用小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏、杏仁、薄荷、前胡、葛根等，以和散之，免犯仲景血家忌汗之戒也。”所论并非经期外感，但有助于我们对经期外感的认识和治疗。

清代医家钱潢在《伤寒溯源集》中论及《伤寒论》第143条、第144条时指出：“前后妇人中风两条，仲景虽分言之，以互相发明其义，而学人当合论之以悉其旨可也。但前以七八日而脉迟身凉，此以七八日而续得寒热，皆热邪已入之变症，又示人以热入血室之见症，颇有不同，无一定之式，未可执泥以生疑二也。但不揣愚昧，意谓仲景氏虽但曰小柴胡汤主之，而汤中应量加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类。其脉迟身凉者，或少加姜、桂，及酒制大黄少许，取效尤速，所谓随其实而泻之也。若不应用补者，人参亦当去取，尤未可执方以为治也。”此论对后世医家影响较大，临证可从。

日人汤本求真在《皇汉医学》中加按语谓：“小柴胡汤加牛膝、桃仁、牡丹皮之类，不如小柴胡汤合用桂枝茯苓丸之正当。”

实际上，“小柴胡汤加牛膝、桃仁、牡丹皮之类”与“小柴胡汤合用桂枝茯苓丸”二者之间是有区别的，主要区别在于是否加用桂枝，汤本氏之说明显不及钱氏之论。