（十六）小柴胡汤治疗饮证

小柴胡汤具有调整气机升降出入之效，后世医家常用小柴胡汤加减治疗气郁证。小柴胡汤可以治疗“热入血室”，后世医家常用小柴胡汤加减治疗月经病。由此可见，小柴胡汤在临床上常用于治气、治血，而其治水之功常被忽略。

《伤寒论》第96条，小柴胡汤方后有加减法：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”

笔者读这段文字时，反复在思考：小柴胡汤证为什么会有这么多或然症？难道仅仅因为小柴胡汤证是半表半里证或表里不和证？单用少阳郁热或在正虚基础上的郁热是无法解释如此多的或然症的。

有一点可以明确，这些或然症的出现是由于外感而非内伤，由于邪阻而非正虚。如从气血津液辨证的角度去考虑，那么邪阻在何处？在气？在血？在津液？

心下悸、小便不利，加茯苓，显然为饮证。咳加干姜、五味子，也为饮证。那么，其他或然症呢？是不是都可以用饮郁内停来解释？

饮停胸中可致胸中烦，饮停腹中可致腹中痛，饮停胁下可致胁下痞硬，饮停心下可致心下悸，饮停于下焦可致小便不利，饮郁阳气可致身有微热……如此解释，于理可通，尽管所加药物并非完全治饮。

这样分析下来，联想到“上焦得通，津液得下，胃气因和”一语，小柴胡汤可谓治饮之专剂。

如用脏腑经络学说解读六经，少阳经包括手少阳三焦经和足少阳胆经，小柴胡汤可以治疗三焦病变。而三焦是水液运行之通道，三焦病变，最多见的应该是水液运行不畅而成痰、成饮。尽管小柴胡汤并不直接治痰、治饮，但临床上我们在治痰、治饮时，应该想到小柴胡汤可以畅通水液运行之通道，使痰饮无由而成、无由而聚。

临床上，小柴胡汤合五苓散治饮、小柴胡汤合温胆汤治痰为常用合方，其理可由此悟得。

治疗田某，女，75岁，2012年5月2日初诊。

患者既往高血压病病史30余年，长期服用降压药治疗。近1个月来血压不稳，头昏时轻时重，少气乏力，西医治疗效不显。诊见：头昏，走路需人搀扶；乏力，周身困乏，少动。伴见背冷、腹热、下肢热、双足冷，不耐冷热，心烦，睡眠欠佳，双下肢浮肿，白天小便短少，晚上夜尿频多。纳食偏少，大便尚调，不喜饮水。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。诸症杂乱，虚实并见，寒热共存，先予调畅三焦为治。

处方：柴胡9g，黄芩12g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，生白术15g，桂枝6g，赤芍12g，桃仁12g，牡丹皮15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，鸡内金15g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

2012年5月9日二诊：周身舒适许多，精神好转，头昏减轻，下肢肿不明显，睡眠好转，夜尿减少，白天小便增多，后半夜下肢发热明显。舌苔白润，脉大有减。上方泽泻改为18g，加知母12g。7剂，水煎服。

2012年5月16日三诊：尚有少许头昏、目涩、背冷，醒后口干明显，其余诸症基本缓解。上方柴胡改为6g，泽泻改为24g，加党参9g。7剂，水煎服。

2012年5月23日四诊：血压平稳，已无头昏，精神较好，可以去公园锻炼。仍有背冷、足冷，晚上醒来口干明显。转以四逆汤加减调治而愈。

按：本案似乎并非小柴胡汤案例，但笔者首诊时针对头昏、小便异常、下肢浮肿及周身不适，立足于治饮、治三焦，首先想到的方剂便是小柴胡汤合五苓散。