（十七）小柴胡汤加减治疗淋证

读《张子琳医疗经验选辑》，见张老治疗淋证善用五淋散。

五淋散出自《太平惠民和剂局方》，治疗“肾气不足，膀胱有热，水道不通，淋沥不宣，出少起多，脐腹急痛，蓄作有时，劳倦即发，或尿如豆汁，或如砂石，或冷淋如膏，或热淋便血，并皆治之”。原方组成：“赤茯苓六两，当归（去芦）、甘草（生用）各五两，赤芍药（去芦，剉）、山栀子仁各二十两。上为细末。每服二钱，水一盏，煎至八分，空心，食前服。”

尽管陈修园说：“（淋病）而治者却不重在膀胱，而重在三焦……治三焦与膀胱之正法，则用五淋散。”（见《时方妙用》）《时方歌括》中引用柯韵伯之语：“……栀、苓治心肺，以通上焦之气，而五志火清；归、芍滋肝肾，以安下焦之气，而五脏阴复；甘草调中焦之气，而阴阳厘清。则太阳之气自化，而膀胱之水洁矣。此治本之计，法之尽善者也。”说理可谓明白，但反复品读，终也不能彻悟。

没有学会使用五淋散治淋，但“从三焦论治淋证”一法对笔者倒有所启发。陈修园在《时方妙用》中进一步指出：“三焦包罗脏腑，主气而即主水，故曰‘决渎之官，水道出焉’。‘上焦如雾’，气中有水也；‘下焦如渎’，水中有气也；‘中焦如沤’，气水相函于其中也。凡水道不通，溢于外而为肿，积于中而为胀，凌于肺为咳呕，流于肠为泄泻，宜专责之三焦，与他脏无涉。”读及此段，笔者想到了小柴胡汤，想到了小柴胡汤治疗三焦之气，治疗三焦之水。

在此后的临证中，笔者每用小柴胡汤加减，从三焦入手治疗淋证，取效颇捷。

如治疗邓某，女，31岁，2012年2月3日初诊。

尿频、尿急、尿痛2周，口服抗生素及静脉滴注抗生素症状有所减轻，但不能痊愈。伴见口干喜饮，周身不适，乏力，烦躁。舌质红，舌苔黄白，脉细弦。

证属湿热内蕴，三焦不畅。治以和畅三焦、清热利湿为法，方用小柴胡汤加减。

处方：柴胡12g，黄芩12g，姜半夏9g，栀子12g，车前子（包煎）15g，生甘草3g。4剂，水煎服。

2012年2月7日二诊：诸症明显缓解，周身舒适许多。上方继服4剂而愈。

本案治用八正散类方加减也可痊愈，但取效不及小柴胡汤加减快捷。

基于治疗淋证与治疗三焦的经验，笔者反复思考五淋散与小柴胡汤的区别：五淋散用栀子、芍药清上安下，小柴胡汤用柴胡、黄芩出表清里；五淋散用当归、茯苓行血利水，小柴胡汤用半夏、生姜通阳化饮。似乎五淋散更宜于内伤之淋证，小柴胡汤更宜于外感之淋证。